深靜脈血栓形成干預策略

深靜脈血栓發生現狀1

病理生理及發病原因2

臨床表現及診斷3

治療及預防措施4授課內容

深靜脈血栓發生現狀高發病率、高漏診率、高死亡率"三高"疾病靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolismVTE)指血液在靜脈內不正常地凝集,使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病,就是創傷患者常見并發癥,也就是導致圍手術期患者死亡得主要原因之一。深靜脈血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)就是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊(血栓),DVT多發生于下肢深靜脈。

肺栓塞(pulmonaryembolismPE)就是指來自靜脈系統或右心得血栓栓子,阻塞肺動脈或其分支,導致肺循環和呼吸功能障礙得疾病相關概念靜脈血栓栓塞癥VTE

PE

深靜脈血栓

肺栓塞VTE在不同部位和不同階段得兩種表現形式DVT血栓形成24~36小時臨床癥狀20%住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內發生沉寂得“殺手”肺栓塞美國報道每千人口中每年有1、6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(美國1990)婦科手術30%髖、膝關節置換術50%腹部外科20%PE:美國死亡得主要原因在美國,栓塞疾病得死亡人數超過了AIDS,乳腺癌,和高速公路意外事故導致死亡得總數。美國一些死亡事件得原因年死亡數肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841不預防情況下,內科DVT得危險性非常高一般內科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%內科重癥監護25-42%11大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流下肢血管手術顱腦手術胸部手術婦科手術腫瘤手術腹部手術關節置換髂靜脈血栓:10%致命肺栓塞50%肺栓塞小腿靜脈血栓:20%向心蔓延12345國外報道中華創傷骨科雜志2012、6第14卷第6期髖部骨折術后DVT發生率46%～60%,PE發生率為3%～

11%膝關節DVT發生率為10、5%股骨干骨折DVT發生率30、6%脛腓骨骨折DVT發生率10、8%多發骨折(3部位以上)DVT發生率50%

VTE—中國骨科大手術人群同樣高發中華骨科雜志1999、3、第19卷第3期病理生理及發病原因

大隱靜脈:足背靜脈網內側股靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈:足背靜脈網外側腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統解剖和生理深靜脈

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發生部位靜脈損傷血流緩慢血液異常內皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因Virchow`striad缺氧血流緩慢風險因素主要危險因素創傷特別就是重大創傷或下肢損傷下肢癱瘓活動受限手術制動中心靜脈置管其她危險因素腫瘤治療肥胖既往VTE史慢性靜脈瓣膜功能不全妊娠腫瘤高齡臨床表現及診療技術臨床表現疼痛就是最早出現得癥狀,主要因血栓激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠段靜脈急劇擴張,刺激血管壁內末梢神經所致。疼痛性質:脹痛,抬高緩解,下垂加重,且有深壓痛肢體腫脹下肢腫脹就是最主要得癥狀,就是由于血栓遠端靜脈壓力增加,導致毛細血管得過濾壓也增加,血管內皮細胞缺氧通透性增加,血管內液體滲出,另外,靜脈淤血和炎癥反應影響淋巴回流,則加重了肢體腫脹。Homan征Homans征:膝關節伸直位,將足急劇背屈,出現腓腸肌部疼痛。Luke’s征:腓腸肌疼痛,前后位壓迫時疼痛增加。

淺靜脈曲張就是深靜脈血栓形成后得繼發性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干,可有明顯得下腹部和腹股溝得淺靜脈曲張。

臨床表現(根據發生部位)周圍型中央型混合型

血栓發生于髂—股靜脈,左側多于右側。特征為起病急驟,患側髂窩、股三角區有疼痛和觸痛,淺靜脈擴張,下肢腫脹明顯,皮溫及體溫均升高中央型

小腿深靜脈血栓形成,主要表現為突然出現得小腿劇痛,患足不能著地踏平,行走時癥狀加重,小腿腫脹且有明顯深壓痛,周圍型股靜脈特點為大腿腫痛而下肢腫脹不明顯為全下肢深靜脈血栓形成。主要特點為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白(股白腫)和壓痛,常有體溫升高和脈率加速;任何形式得活動都可以加重疼痛。若病情繼續發展,肢體極度腫脹,對下肢動脈造成壓迫,發生動脈痙攣,導致下肢動脈血供障礙,出現足背動脈和脛后動脈搏動消失,進而小腿和足背出現水泡,皮膚溫度明顯降低并呈現青紫色(股青腫),若不及時處理,可出現靜脈性肢體壞疽。混合型股青腫

股白腫１／３得ＤＶＴ病人在５年內發生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥(患肢壞疽)肺栓塞臨床表現

肺動脈栓塞就是DVT最嚴重得并發癥,發生率為20%～40%,約11%在出現癥狀得1小時內死亡。病人以呼吸困難最常見,其次就是胸痛、心悸、暈厥等癥狀,體征以呼吸急促(＞20次/分)最常見。診療方法D-二聚體下肢周徑測量多普勒超聲靜脈造影靜脈壓測定、CT、MRI患側大腿患側小腿健側對比軟尺測量髕骨上緣10cm髕骨下緣10cm下肢周徑測量方法血管多普勒超聲檢查首選檢查方法準確診斷出DVT得范圍、部位、程度和血流阻力等指標

靜脈順行造影金標準

定性:陰性;定量:小于200μg／L(我院:0-1000μg／L)。檢查介紹:血漿D二聚體測定就是了解繼發性纖維蛋白溶解功能得一個試驗,就是間接反映機體處于高凝狀態得一個指標。本試驗得影響因素很多,結果判斷時須結合臨床加以考證。

D-二聚體

深靜脈血栓形成(DVT),幾乎所有得DVT患者D-二聚體呈陽性,血漿D-二聚體陰性可以基本排除DVT可能。D-二聚體可反映血栓大小得變化,因此可作為溶栓治療和肝素抗凝得用藥指導及療效觀察:治療期間持續較高,說明治療無效;含量再升高,預示血栓再發生。肺栓塞(PTE)時,D-二聚體水平顯著增高,且栓塞得面積以及栓子得大小與D-二聚體水平顯著相關。臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT治療及預防措施抗凝溶栓取栓堵栓治療方法?

尿激酶UK

鏈激酶SK

組織纖溶酶原活化劑t-PA藥物溶栓治療最大程度維護瓣膜得正常功能。髂股靜脈得血栓,全身溶栓效果欠佳。45%得血栓明顯或完全溶解,抗凝治療4%。

急性DVT得溶栓,尚存爭議。美國ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE,給藥時間適當延長。國內尚缺乏自己得標準治療方案。最危險并發癥就是顱內出血,發生率1%～2%,尤其就是老年人和有潛在出血危險者。？？機械性血栓消融導管溶栓治療DVT:就是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行得一種治療。不推薦常規使用,對閉塞性髂股DVT,需要挽救肢體得患者考慮迅速去除血栓,恢復靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血,應仔細評估獲益／風險。

介入和外科治療靜脈取栓術下腔靜脈濾器植入護理主要注意事項體位及活動:急性發病后10～14天內絕對臥床休息,不得劇烈活動或按摩患肢,以免造成血栓脫落包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20～30cm,膝關節微屈,下墊寬大軟墊,并注意患肢得保暖。當肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部得輕微伸屈活動。10～14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數十次,每次3～5min,以促進靜脈血回流。開始起床活動時,需穿彈力襪或用彈力繃帶,以增加靜脈回流量,阻止下肢水腫發展。禁冷熱敷:因熱敷會促進組織代謝,增加耗氧量;冷敷可減少組織代謝,但會引起血管萎縮,不利于解除痙攣和建立靜脈得側支循環戒煙:煙草中得尼古丁可引起血管收縮,影響患肢血液循環。發生肺栓塞配合處理一旦發生立即給予平臥,避免作咳嗽及翻身活動。報告醫生,并給以心電監護,高濃度氧氣吸入,密切觀察生命體征及血氧飽和度得變化,積極配合治療。預防措施根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》規范其預防方法,提高預防水平比安慰劑有效給藥方便、安全病人、護士、醫生順從性高無須實驗室監測性價比高理想預防措施基本預防措施物理預防措施藥物預防措施改善生活方式，戒煙酒術后抬高患肢防止，深靜脈回流障礙規范使用止血帶手術操作輕柔，避免損傷靜脈內膜預防知識宣教如功能鍛煉避免脫水，注意補液，飲水基本預防足底靜脈泵A梯度壓力彈力襪C間歇充氣加壓裝置B物理預防措施感應抗血栓泵

DVT發作后2年內,推薦使用踝部壓力達到30～40mmHg得彈力加壓襪。彈力襪物理預防禁忌癥間歇性充氣加壓裝置和梯度加壓彈力襪不適用于下肢局部情況異常如皮炎、壞疽等。下肢血管嚴重動脈硬化下肢嚴重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性靜脈炎PE充血性心力衰竭肺水腫下肢嚴重水腫藥物預防措施Xa因子抑制劑低分子量肝素維生