水電解質與酸堿平衡紊亂病人的護理正常體液平衡與調節四大平衡之間相互影響，并通過一定的調節機制維持機體正常的體液代謝Title水平衡電解質平衡酸堿平衡滲透壓平衡2025/3/212正常人水電解質及酸堿就是在N、體液得調節下保持動態平衡狀態。

N、體液調節

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體液平衡:就是指體液在容量、分布和容質濃度方面保持相對恒定。當機體因某些疾病致使水、電解質與酸堿平衡出現失調。臨床類型較多,外科以等滲性脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒最為常見。平衡攝入排出體液容量及分布70%60%50%體液水+溶質約占體重60%

分為:細胞內液(ICF)細胞外液(ECF)細胞內液組織間液血漿第三間隙液(胸腔液、心包液、腹腔液、關節液、滑膜液、房水等)占體重1～2%水得攝入與排出進飲水1200ml/天食物水1000ml/天內生水300ml出呼吸蒸發350ml/天皮膚蒸發500ml/天糞便150ml/天尿1500ml/天2000~2500ml平衡、和諧就是主題2025/3/216體液得電解質成分電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+(135~145mmol/L)為主,其次為Ca2+;陰離子Cl-最多,HCO3-次之細胞內液陽離子主要就是K+(3、5~5、5mmol/L)

,陰離子主要就是HPO42-和蛋白質離子2025/3/217鈉(Na)來源:數量:吸收:代謝:排出:特點:電解質得平衡(一)食鹽(主要)6～10g/D小腸(幾乎全部)主要存在細胞外液腎臟(主要)、汗液、糞便多吃多排、少吃少排、不吃不排(尿鈉)

500~1000ml鉀(K)來源:數量:吸收:代謝:排出:特點:多吃多排、少吃少排、不吃也排(尿鉀)

電解質得平衡(二)食物2～3g/D消化道主要在細胞內腎臟(主要)、糞便20~30ml滲透壓得平衡滲透壓就是指高濃度溶液所具有得吸引和保留水分子得能力其大小與所含溶質顆粒數目成正比,與半徑分子量等無關血漿滲透壓主要取決于晶體離子,尤其就是鈉離子,另一部分取決于蛋白質正常值就是290~310mmol/L2025/3/2110水、電解質平衡調節感受血漿滲透壓的升高滲透壓升高、容量因素等是刺激分泌的因素腎臟的調節作用調節機制抗利尿激素ADH醛固酮

口渴中樞2025/3/2111機體水分

鈉含量抗利尿激素(ADH)

血漿(晶體)滲透壓

循環血量

血壓

容量感受器

壓力感受器

促進腎遠曲小管和集合管對水得重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌2025/3/2112大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜機體水分

鈉含量

醛固酮

血漿(晶體)滲透壓

循環血量

血壓

腎牽張感受器

抑制ADH分泌腎素分泌

血漿K+

Na+

促進腎遠曲小管對Na+得重吸收,常伴Cl-和水得重吸收,促進K+、H+得排出2025/3/211415綱要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調2025/3/2115水鈉代謝失調水鈉代謝失調水中毒低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水缺水2025/3/2116等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水〖高滲性缺水〗(hypertonicdehydration)(又稱原發性缺水)

缺水>缺鈉,細胞外高滲,血清鈉>150mmol/L【病因】1、攝入不足—缺水源、禁食2、排出過多—高熱、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩癥(ADH分泌不足)等3、高滲溶質攝入過多—輸入高滲液護理評估(一)——性質機體水分

鈉含量抗利尿激素(ADH)

血漿(晶體)滲透壓

循環血量

血壓

容量感受器

壓力感受器

促進腎遠曲小管和集合管對水得重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌【病理生理】早晚2025/3/2120缺水時得體液分布細胞間液血液ICF低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水正常體液容量ECF【臨床表現】

口渴(最突出)尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷,煩躁不安體溫上升,燥狂、譫妄、幻覺或精神萎糜,甚至昏迷抽搐【診斷檢查】1、尿少比重高>1、025以上。2、血液檢查:血清鈉>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L,RBC、Hb、紅細胞壓積↑〖低滲性缺水〗(hypotonicdehydration)(又稱繼發性缺水)

缺水<缺鈉血清鈉<135mmol/L【病因】1、鈉丟失過多(消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷)2、攝鈉不足(醫源性問題)3、水份攝入過多(精神障礙、醫源性)機體水分

鈉含量

醛固酮

血漿(晶體)滲透壓

循環血量

血壓

腎牽張感受器

抑制ADH分泌腎素分泌

血漿K+

Na+

促進腎遠曲小管對Na+得重吸收,常伴Cl-和水得重吸收,促進K+、H+得排出早晚2025/3/2124缺水時得體液分布細胞間液血液ICF低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水正常體液容量ECF【臨床表現】缺鈉所致疲乏、頭暈、手足麻木,惡心、嘔吐、神志不清,肌痙攣性抽痛,肌腱反射減弱或消失,甚至昏迷。血容量減少致脈搏細速,血壓不穩或下降,脈壓變小,淺V萎陷,視力模糊,站立性暈倒甚至休克。【診斷檢查】1、尿液檢查:比重低于1、010以下,尿鈉及尿氯↓2、血液檢查:血清鈉<135mmol/L,血漿滲透壓<290mmol/L,血尿素氮、RBC、Hb、紅細胞壓積↑〖等滲性缺水〗(isotonicdehydration)(又稱急性失水、混合性失水)水鈉丟失大致相等血清鈉在正常范圍,但血容量減少【病因】1、鈉水得流失:(消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等)2、鈉水攝入不足(惡心、厭食、無食源)3、體液不當積蓄(胸水、腹水、水腫等)【臨床表現】兼有缺水缺鈉得臨床癥狀1、缺水癥狀:如少尿,口唇干燥,皮膚彈性下降,眼眶下陷,但口喝不明顯。2、缺鈉癥狀:乏力、惡心、厭食、主要就是血容量減少癥狀:脈搏細速、血壓下降,甚至有明顯休克癥狀。【診斷檢查】

1、尿液檢查:量少或無尿,比重高。2、血液檢查:血鈉正常,RBC、Hb、紅細胞壓積↑【缺水程度】

輕度缺水:除口渴外,無其她癥狀,丟失體重得2～4%中度缺水:缺水征:口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷,煩躁不安,尿少,丟失體重得4～6%重度缺水:中樞神經功能障礙(體溫上升,譫妄,甚至昏迷或抽搐)或循環功能障礙(血壓下降,甚至休克),丟失>體重得6%護理評估(二)——程度【缺鈉程度】

輕度缺鈉:疲乏、頭暈、手足麻木,尿量正常或增多,比重低,丟失NaCl0、5g/kg或血清鈉130～135mmol/L中度缺鈉:皮膚彈性差、眼窩下陷,煩躁不安,惡心、嘔吐、神志淡漠,尿少但比重仍低,脈壓縮小,丟失NaCl0、5～0、75g/kg或血清鈉120～130mmol/L重度缺鈉:中樞神經功能障礙(昏迷或抽搐)或循環功能障礙(血壓下降,甚至休克),丟失NaCl0、75～1、25g/kg或血清鈉<120mmol/L護理評估(二)——程度【處理原則】

1、去除病因

2、液體療法

缺什么,補什么缺多少,補多少

邊治療,邊觀察,邊調整護理評估(三)——治療

1、體液不足

2、潛在并發癥

護理診斷

1、體液不足

2、潛在并發癥

護理診斷與丟失過多或攝入不足有關

1、體液不足

2、潛在并發癥

護理診斷低血容量性休克【液體療法】

1、補液總量(補多少)

護理措施總量已經喪失量繼續喪失量生理需要量【液體療法】

1、補液總量(補多少)已經喪失量(估算)

繼續喪失量(記錄)生理需要量(記憶)護理措施缺水60kg×5%缺鈉60kg×0、6T↑1℃,每日水分增加3～5ml/kg大汗濕一身約丟失水分1000ml氣管切開24h多失水700～1000ml500～1000ml鹽水1500ml糖水2000～2500ml總量2【液體療法】

2、補液種類(補什么)護理措施晶體膠體中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理鹽水平衡鹽溶液液體【液體療法】

2、補液種類(補什么)已經喪失量(估算)

繼續喪失量(記錄)生理需要量(記憶)護理措施【液體療法】

2、補液種類(補什么)已經喪失量(估算)

高滲性缺水:5%葡萄糖為主或糖水:鹽水(2:1)等滲性缺水:鹽、糖各半低滲性缺水:鹽水為主,首選平衡鹽→避免高氯性酸中毒中重度缺鈉者可給適量高滲鹽水護理措施【液體療法】

3、補液方法(怎么補)先鹽后糖

先晶后膠先快后慢交替輸入見尿補鉀護理措施高滲性缺水時糖大失血休克時膠心、肺功能不全或特殊藥物時慢【液體療法】

4、觀察療效(邊治療、邊觀察、邊調整)記錄液體出入量

維持輸液通暢觀察治療反應護理措施輸液反應心力衰竭肺水腫【小結】

正常人水電解質及酸堿就是在N、體液得調節下保持動態平衡狀態,此平衡被打破就會出現水電解質失衡。臨床水電失衡分三種:高滲性缺水以失水為主,表現口渴、尿少、皮膚彈性差、血鈉高。治療以補水為主。低滲性缺水以失鈉為主,表現疲乏、頭暈、惡心嘔吐、站立性暈倒、血鈉低,治療補鈉為主。等滲性缺水最常見,水鈉丟失幾乎相等,表現為血容量減少征,休克明顯,處理既補水又補鈉。護理措施:除因、定量、定性、定時實施液體療法,記出入量,進行療效觀察,防止皮膚粘膜受損,加強安全防護,減少受傷得危險。缺水間得相互關系等滲性缺水高滲性缺水

低滲性缺水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉小結:44綱要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調2025/3/2144體內鉀

細胞外

2%血清鉀(3、5-5、5mmol/L)細胞內98%(150mmol/L)鉀得含量及體內分布腎臟調節腎小球:濾過鉀近曲小管和髓袢:幾乎全部吸收(90%～95%)分泌鉀主細胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對鉀得通透性鉀得電化學梯度閏細胞K+H+H+K+醛固酮

K+增加遠曲小管尿流速酸堿平衡堿遠曲小管和集合管:重吸收排鉀排鉀排鉀排鉀酸中毒(acidosis)—高血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+K+K+尿H+多K+少鉀代謝與酸中毒H+2025/3/2147鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)—低血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多2025/3/2148護理評估——低鉀血癥得病因病因攝入不足排出增多外向內轉移消化液丟失、尿液丟失等堿中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等禁食或厭食、偏食2025/3/2149護理評估——低鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏(收縮期)神經肌肉系統骨骼肌:肌無力四肢→軀干→呼吸肌平滑肌:腹脹、嘔吐中樞神經:煩躁→昏迷反常性酸性尿2025/3/2150鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)—低血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多H+H+多K+少K+2025/3/2151護理評估——低鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏(收縮期)神經肌肉系統骨骼肌:肌無力四肢→軀干→呼吸肌平滑肌:腹脹、嘔吐中樞神經:煩躁→昏迷反常性酸性尿2025/3/2152護理評估——低鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心悸、心動過速血壓下降室顫、心臟停搏(收縮期)神經肌肉系統骨骼肌:肌無力四肢→軀干→呼吸肌平滑肌:腹脹、嘔吐中樞神經:煩躁→昏迷血清鉀<3、5mmol/L心電圖檢查示T波低平、倒置S-T段下移出現U波QT間期延長2025/3/2153

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——低鉀血癥護理診斷——低鉀血癥與軟弱無力、眩暈有關

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——低鉀血癥與軟弱無力、眩暈有關

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——低鉀血癥心室纖顫

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理措施——低鉀血癥途徑：不能靜推1速度：<60～80滴/分4時機：見尿補鉀（>40ml/h）2總量：<6～8g/d5濃度：<0.3%3總原則:控制病因,防治并發癥,及時補鉀2025/3/2158護理評估——高鉀血癥得病因病因攝入過多排出減少內向外轉移腎衰、醛固酮減少、保鉀利尿藥細胞損傷、酸中毒等靜脈補鉀過多過快,尤其就是腎功能低下時2025/3/2159護理評估——高鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心搏徐緩血管收縮,類似缺血,Bp↑后↓心臟停搏(舒張期)神經肌肉系統肌無力,軟癱,窒息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經:淡漠→昏迷與低鉀類似反常性堿性尿2025/3/2160鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)—高血鉀血液細胞腎小管細胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少H+H+少K+多K+2025/3/2161護理評估——高鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心搏徐緩血管收縮,類似缺血,Bp↑后↓心臟停搏(舒張期)神經肌肉系統肌無力,軟癱,窒息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經:淡漠→昏迷與低鉀類似反常性堿性尿2025/3/2162護理評估——高鉀血癥得臨床表現心臟傳導系統心律不齊心搏徐緩血管收縮,類似缺血,Bp↑后↓心臟停搏(舒張期)神經肌肉系統肌無力,軟癱,窒息軀干→四肢→呼吸肌中樞神經:淡漠→昏迷與低鉀類似血清鉀>5、5mmol/L心電圖檢查示T波高尖QRS波群增寬PR間期延長QT間期延長2025/3/2163

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——高鉀血癥護理診斷——高鉀血癥與軟弱無力、淡漠有關

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——高鉀血癥與軟弱無力、淡漠有關

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理診斷——高鉀血癥心室停搏

1、疲乏

2、有受傷得危險

3、潛在并發癥

護理評估——高鉀血癥得治療抗鉀10%葡萄糖酸鈣，保護心臟禁鉀禁服任何含鉀食物藥物轉鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂、血液透析總原則:控制原發病,保護心臟,迅速降低血鉀高鉀血癥2025/3/216869綱要酸堿平衡失調正常體液平衡與調節水鈉代謝失調鉀代謝失調2025/3/2169酸堿平衡得評估指標pH值酸堿度得指標SB和AB反映代謝因素對酸堿平衡得影響PaCO2反映呼吸因素對酸堿平衡得影響陰離子間隙(AG)血漿中未測定陰離子與未測定陽離子得差堿剩余(BE)反映血漿堿儲得增減2025/3/2170符號 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7、35-7、45PaCO2

動脈血二氧化碳分壓 33-46mmHgHCO3-

(SB) 標準碳酸氫根濃度 22-27mmol/LCO2CP (AB)

二氧化碳結合力 23-31mmol/L(實際碳酸氫根濃度)BE 剩余堿 ±3mmol/L臨床血氣分析符號、名稱和正常值

機體維持酸堿平衡調節示意圖血液緩沖最敏感腎調節最慢但最持久酸堿平衡紊亂得分類代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH變化單純酸堿失衡混合酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸呼酸+代酸呼堿+代酸+代堿呼堿呼酸+代堿呼酸+代酸+代堿代酸呼堿