企業(yè)自查情況表(供港澳蔬菜種植基地核查）以下內(nèi)容海關(guān)填寫企業(yè)名稱海關(guān)編碼統(tǒng)一社會(huì)信用代碼市場(chǎng)主體類型企業(yè)類型高級(jí)認(rèn)證企業(yè)75分及以上注冊(cè)登記和備案企業(yè)出境竹木草制品生產(chǎn)加工一類企業(yè)主要經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（住所）法定代表人聯(lián)系方式企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系方式自查內(nèi)容（可根據(jù)實(shí)際填寫）種植基地基本信息情況；供港澳蔬菜種植基地質(zhì)量安全體系、防疫體系運(yùn)行的持續(xù)符合性。自查期限年月日——年月日海關(guān)核查人員聯(lián)系方式

注意事項(xiàng)一、自查期間，企業(yè)對(duì)自查內(nèi)容有疑問的可以聯(lián)系海關(guān)核查人員予以指導(dǎo)。根據(jù)工作需要，海關(guān)可以要求企業(yè)補(bǔ)充相關(guān)證據(jù)材料或開展實(shí)地核查，企業(yè)應(yīng)予以配合。二、企業(yè)應(yīng)在海關(guān)確定的期限內(nèi)完成自查，并向海關(guān)提交相關(guān)資料。對(duì)自查情況不符合要求的，企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照要求補(bǔ)充材料。三、企業(yè)在自查中發(fā)現(xiàn)問題的，可以向海關(guān)申請(qǐng)主動(dòng)披露。四、出現(xiàn)下列情形之一的，海關(guān)將對(duì)企業(yè)開展實(shí)地核查：（一）被核查人在自查期間放棄適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”的；（二）被核查人未在海關(guān)規(guī)定期限內(nèi)完成自查的；（三）被核查人在適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”期間，被海關(guān)向下調(diào)整信用等級(jí)或者被暫停/取消相關(guān)資質(zhì)的。（四）被核查人報(bào)送的《企業(yè)自查情況表》及隨附資料經(jīng)補(bǔ)充后仍無法滿足海關(guān)核查需求的；（五）海關(guān)對(duì)企業(yè)自查結(jié)果審查后，認(rèn)為需要開展實(shí)地核查的；（六）被核查人在適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”期間，發(fā)生1次及以上次數(shù)出口貨物被境外通報(bào)或退運(yùn)的。因上述情形海關(guān)對(duì)被核查人停止適用“企業(yè)自查結(jié)果認(rèn)可模式”的，2年內(nèi)不得再次適用。以下內(nèi)容企業(yè)填寫自查經(jīng)辦人及職務(wù)自查地點(diǎn)自查時(shí)間一、自查內(nèi)容：1.企業(yè)近1年內(nèi)進(jìn)口業(yè)務(wù)情況概述。（說明：上一年度種植及供貨情況，包括但不限于品種、數(shù)量、供銷情況等，可另附頁。）情況描述：2.企業(yè)海關(guān)注冊(cè)登記或備案信息與實(shí)際是否相符，自查事項(xiàng)涉及資質(zhì)證書或備案信息是否有效。（說明：需核對(duì)企業(yè)海關(guān)注冊(cè)登記或備案信息與實(shí)際是否相符，提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法定代表人身份證明、相關(guān)資質(zhì)證書、注冊(cè)登記或備案證明等相應(yīng)佐證材料。）○是○否○不適用情況描述：3.海關(guān)備案的基地種植蔬菜種類（即葉菜類、根莖類等大類）與實(shí)際是否相符。（說明：查閱當(dāng)年度種植、采收記錄，查看實(shí)際種植情況，確認(rèn)是否與申報(bào)備案相符。）○是○否○不適用情況描述：4.海關(guān)備案的種植基地平面圖與實(shí)際是否相符。（說明：通過查閱合法用地證明文件、實(shí)地查閱或測(cè)量進(jìn)行確認(rèn)，與申報(bào)面積有無重大變化。）○是○否○不適用情況描述：5.種植基地周圍是否具有天然或者人工的隔離帶（網(wǎng)）。（說明：隔離帶（網(wǎng)）如山川、河流、圍網(wǎng)（墻）等。）○是○否○不適用情況描述：6.周邊是否無影響蔬菜質(zhì)量安全的污染源。（說明：若勾選“是”，請(qǐng)列明污染源。）○是○否○不適用情況描述：7.種植面積：○畝○不適用情況描述：8.上年度主要品種、產(chǎn)量：（說明：自查生產(chǎn)記錄，有多個(gè)備案種植品種的，在情況描述中分別列出產(chǎn)量。）○噸○不適用情況描述：9.是否存在種植基地實(shí)際供貨量超出基地備案供貨能力的情形。（說明：自查生產(chǎn)記錄和供貨記錄。）○是○否○不適用情況描述：10.是否建立完善的質(zhì)量安全管理體系，包括組織機(jī)構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制度、有毒有害物質(zhì)監(jiān)控制度等，并組織實(shí)施。（說明：自查質(zhì)量安全管理制度文件與實(shí)際是否相符。）○是○否○不適用情況描述：11.是否有專門部門或者專人負(fù)責(zé)農(nóng)藥等農(nóng)業(yè)投入品的管理，是否有專人管理的農(nóng)業(yè)投入品存放場(chǎng)所，是否有專用的農(nóng)藥噴灑工具及其他農(nóng)用器具。（說明：自查質(zhì)量安全管理制度文件與實(shí)際是否相符。）○是○否○不適用情況描述：12.是否有植物保護(hù)基本知識(shí)的專職或者兼職管理人員。（說明：自查相關(guān)記錄文件、人員證書、培訓(xùn)記錄等）○是○否○不適用情況描述：13.種植基地是否建立供港澳蔬菜生產(chǎn)記錄制度，并如實(shí)記載農(nóng)業(yè)投入品使用情況、植物病蟲害的發(fā)生和防治情況、蔬菜收獲日期和收獲量、產(chǎn)品銷售及流向等，相關(guān)記錄是否保存2年。○是○否○不適用情況描述：14.是否有農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄。（說明：自查合格供應(yīng)商名單文件）○是○否○不適用情況描述：15.是否有農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、領(lǐng)發(fā)、施用記錄。（說明：香港要求可參考港澳主管部門公布的最新《香港食物內(nèi)除害劑殘余規(guī)例》、澳門《食品中農(nóng)藥最大殘留限量》，內(nèi)地食品安全標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)業(yè)投入品使用要求可參考農(nóng)業(yè)部公布的禁用、限用最新農(nóng)藥名單。）○是○否○不適用情況描述：16.是否存在采購、存放和使用不符合香港、澳門特別行政區(qū)或者內(nèi)地食品安全標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)業(yè)投入品的情形。（說明：香港要求可參考港澳主管部門公布的最新《香港食物內(nèi)除害劑殘余規(guī)例》、澳門《食品中農(nóng)藥最大殘留限量》，內(nèi)地食品安全標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)業(yè)投入品使用要求可參考農(nóng)業(yè)部公布的禁用、限用最新農(nóng)藥名單。）○是○否○不適用情況描述：17.是否間種其他作物，間種作物是否施用農(nóng)業(yè)投入品。（說明：若勾選“是”，列明主要品種。）○是○否○不適用情況描述：18.是否有病蟲害防治措施，并組織實(shí)施。（說明：自查病蟲害防治記錄文件。若勾選“是”，請(qǐng)列明主要病蟲害名稱。）○是○否○不適用情況描述：19.是否備有農(nóng)藥殘留檢測(cè)設(shè)備并正常開展農(nóng)藥殘留自檢工作。（說明：自查檢測(cè)設(shè)備配備情況并進(jìn)行描述、詢問檢測(cè)人員技能情況，查閱有毒有害物質(zhì)檢測(cè)記錄文件等進(jìn)行確認(rèn)。企業(yè)可自行或委托檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目必須涵蓋：有機(jī)磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：20.是否委托檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)有毒有害物質(zhì)。（說明：自查檢測(cè)設(shè)備配備情況并進(jìn)行描述、詢問檢測(cè)人員技能情況，查閱有毒有害物質(zhì)檢測(cè)記錄文件等進(jìn)行確認(rèn)。企業(yè)可自行或委托檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目必須涵蓋：有機(jī)磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：21.是否有有毒有害物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果登記記錄。（說明：自查檢測(cè)設(shè)備配備情況并進(jìn)行描述、詢問檢測(cè)人員技能情況，查閱有毒有害物質(zhì)檢測(cè)記錄文件等進(jìn)行確認(rèn)。企業(yè)可自行或委托檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目必須涵蓋：有機(jī)磷和氨基甲酸酯類。若本項(xiàng)勾選“否”，則第22項(xiàng)不適用。）○是○否○不適用情況描述：22.是否有有毒有害物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果不合格情況。（說明：自查檢測(cè)設(shè)備配備情況并進(jìn)行描述、詢問檢測(cè)人員技能情況，查閱有毒有害物質(zhì)檢測(cè)記錄文件等進(jìn)行確認(rèn)。企業(yè)可自行或委托檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目必須涵蓋：有機(jī)磷和氨基甲酸酯類。）○是○否○不適用情況描述：23.是否有不合格產(chǎn)品的處理記錄。（說明：自查不合格產(chǎn)品處理記錄文件。若勾選“是”，注明處理方式，如延遲采收、銷毀、內(nèi)銷、飼用等。）○是○否○不適用情況描述：24.是否有加工原料證明文件出具情況以及產(chǎn)量核銷情況記錄。（說明：自查留存的供銷記錄、供貨證明、出口蔬菜出貨清單等證明材料。）○是○否○不適用情況描述：25.是否發(fā)現(xiàn)有收購、存放、加工非備案基地的蔬菜作為原料提供給生產(chǎn)加工企業(yè)的證據(jù)或線索。（說明：自查留存的供銷記錄、供貨證明、出口蔬菜出貨清單等證明材料。）○是○否○不適用情況描述：26.原料最近一次供貨時(shí)間：（說明：根據(jù)實(shí)際供貨記錄填寫。）○年月日○不適用情況描述：二、隨附材料清單：（如涉及自查內(nèi)容請(qǐng)按“自查內(nèi)容項(xiàng)號(hào)+簡(jiǎn)介”命名）1、2、3、……以上材料共頁三、自查結(jié)果：○未發(fā)現(xiàn)問題○發(fā)現(xiàn)問題，描述：