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文檔簡介
消毒隔離質(zhì)量考核評分標準?為加強醫(yī)院消毒隔離管理,預防和控制醫(yī)院感染,確保醫(yī)療安全,制定本考核評分標準,以規(guī)范和評價醫(yī)院各科室消毒隔離工作質(zhì)量。二、適用范圍本標準適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診、病房、手術室、供應室、產(chǎn)房、新生兒室等部門的消毒隔離質(zhì)量考核。三、考核內(nèi)容及評分標準(一)組織管理(10分)1.制度建設(5分)科室有完善的消毒隔離管理制度,包括消毒隔離工作流程、消毒藥械管理制度、一次性使用醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等,制度健全得3分,缺一項扣1分。制度執(zhí)行情況良好,有相關記錄,得2分,記錄不全酌情扣分。2.人員培訓(5分)科室定期組織消毒隔離知識培訓,醫(yī)護人員知曉率達100%,得3分,每低10%扣1分。有培訓記錄,內(nèi)容包括培訓時間、地點、人員、培訓內(nèi)容等,得2分,記錄不完整酌情扣分。(二)環(huán)境與物體表面消毒(25分)1.空氣消毒(10分)不同科室的空氣消毒方法符合要求,如手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室采用空氣凈化裝置或循環(huán)風紫外線空氣消毒器等進行空氣消毒,普通病房采用紫外線燈照射消毒,得5分。消毒方法不正確不得分。空氣消毒有記錄,記錄內(nèi)容包括消毒時間、消毒方式、消毒人員等,得3分,記錄不全酌情扣分。定期對空氣進行微生物監(jiān)測,監(jiān)測結果符合國家衛(wèi)生標準,得2分,不符合標準酌情扣分。2.物體表面消毒(10分)科室物體表面清潔、消毒規(guī)范,每天濕式清掃,定期擦拭消毒,地面濕式拖地,遇污染及時消毒,得6分。未做到酌情扣分。消毒藥械選擇正確,濃度配比符合要求,得2分,不符合要求不得分。有物體表面消毒記錄,記錄內(nèi)容包括消毒時間、消毒部位、消毒藥械名稱及濃度等,得2分,記錄不全酌情扣分。3.醫(yī)療廢物管理(5分)醫(yī)療廢物分類收集,標識清楚,不得混放,得2分,發(fā)現(xiàn)混放一處扣1分。醫(yī)療廢物交接登記完整,記錄內(nèi)容包括日期、科室、醫(yī)療廢物種類、重量、交接人簽名等,得2分,記錄不全酌情扣分。醫(yī)療廢物及時轉(zhuǎn)運,暫存時間不超過規(guī)定時限,得1分,未及時轉(zhuǎn)運或超過時限不得分。(三)醫(yī)療器械消毒滅菌(25分)1.消毒滅菌方法選擇(10分)根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、污染程度等選擇合適的消毒滅菌方法,得5分。消毒滅菌方法不正確不得分。對高度危險性醫(yī)療器械采用滅菌方法,中度危險性醫(yī)療器械采用高水平消毒方法,低度危險性醫(yī)療器械采用中水平或低水平消毒方法,得5分,不符合要求酌情扣分。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(10分)定期對消毒滅菌后的醫(yī)療器械進行生物學監(jiān)測,監(jiān)測結果符合國家衛(wèi)生標準,得6分,不符合標準酌情扣分。有消毒滅菌效果監(jiān)測記錄,記錄內(nèi)容包括監(jiān)測時間、監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測結果等,得4分,記錄不全酌情扣分。3.無菌物品管理(5分)無菌物品存放符合要求,專柜存放,分類放置,標識清晰,得3分。不符合要求酌情扣分。無菌物品有效期內(nèi)使用,無過期、潮濕、破損等現(xiàn)象,得2分,發(fā)現(xiàn)問題不得分。(四)隔離措施(20分)1.隔離病房設置(5分)隔離病房布局合理,有明顯標識,分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū),三區(qū)劃分明確,得3分。劃分不明確不得分。隔離病房有必要的防護用品、消毒設備等,得2分,設備不全酌情扣分。2.隔離患者管理(10分)隔離患者有專人護理,護理人員做好個人防護,得4分。未做好防護酌情扣分。隔離患者的物品、分泌物、排泄物等嚴格按照消毒隔離要求處理,得4分。處理不當酌情扣分。嚴格限制探視,確需探視時,探視者做好防護措施,得2分,未落實探視制度不得分。3.醫(yī)務人員防護(5分)醫(yī)務人員根據(jù)不同的工作崗位和接觸感染源的風險程度,正確選擇和使用防護用品,得3分。防護用品使用不當酌情扣分。醫(yī)務人員接觸患者后及時進行手衛(wèi)生,手衛(wèi)生依從性好,得2分,依從性差酌情扣分。(五)一次性使用醫(yī)療用品管理(10分)1.采購與驗收(3分)一次性使用醫(yī)療用品由醫(yī)院統(tǒng)一采購,從具有資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)購進,證件齊全,得2分。采購渠道不合法不得分。對購進的一次性使用醫(yī)療用品進行驗收,有驗收記錄,包括產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期等,得1分,記錄不全酌情扣分。2.儲存與使用(5分)一次性使用醫(yī)療用品儲存環(huán)境符合要求,分類存放,距地面20cm、距墻壁5cm以上,不得露天存放,得3分。儲存不符合要求酌情扣分。一次性使用醫(yī)療用品使用前檢查包裝完好,有無漏氣、破損等現(xiàn)象,使用過程中嚴格遵循無菌操作原則,得2分。使用不當酌情扣分。3.用后處理(2分)一次性使用醫(yī)療用品用后按規(guī)定毀形、消毒,由專人回收,集中處理,得2分。未按規(guī)定處理不得分。(六)手衛(wèi)生(10分)1.設施配備(3分)科室配備合格的洗手設施,包括流動水、洗手液、干手設施等,得2分。設施不全酌情扣分。洗手設施正常運行,無損壞、堵塞等現(xiàn)象,得1分。設施不正常不得分。2.手衛(wèi)生依從性(5分)醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性良好,在接觸患者前、接觸患者后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下能及時進行手衛(wèi)生,得3分。依從性差酌情扣分。定期對手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測,監(jiān)測結果符合要求,得2分,不符合要求酌情扣分。3.手衛(wèi)生知識知曉率(2分)醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率達100%,得2分,每低10%扣0.5分。四、考核方法1.定期檢查:醫(yī)院感染管理部門定期對各科室進行消毒隔離質(zhì)量檢查,檢查內(nèi)容按照本評分標準進行,每月至少檢查一次。2.不定期抽查:醫(yī)院感染管理部門不定期對各科室進行抽查,抽查內(nèi)容包括消毒隔離工作的各個環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。3.現(xiàn)場查看與資料查閱相結合:考核人員通過現(xiàn)場查看科室環(huán)境、設備設施、操作流程等,同時查閱相關記錄、資料等進行綜合評價。五、評分結果判定1.總分:本考核評分標準滿分為100分。2.結果判定90分及以上為優(yōu)秀,表明科室消毒隔離工作質(zhì)量高,各項措施落實到位,醫(yī)院感染防控效果良好。8089分為良好,說明科室消毒隔離工作基本符合要求,存在一些小問題,需進一步改進完善。6079分為合格,提示科室消毒隔離工作存在較多不足,需要加強管理,采取有效措施進行整改。60分以下為不合格,表明科室消毒隔離工作嚴重不達標,存在較大醫(yī)院感染隱患,必須立即進行全面整改,并對相關責任人進行問責。六、整改措施1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,科室應及時分析原因,制定整改措施,明確整改責任人及整改期限。2.
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