醫保違規處理制度?一、總則（一）目的為加強醫療保障基金監管，規范醫療服務行為，嚴厲打擊醫保違規行為，維護醫保基金安全，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規及相關政策規定，結合本地區實際情況，制定本醫保違規處理制度。

（二）適用范圍本制度適用于本統籌地區內所有定點醫藥機構（包括定點醫療機構和定點零售藥店，以下簡稱"定點機構"）及其工作人員、參保人員以及其他涉及醫保基金使用的單位和個人。

（三）基本原則1.依法依規原則嚴格依據國家法律法規和醫保政策規定，對醫保違規行為進行認定和處理，確保處理結果合法、公正、公平。2.實事求是原則以事實為依據，準確認定違規行為的性質、情節和后果，做到不枉不縱。3.教育與處罰相結合原則通過宣傳教育，引導定點機構和參保人員自覺遵守醫保規定；對違規行為依法予以處罰，起到警示和震懾作用，促使其規范醫保服務行為。4.分級分類處理原則根據違規行為的嚴重程度和性質，實行分級分類處理，確保處理措施與違規行為相適應。

二、醫保違規行為的認定

（一）定點醫療機構違規行為1.虛構醫藥服務，偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的。2.以騙取醫保基金為目的，實施分解住院、掛床住院、小病大治、過度診療等行為的。3.違反診療規范，超診療范圍、超限定支付范圍、超劑量用藥、重復用藥、分解處方、無指征檢查、檢驗、治療等，為參保人員提供不必要的醫藥服務，增加醫保基金支出的。4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，騙取醫保基金的。包括將醫保目錄內藥品串換成目錄外藥品、將高價藥品串換成低價藥品、將國產醫用耗材串換成進口醫用耗材、將高收費診療項目串換成低收費診療項目等。5.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據，騙取醫保基金的。6.留存、盜刷、冒用參保人員醫保憑證，或者誘導、協助參保人員套取醫保基金的。7.拒絕、阻撓醫療保障行政部門及其工作人員依法開展監督檢查的。8.未按照醫保規定的結算周期和方式及時結算醫保費用，導致醫保基金不能及時支付的。9.違反醫保服務協議約定的其他行為。

（二）定點零售藥店違規行為1.銷售假藥、劣藥，騙取醫保基金的。2.以藥易藥、以物代藥、空刷醫保個人賬戶等方式騙取醫保基金的。3.串換藥品，將醫保目錄內藥品串換成目錄外藥品，或者將高價藥品串換成低價藥品等騙取醫保基金的。4.為非定點醫藥機構提供醫保費用結算，或者為參保人員套取現金提供便利的。5.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀銷售憑證、賬目、票據、電子信息等有關資料，騙取醫保基金的。6.拒絕、阻撓醫療保障行政部門及其工作人員依法開展監督檢查的。7.違反醫保服務協議約定的其他行為。

（三）參保人員違規行為1.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的。2.冒用他人醫保憑證就醫、購藥，騙取醫保基金的。3.利用醫保基金支付應當由個人自付、自費的醫藥費用的。4.以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保待遇的其他行為。

（四）其他單位和個人違規行為1.協助定點機構或者參保人員實施醫保違規行為的。2.泄露參保人員個人信息，導致參保人員醫保權益受損，或者造成醫保基金損失的。3.違反醫保基金管理規定的其他行為。

三、醫保違規處理措施

（一）對定點醫療機構的處理措施1.責令限期整改對于發現的一般違規行為，下達《責令限期整改通知書》，要求定點醫療機構在規定期限內整改到位，并提交整改報告。2.追回醫保基金對違規使用的醫保基金，依法予以追回。追回金額按照違規行為涉及的醫保基金實際支付金額計算。3.違約金根據違規情節輕重，按照醫保服務協議約定收取違約金。違約金金額根據違規行為的性質、涉及金額、造成的影響等因素確定，一般為違規金額的一定比例。4.暫停醫保服務協議對于情節較為嚴重的違規行為，暫停定點醫療機構的醫保服務協議16個月。暫停期間，定點醫療機構不得使用醫保基金進行結算，不得為參保人員提供醫保服務。5.解除醫保服務協議對于嚴重違規行為，如騙取醫保基金等，解除定點醫療機構的醫保服務協議，取消其定點資格。自解除協議之日起，該定點醫療機構在一定期限內不得重新申請定點資格。6.行政處罰對于構成違反法律法規的違規行為，移交相關部門依法給予行政處罰。涉及刑事犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

（二）對定點零售藥店的處理措施1.責令限期整改發現一般違規行為時，下達《責令限期整改通知書》，要求定點零售藥店限期整改并提交整改報告。2.追回醫保基金依法追回違規使用的醫保基金，追回金額按照實際支付金額計算。3.違約金按照醫保服務協議約定收取違約金，違約金比例根據違規情節確定。4.暫停醫保服務協議情節較重的違規行為，暫停定點零售藥店醫保服務協議13個月。暫停期間不得使用醫保基金結算，不得為參保人員提供醫保服務。5.解除醫保服務協議對于嚴重違規行為，如騙取醫保基金等，解除醫保服務協議，取消定點資格，并在一定期限內不得重新申請。6.行政處罰構成違法違規的，移交相關部門給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

（三）對參保人員的處理措施1.責令退回醫保基金對違規騙取的醫保基金，責令參保人員退回。退回金額按照實際騙取金額計算。2.暫停醫保待遇對于情節較輕的違規行為，暫停參保人員醫保待遇36個月。暫停期間，參保人員發生的醫療費用醫保基金不予支付。3.終止醫保關系對于嚴重違規行為，如騙取大額醫保基金等，終止參保人員醫保關系。自終止之日起，參保人員在一定期限內不得重新參加醫保。4.行政處罰對構成違反法律法規的參保人員違規行為，依法給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

（四）對其他單位和個人的處理措施1.責令改正對協助定點機構或參保人員實施醫保違規行為、泄露參保人員信息等違規行為，責令其立即改正。2.追回損失造成醫保基金損失的，依法責令其追回損失金額。3.行政處罰構成違法違規的，移交相關部門給予行政處罰；涉及刑事犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。

四、醫保違規處理程序

（一）線索發現與受理1.醫療保障行政部門通過日常監督檢查、智能監控、舉報投訴、大數據分析等方式發現醫保違規線索。2.對于收到的舉報投訴，要做好記錄，詳細登記舉報投訴人的姓名、聯系方式、舉報內容等信息。3.對發現的違規線索進行初步評估，判斷是否屬于醫保違規行為及嚴重程度，決定是否受理。對于屬于受理范圍的線索，予以登記并開展調查。

（二）調查取證1.成立調查組對于決定調查的醫保違規線索，組建調查組。調查組至少由兩名具有行政執法資格的人員組成。2.制定調查方案明確調查的目的、范圍、方法、步驟以及人員分工等，確保調查工作有序進行。3.收集證據通過現場檢查、查閱資料、詢問相關人員、調取監控錄像等方式收集證據。證據包括書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定意見、勘驗筆錄、電子數據等。4.制作調查筆錄對定點機構工作人員、參保人員及其他相關人員進行詢問時，制作調查筆錄。調查筆錄應當由被詢問人逐頁簽字確認，調查人員也應當在筆錄上簽字。5.證據保全對可能滅失或者以后難以取得的證據，采取先行登記保存等措施。先行登記保存證據時，應當出具《證據登記保存清單》，并告知當事人有關權利和義務。

（三）違規行為認定1.調查組對收集到的證據進行審查、分析和判斷，依據本制度規定的醫保違規行為認定標準，確定是否存在違規行為以及違規行為的性質、情節和后果。2.對于認定存在醫保違規行為的，形成《醫保違規行為認定意見書》，詳細說明違規事實、認定依據、違規性質等內容。

（四）處理決定告知1.醫療保障行政部門根據違規行為認定結果，作出處理決定。處理決定應當以書面形式作出，包括《醫保違規處理決定書》。2.將《醫保違規處理決定書》送達被處理對象。送達方式可以采取直接送達、留置送達、郵寄送達、公告送達等。直接送達時，由受送達人簽字確認；留置送達時，應當有見證人在場；郵寄送達時，以掛號回執上注明的收件日期為送達日期；公告送達時，自公告之日起經過一定期限即視為送達。3.告知被處理對象享有陳述、申辯和申請聽證的權利。被處理對象要求陳述、申辯的，應當在規定期限內提交書面材料；要求聽證的，應當按照規定提出申請，醫療保障行政部門組織聽證。

（五）處理決定執行1.被處理對象應當在規定期限內履行處理決定。對于責令退回醫保基金、支付違約金等處理決定，應當按時足額執行。2.醫療保障行政部門對處理決定的執行情況進行跟蹤檢查，確保處理決定得到有效執行。對于逾期不履行的，依法采取強制執行措施。

（六）申訴與復查1.被處理對象對處理決定不服的，可以在規定期限內提出申訴。申訴材料應當包括申訴書、相關證據材料等。2.醫療保障行政部門收到申訴材料后，進行審查。對于符合申訴條件的，啟動復查程序。3.復查組對申訴事項進行重新調查核實，形成復查意見。復查意見應當告知申訴人。4.如復查后維持原處理決定，申訴人仍不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

五、醫保違規信息管理

（一）建立醫保違規信息數據庫1.醫療保障行政部門建立醫保違規信息數據庫，對定點機構、參保人員及其他單位和個人的醫保違規行為及處理情況進行詳細記錄。2.數據庫內容包括違規主體基本信息、違規行為描述、處理決定、處理時間等。

（二）信息共享與公示1.與其他相關部門建立信息共享機制，將醫保違規信息及時推送至相關部門，實現信息互聯互通。2.在本地區醫療保障部門官方網站等平臺對醫保違規行為及處理情況進行公示，接受社會監督。公示內容包括違規主體名稱、違規行為、處理決定等，但涉及個人隱私等不宜公開的信息除外。

（三）信用管理應用1.將醫保違規信息納入信用管理體系，與定點機構、參保人員及其他單位和個人的信用評價掛鉤。2.對于存在嚴重醫保違規行為的定點機構，降低其信用等級，在醫保服務協議簽訂、費用結算、監督檢查等方面采取更加嚴格的措施。3.對存在醫保違規行為的參保人員，將其違規信息納入個人信用記錄，在就醫、購藥等方面可能受到一定限制。

六、監督與考核

（一）內部監督1.醫療保障行政部門內部建立健全監督機制，對醫保違規處理工作進行全程監督。2.定期對醫保違規處理案件進行復查，檢查處理程序是否合法、處理結果是否恰當。3.對在醫保違規處理工作中存在違法違紀行為的工作人員，依法依規追究責任。

（二）外部監督1.接受社會各界對醫保違規處理工作的監督，設立舉報投訴渠道，及時受理和處理群眾反映的問題。2.邀請人大代表、政協委員、參保群眾代表等對醫保違規處理工作進行監督和評價