醫院醫保管理制度標準?一、總則1.目的為加強醫院醫療保險管理，規范醫療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫保基金合理使用，依據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合醫院實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院全體工作人員及在醫院接受醫療服務的醫保參保人員。3.基本原則遵循"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，嚴格執行醫保政策，為參保人員提供優質、高效、規范的醫療服務。

二、醫保管理組織與職責1.醫保管理委員會成立醫院醫保管理委員會，由醫院主要領導擔任主任，相關職能部門負責人、臨床科室主任等為成員。負責審議醫院醫保管理的重大決策、政策制定、監督檢查等工作。2.醫保管理辦公室醫保管理辦公室設在醫院[具體科室]，負責醫保管理日常工作。其職責包括：貫徹執行醫保政策法規，制定和完善醫院醫保管理制度并組織實施；負責與醫保經辦機構的溝通協調；對醫保工作進行指導、監督和考核；處理醫保投訴和糾紛等。3.臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立醫保管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室醫保政策的宣傳、執行，監督本科室醫療服務行為，及時發現和糾正醫保違規行為。

三、醫保政策宣傳與培訓1.宣傳通過醫院官網、宣傳欄、電子顯示屏等多種渠道，及時向參保人員宣傳醫保政策、就醫流程、報銷標準等內容。2.培訓定期組織全院工作人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保法律法規、醫保服務協議、醫保報銷政策等。新入職人員必須參加醫保崗前培訓，經考試合格后方可上崗。

四、醫保就醫管理1.參保人員就醫登記參保人員就醫時，應主動出示有效身份證件和醫保卡，醫院收費處或掛號處負責認真核對，確保人卡一致。對無卡或卡損壞的參保人員，應協助其辦理相關手續。2.門診就醫管理醫生應認真詢問參保人員病情，嚴格按照診療規范進行檢查、診斷和治療。合理開具檢查、檢驗申請單，避免不必要的檢查。嚴格掌握用藥指征，按照醫保藥品目錄合理用藥，優先使用醫保目錄內甲類藥品，控制乙類藥品使用比例。3.住院就醫管理（1）嚴格執行住院標準，按照病情需要收治住院患者，嚴禁掛床住院等違規行為。（2）患者住院期間，醫生應及時書寫病歷，準確記錄病情變化和診療過程。護士應嚴格執行醫囑，確保醫療服務質量。（3）醫院應建立住院患者費用每日清單制度，及時向患者或家屬提供費用明細，便于患者了解費用情況。

五、醫保費用結算管理1.費用申報醫院醫保管理辦公室應按照醫保經辦機構規定的時間和要求，及時準確地向醫保經辦機構申報參保人員的醫療費用。申報資料應包括住院病歷、費用明細清單、結算匯總表等。2.費用審核醫保經辦機構對醫院申報的費用進行審核，對審核發現的問題，醫院應及時進行核實和整改。如存在違規費用，醫保經辦機構將按照醫保服務協議的規定進行拒付或扣減。3.費用結算經醫保經辦機構審核通過的費用，按照醫保服務協議的約定進行結算。醫院應及時與醫保經辦機構核對結算金額，確保醫保基金及時足額支付。

六、醫保基金使用監督管理1.內部監督（1）醫保管理辦公室定期對醫院醫保基金使用情況進行檢查，重點檢查醫保政策執行情況、醫療服務行為、費用結算等方面。（2）財務部門負責對醫保基金收支進行核算和管理，確保基金專款專用，賬目清晰。（3）審計部門定期對醫保基金使用情況進行審計，加強對醫保基金使用的監督和風險防控。2.違規處理對發現的醫保違規行為，按照以下規定進行處理：（1）對違規科室和個人進行批評教育，責令限期整改。（2）對違規行為涉及的醫保費用，醫保經辦機構不予支付，并按照醫保服務協議的規定進行扣減。（3）對情節嚴重的違規科室和個人，給予相應的經濟處罰，直至取消醫保服務資格，并依法依規追究責任。

七、醫保投訴與糾紛處理1.投訴受理設立醫保投訴舉報電話和郵箱，及時受理參保人員的醫保投訴和舉報。對投訴事項進行詳細記錄，明確投訴人、被投訴科室或個人、投訴內容等信息。2.調查處理醫保管理辦公室接到投訴后，應及時進行調查核實。屬于醫保政策解釋不清的問題，應耐心向投訴人做好解釋工作；屬于違規行為的，按照本制度的規定進行處理，并及時將處理結果反饋給投訴人。3.糾紛調解對于醫保糾紛，醫院應積極與參保人員進行溝通協商，了解糾紛原因和訴求。在政策允許的范圍內，盡量滿足參保人員的合理要求，妥善化解糾紛。如協商不成，可引導參保人員通過法律途徑解決。

八、醫保信息系統管理1.系統維護安排專人負責醫保信息系統的日常維護和管理，確保系統正常運行。定期對系統數據進行備份，防止數據丟失。2.信息安全加強醫保信息系統的安全防護，設置用戶權限，防止信息泄露。對涉及醫保基金結算等重要信息的操作，進行嚴格的權限管理和審計跟蹤。3.數據統計與分析利用醫保信息系統的數據，定期進行統計分析，為醫院醫保管理決策提供依據。分析內容包括醫保費用構成、醫保患者就醫情況、醫保違規行為等。

九、附則1.本制度自發布之日起施行，如有未盡事宜，按照國家及地方有關醫保政策法規執行。2.本制度