關于重型精神疾病患者健康管理第1頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重性精神疾病健康管理一.概述二.重型精神疾病流程圖及說明三.重性精神疾病患者管理適宜技術四.服務對象和服務要求第2頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日第一部分：概述

什么是精神疾病？精神疾病是指在各種生物學、心理學以及社會環境因素影響下，大腦功能失調或紊亂，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的一組疾病。第3頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

什么是重性精神疾病？

重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。第4頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重性精神疾病社區管理的目的

提高患者對治療的依從性，減少病情復發，減少肇事肇禍，促進患者的社會功能康復，從而降低精神疾病造成的家庭和社會負擔，促進社會和諧。第5頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神分裂癥

是最常見的重性精神疾病。多起病于青壯年，且病因不明。主要表現：基本個性的改變，精神活動與環境的不協調，以及思維、情感和行為等方面的障礙。轉歸：經過有效的治療，大部分病人的病情可以好轉，但容易復發，需要長期維持治療。個別病人的病情遷延不愈，呈緩慢進展，導致精神殘疾。第6頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重性精神疾病患者健康管理規范的服務對象

1.精神分裂癥2.偏執性精神病3.雙向障礙4.分裂情感性障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發育遲滯第7頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日偏執型精神病

臨床表現：以被害或夸大等某一種妄想為主要表現，妄想內容相對固定，癥狀呈遷延性。

特點：很少有幻覺，患者的情感和行為都是與妄想相配合的，社會功能多保持完好，較少導致精神殘疾。第8頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日雙相障礙

臨床表現：按照發作特點可以分為抑郁發作、躁狂發作或混合發作。一般呈發作性病程。轉歸：只要及時治療，急性期癥狀大多能控制良好，但需要長期維持治療以防止復發。

第9頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日分裂情感性障礙

分裂情感性障礙是精神分裂癥的一種，此型患者同時具有精神分裂癥和情感障礙如抑郁癥、雙相情感障礙或混合型躁狂癥的癥狀。

特征為顯著的心境癥狀（抑郁或躁狂）和精神分裂癥癥狀，由于分裂情感性障礙常伴有功能障礙，往往須予以綜合治療（包括藥物，心理療法和社區支持）第10頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

癲癇所致精神障礙

臨床表現：癲癇患者在癲癇發作前、發作時、或發作間歇期都可能表現出幻覺、妄想以及其他思維、情感和行為異常。精神病癥狀可以呈發作性，也可以持續存在，嚴重程度與癲癇發作的形式和頻率有關。

治療及轉歸：一般采取抗癲癇藥物和抗精神病藥物的綜合治療措施。第11頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神發育遲滯

臨床特點：首先智能低于常人，表現出常人無法理解的言語和行為異常，其嚴重程度與智力低下的程度成比例。第12頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神病的早期識別

與往不同與眾不同社會功能下降或喪失不切實際，想入非非，脫離實際逐漸加重或反復發作否認有病，拒絕求醫第13頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日第二部分服務流程及說明

1.評估

2.分類

3.處理第14頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日一.精神疾病患者的評估過程1.明確評估對象2.掌握危險體征3.掌握危險性評估的分級4.充分了解精神癥狀5.明確自知力的概念6.詳細了解患者的軀體疾病，飲食和睡眠情況7.詳細了解患者的社會功能狀況8.關注患者的實驗室檢查第15頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神疾病患者的評估

1.明確評估對象：在社區接受管理的重性精神疾病患者且已經在精神病專科確診并得到治療，急性期癥狀已經被控制，目前處于較穩定狀態精神疾病患者。2.建議：精神疾病患者在家屬陪同下就診，患者信息由陪同者提供，且每次就診都要進行評估。第16頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日常見的危險體征

檢查危險體征：是否存在如嗜睡或昏迷、吞咽困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐或高熱伴肌強直。出現上述體征的處理：首先要考慮是否由軀體疾病導致，或者為嚴重的藥物不良反應所致，其次要緊急轉診的上級綜合醫院或精神病專科醫院。第17頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日危險性評估分為6級

0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷.自殺。5級：持管制性危險武器的、針對人的任何暴力行為，或者縱火.爆炸等行為，無論在家或公共場合。第18頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神癥狀檢查

縱向比較：是指將患者的目前表現與其既往的一貫表現相比較。（同一個人）橫向比較：是指與相同處境的人進行比較。（相同疾病，情況相近的人）第19頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日精神疾病的常見癥狀常見的精神病陽性癥狀：

1.幻覺：客觀上不存在的虛幻的知覺，病人卻能夠感知到它的存在。如聽到不存在的聲音（幻聽），看到不可能看到的東西（環視）等。

2.妄想:是一種不符合事實的病態信念，病人卻堅信不疑，不能以其文化水平或社會背景來解釋，也無法通過擺事實.講道理讓其放棄。如被害妄想，夸大妄想等。

第20頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

3.思維聯想障礙：如思維遲緩，思維奔逸，思維散漫等。4.情感障礙：表現與現實不否的興高采烈（情感高漲）。或郁郁寡歡（情感低落），或突然出現令人不解的暴怒（情感爆發），或在本應悲傷的場合大笑（情感倒錯）等。5.意志行為障礙：表現為一反常態地舉止輕浮，或者吃常人不能吃的東西（異食癥），刻板動作，木僵等。第21頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日常見的精神疾病的陰性癥狀1.思維貧乏：只能用簡單的詞匯回答問題，且缺乏完整性，顯得空洞無物。如：是，不知道，還可以。2.情感淡漠：對任何事物缺乏情感體驗，終日面無表情，講話單調.目光茫然，與周圍的人或事似乎斷絕了情感聯系。3.意志缺乏：患者對自己的現狀和前途毫不關心.沒有任何打算，或者雖有計劃，卻從不實施，對周圍人的勸說無動于衷。4.注意障礙：患者終日發呆發愣，做事說話都顯得心不在焉，難以集中精力完成一項有意義的事情。第22頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日什么是自知力？

精神疾病患者對自身精神狀態的認識能力（自知力）存在不同程度的障礙。自知力的分類：自知力缺失：否認有病，拒絕治療。自知力不全：經過治療后部分地承認有病，但又缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。自知力完全：患者真正認識到自己有病，并能透徹地分析哪些是病態表現，愿意配合治療。第23頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

自知力完全恢復是病情痊愈的重要指標之一。臨床上將有無自知力及自知力恢復的程度作為判定重性精神疾病患者病情輕重和疾病好轉程度的重要指標。第24頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日詢問患者的軀體疾病、飲食和睡眠狀況

因精神藥物有可能加重患者原有的軀體疾病，或導致相關器官的損害，原有的軀體疾病也可能加重精神藥物的不良反應。因此社區醫生在初診時要詳細詢問并記錄患者是否患有心臟、肝臟、腎臟、呼吸、內分泌等系統的軀體疾病。在每次隨訪中也要注意患者是否有新出現的軀體疾病或原有的軀體疾病惡化。第25頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重型精神疾病患者的社會功能狀況良好一般較差個人生活料理料理個人起居.飲食.衛生等，與病前或正常人無明顯差距。料理個人起居.飲食.衛生等，雖不如病前或正常人，但在督促下可以完成。不能料理個人起居.飲食.衛生等，需要反復督促，甚至在幫助下才能完成。家務勞動接近病前水平或正常人。雖然比病前稍差，但尚能獨立完成簡單家務。基本不能參與家務勞動，或在反復督促下，才能從事簡單家務，或完成的質量不能令人滿意。生產勞動及工作病前水平或如常人。仍能從事原來的勞動/工作，但能力下降，或能較好地完成比原來簡單的勞動/工作。完全不能從事原來的勞動/工作，甚至比原來簡單的勞動工作也不能完成。學習新知識及技能接近病前水平或如正常人。學習效果下降，但尚能堅持。不能學習或者學習效果很差。社會人際交往接近病前水平或正常人。能力下降，但尚能與外界保持一定聯系。很少或基本不與別人交往。第26頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日實驗室檢查

意義：對于確定患者是否患有軀體疾病以及抗精神病藥物副作用，可以提供重要依據。實驗室檢查必須在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后方可進行。檢查項目包括：一般體格檢查、血壓、體重、血常規、轉氨酶、血糖、心電圖。建議加做血脂和腎功能，或增加檢查的頻率。第27頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重型精神疾病患者的分類

根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復、工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，將患者分為病情穩定、病情基本穩定和病情不穩定。第28頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

病情穩定：危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常。病情基本穩定：危險性為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差。病情不穩定：危險性為3-5級，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病。第29頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重性精神疾病患者的處理措施

包括藥物治療、非藥物治療、對家屬的心理支持等。

注意事項：社區醫生必須根據上級醫院的治療方案對患者進行藥物治療。要求患者提供以往的化驗結果及治療方案。

第30頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

病情穩定患者的處理:繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。病情基本穩定患者的處理：1.首先詢問患者是否規律服藥。有無藥物的不良反應。反復強調規律服藥對防止重性精神疾病復發的重要性。2.對規律服藥，無藥物不良反應，軀體疾病也保持穩定的或者，社區醫生可在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量。調整后觀察2周，若病情趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪，若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪。3.若患者初次出現藥物副作用或軀體疾病惡化，要查找原因對癥治療，2周時隨訪。第31頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

病情不穩定患者的處理：對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師.居委會人員.民警的共同協助下2周內隨訪。第32頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日第33頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日第三部分：重性精神疾病患者管理適宜技術

1.藥物治療2.心理康復3.家庭康復指導4.其他康復措施5.雙向轉診6.重性精神疾病患者管理工作程序、常見問題及解決方法第34頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日一、藥物治療1.精神藥物包括抗精神病藥、抗抑郁藥、情感穩定劑和鎮靜催眠藥四類。1.1抗精神病藥物：主要治療幻覺、妄想、思維和行為紊亂等精神病性癥狀。1.2抗抑郁藥和情感穩定劑：分別治療情感性精神病的抑郁狀態和燥狂狀態，情感穩定劑還有防止雙相障礙復發的作用。1.3鎮靜催眠藥主要用于緩解焦慮、改善睡眠。第35頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日抗精神病藥使用原則

1.早期、足量、足療程的“全病程治療”：一旦確定重性精神疾病的診斷，即開始藥物治療。藥物應達到治療劑量，一般急性期治療為2個月左右。2.小劑量開始：治療應從低劑量開始，逐漸加量，高劑量時密切關注不良反應，門診成人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。3.維持治療：第一次發作維持治療1-2年，第二次或多次復發者維持治療時間要長一些，甚至是終生服藥。第36頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

4.單藥應用:不管是急性期治療還是維持治療，原則上都應該盡可能單一用藥。5.個性化治療：醫生在選擇藥物的品種和劑量時，應結合患者的性別、年齡、軀體情況、藥物過敏史、既往用藥情況等因素，綜合考慮，盡量做到個體化治療。第37頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

個案管理

是指對已經明確診斷的病情基本穩定患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施（又稱“個案管理計劃”）并實施，以使患者的疾病得到持續治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。第38頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日常用抗精神病藥物的名稱、適應癥、治療劑量和主要不良反應藥物名稱適應癥治療劑量（mg/d）主要不良反應氯丙嗪興奮躁動、幻覺妄想、各種思維障礙、行為紊亂等，鎮靜作用強口服300-600（肌肉注射每次25-50）口干、嗜睡、心動過速、錐體外系反應、直立性低血壓、肝腎功能損害奮乃靜幻覺妄想、焦慮緊張、思維障礙、淡漠退縮等，鎮靜作用較氯丙嗪弱，適應于伴發軀體疾病口服20-40（肌肉注射每次5-10）錐體外系反應較常見，與氯丙嗪基本相同氟奮乃靜淡漠退縮、幻覺妄想、思維障礙等口服20-40錐體外系反應較常見，其他較氯丙嗪輕氟哌啶醇有明顯的抗幻覺妄想作用，能快速控制精神運動性興奮口服8-20（肌內注射每次5-10）錐體外系反應較嚴重，以靜坐不能、運動障礙為主舒必利木僵違拗、淡漠退縮、思維障礙等，適應于陰性癥狀為主的精神分裂癥口服400-1000失眠、焦慮、煩躁不安；內分泌改變利培酮能改善患者的陽性癥狀、陰性癥狀及情緒障礙口服2-6失眠、焦慮、閉經、體重增加，大劑量時可出現錐體外系反應奧氮平同利培酮，鎮靜作用較強口服5-20輕度鎮靜和嗜睡，體重增加，有增加糖尿病的風險喹硫平對陽性和陰性癥狀有效，改善情感癥狀較突出300-750嗜睡、頭暈、體位性低血壓氯氮平鎮靜作用最強，不僅對興奮躁動、幻覺妄想療效顯著，對陰性癥狀有效，還能治療難治性精神分裂癥口服150-500口水增多，心慌、肝腎損害，大劑量可誘發癲癇。還可造成白細胞減少、粒細胞減少等第39頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現一線藥物高選擇的二線用藥其他二線用藥陽性癥狀為主利培酮※、阿立哌唑、奧氮平齊哌西酮、奎硫平長效的非典型抗精神病注射藥陰性癥狀為主利培酮、阿立哌唑齊哌西酮、奧氮平、奎硫平長效的非典型抗精神病注射藥兼有陽性癥狀和陰性癥狀利培酮、阿立哌唑、齊哌西酮奧氮平、奎硫平長效的非典型抗精神病注射藥常用的抗精神病藥物第40頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日首發患者復發患者急性期（mg/d）維持期（mg/d）急性期（mg/d）維持期（mg/d）利培酮2.5～52.5～4.54～6.53.5～5.5氯氮平300～500250～500400～600300～550奧氮平10～2010～2015～2512.5～22.5奎硫平350～700300～600500～800400～750氯丙嗪200～650150～600400～800250～750奮乃靜8～386～3616～4812～42第41頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

最短觀察時間（周）最長觀察時間（周）無療效或療效輕微36對治療部分有效410·如果目前為首次服用抗精神病藥物第42頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日如果目前為第二次服用抗精神病藥物

最短觀察時間（周）最長觀察時間（周）無療效或療效輕微36對治療部分有效511第43頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日抗精神病藥物的選擇

目前抗精神病藥物分為兩類：第一代（傳統藥）和第二代（新型藥）第一代藥物包括氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等第二代藥物包括利培酮、奧氮平、喹硫平等第44頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日抗精神病藥的使用方法

首次給藥劑量應視患者的具體情況而定。一般第一天的給藥劑量不超過常用的有效劑量的1/3。通常3-4天增加一次藥量，分3-4個階段增至有效治療劑量。若給藥過程中，患者出現睡眠明顯改善，輕微的手指震顫，或情緒趨于穩定，往往是已經達到有效治療劑量的參考依據。維持治療的時間：一般認為第一次發作（初發）后，用藥物維持治療2年。如果患者為第二次發病（即第一次復發），維持治療時間應不少于5年，如果患者為第二次復發，則不宜輕易停藥。

第45頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日換藥的方法

用藥過程中，若患者出現嚴重不良反應，或足劑量持續使用6-8周以上而患者的病情仍無明顯改善時，可考慮更換其他藥物治療。更換藥物的方法：在1-2周內分次遞減原來的藥物，一般3-4天減一次藥量，3-4個階段后全部停用原來藥物。在減藥的同時，另選一種針對性強的有效藥物，分階段逐漸增量，以替代原來的藥物。更換藥物時的注意事項：1.是看原來的藥物劑量是否用足，療程是否夠長；2.是強調換藥要慎重，不可過于頻繁。第46頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日抗精神病藥物常見不良反應及其處理1.錐體外系反應:肢體僵直、動作減少、震顫、坐立不安、流口水、吞咽困難、頸部強直、眼球上翻等。處理：鹽酸苯海索，1-2片/次2次/日2.乏力、貪睡：藥物的過度鎮靜作用處理：在醫生指導下調整用藥劑量，或改用其他藥物。3.內分泌失調：肥胖、月經失調、陽萎、乳汁分泌等。處理：一般減藥后即會消失，不會造成嚴重后果，但須向患者說明，消除其思想顧慮。4.心悸、口干、便秘等。處理：若心動過速（100次/分以上）可口服心得安，1片/次，3次/日，便秘的口服果導片，2片/晚，多吃水果。第47頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日二、心理康復

重性精神疾病患者的社區心理康復要求及目的：

消除來自患者自身或外界的各種消極因素，使患者處于積極的情緒狀態和參與狀態，從而達到控制精神病態，修復精神功能，適應生活環境和社會環境，最終回歸社會。第48頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

1.1充分尊重病人，與他們建立平等、和睦、協作的關系，給病人以感情上的支持，取得他們的信任與配合。

1.2充分了解患者的病情，關注其病態心理，善于發現病人自身的積極因素，盡可能加以增強和擴大。努力幫助其建立戰勝疾病的信心。

1.3了解患者與其家庭、社會相處中存在的問題，給予正確的指導，設法使其恢復正常。

1.4引導患者積極介入心理康復的全過程，避免被動的接受幫助。1.心理康復原則第49頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日2.心理康復的方法

2.1.支持性心理治療

2.2.認知療法

2.3.行為療法第50頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

2）.認知療法：適用于重性精神疾病恢復期的患者。這一階段的患者普遍存在認知問題。而臨床上許多情緒障礙的發生，都與患者存在不良認知和相應的認知結論與態度有關。有不良認知的恢復期患者，可采用認知療法進行心理治療，改善患者的不良認知和提高其認知水平。第51頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日心理康復的方法

1）.支持性心理治療：是心理治療的基本技術，是運用心理治療的基本原理幫助患者克服情感障礙或心理挫折的治療方法，適用于各類患者。具體方法包括解釋、安慰、鼓勵和保證，其中以解釋最重要。注意多鼓勵患者，調動患者自身的動力。不要強迫其接受醫生的意見，允許患者思想反復，不要輕易對其許諾。第52頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

3）.行為治療：是根據學習心理學和實驗心理學的理論和原理對個體進行反復訓練，以達到矯正適應不良行為的一種心理治療。行為主義理論認為，任何適應性和非適應性的行為，都是通過學習形成的，也可以通過學習來增強和消除。第53頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日行為治療的常用原則和方法

1.強化原則：以強化物作為能夠增減預期行為出現頻率的刺激物。

2.行為塑造法：是運用強化的方法，將達到終點行為的訓練過程分成若干步驟，逐步塑造，最終完成終點行為。

3.生物反饋療法:主要用于治療一些與緊張情緒有關的精神障礙。

4.森田療法：主要用于治療各種神經癥。治療原則：順應自然。第54頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日3.心理康復的程序

核心：確定本次心理康復的目標。從患者的大量心理需求中選擇最重要的、最關鍵的需要作為要解決的問題。然后確定最佳干預手段，最后做效果評價。

1.了解患者的需要（評估）這是問題解決的首要環節。要善于捕捉、及時發現、正確判斷患者的情緒及表情。

2.分析患者的需要（診斷）

3.找出解決問題的方法（計劃）

4.心理康復的實施(措施）

5.心理康復的效果評價第55頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日三.家庭康復指導1.改善家庭態度和行為2.保障患者的安全3.幫助患者服藥，提高服藥依從性4.日常生活護理5.幫助患者恢復自知力6.家庭康復7.預防復發8.降低自殺風險9.患者發生意外時的應對第56頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日1.改善家庭態度和行為

1.1盡快就醫

1.2接受現實，穩定情緒

1.3了解精神疾病的知識

1.4習慣于同精神病患者打交道

第57頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

同精神病患者打交道，需要掌握如下技巧講話要慢、語氣平和、內容明確。每次只能說一件事。講話時態度和藹親切，不要忽視患者。經常用語言與行動表現出你對他的關愛；保持愉快的氣氛。即使是微小的進步,都要加以放大鼓勵，力求重建患者的自信。盡量不要抱怨和責備他們。對于患者明顯的脫離現實的想法，不要試圖去說服他,更不要同他爭辯或嘲笑他.適當地為患者提供社交的機會。鼓勵他們積極參加社會活動，培養興趣愛好，并鼓勵他們表達自己的喜怒哀樂。在同患者協商的基礎上，為患者制定一個生活日程表。第58頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日2.保障患者的安全

主要針對病情不穩定的患者，特別有攻擊傾向時。家屬要做好如下安全護理：2.1患者居住的環境中不能有危險物品。且每周對患者的房間進行一次安全檢查。2.2保管好精神藥物。注意監督患者把藥服下。2.3注意觀察病情變化.發現情緒反常，限制活動范圍，穩定其情緒。第59頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日3.幫助患者服藥,提高服藥依從性

指導患者正確服藥是病人獲得康復的基礎。社區醫生主要任務之一就是及時指導家屬,幫助病人合理服藥。

3.1藥物的保管

3.2服藥時注意

3.3患者拒絕服藥的對策

3.4家屬要隨時觀察患者服藥后的效果,有無不良反應.如睡眠、大小便、脈搏、口水分泌、錐體外系反應、情緒、性功能、體重和皮膚變化、有無發熱等。第60頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日4.日常生活護理

4.1飲食睡眠:生活規律，定時進餐，營養豐富，熱量足夠。午休不要太長，睡前禁飲濃茶、咖啡及各種刺激性食物，不看恐怖的小說和電視，每晚睡眠不少于8小時。

4.2心理支持：正確認識精神疾病和軀體疾病，不要有恥辱感，家屬要關愛患者，發現問題要及時就醫。

4.3監護人要鼓勵患者多參與家務勞動，親友聚會和文體活動。第61頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日5.幫助患者恢復自知力

自知力的恢復一定要全面、徹底。第一.要主動涉及患者發病時的癥狀，不要怕刺激患者。第二.談話時語氣要平等，以商量、討論的方式同患者交換看法，避免說教。第三.談話要自然，要以現實生活中的事情為素材。第四.掌握說話的分寸。第五.對患者的每一個癥狀都要充分分析。第62頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日6.家庭康復

重型精神疾病患者在臨床陽性癥狀基本消除后，多殘留意志缺乏、行為退縮，造成他們的生活工作和社會適應能力下降。社區醫生的責任：指導家屬，對患者進行家庭生活技能訓練，制定康復技能訓練計劃，引導患者適應環境。培養良好的生活習慣，保持衣飾床鋪整潔，料理家務，讓他們成為家里的主人。第63頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日7.預防復發

重性精神疾病的復發是很常見的，每復發一次，病情加重一次，因此要減少復發次數.

常見的復發先兆：1.自知力動搖

2.睡眠障礙

3.生活能力突然變化

4.工作或學習效率下降

5.性格改變

6.軀體不適

7.出現原來發病時的異常表現一旦出現以上情況，家屬要及時聯系社區醫生，給予必要的藥物和心理干預，把復發控制在萌階段。第64頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日如何預防重型精神疾病的復發？

1.堅持服藥。

2.學會識別復發早期的“預警癥狀“并及時予以處理。

3.正確處理社會心理應激因素。

4.學會有效和便利的求助策略。

5.保持良好的社會角色。

6.避免使用非法藥物。第65頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日8.降低自殺風險自殺的高危因素：1.嚴重的精神疾患。

2.有自殺觀念或自殺企圖。

3.有抑郁、絕望情緒。

4.病前工作能力強，智商高。

5.男性

6.自尊心太強

7.有酒與藥物濫用史

8.有自殺家族史自殺行為的核心問題：缺乏自信和絕望感。第66頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日9.患者發生意外時的對策

1.撥打醫療急救電話。2.立即請附近的社區服務機構的人員搶救。3.家屬要學會簡單的緊急救治。如外傷出血，患者服毒，噎食窒息，以及突發暴力行為的應對。第67頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日四.其他康復措施1.技能訓練

社會技能訓練指用訓練的方法和學習的原則幫助患者學會社會人際交往和社會生活的技能，并廣泛應用和持續保留。包括:服藥，休閑娛樂，個人儀表和衛生，錢財管理，良好的會談，使用交通工具，待客和約會，準備食品，保持生活環境整潔，外出購物與遵守社會規范等。社會技能訓練的步驟：1.訓練前的評估

2.制定訓練目標

3.訓練操作

4.實際應用

5.技能保持第68頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

2.治療

工娛治療是通過工作和娛樂促使疾病康復，防止精神衰退，提高適應環境能力的一種輔助治療方法。工娛治療的形式包括：

1.音樂治療

2.舞蹈治療

3.影視治療

4.體育活動

5.簡單作業訓練

6.工藝制作訓練

7.職業能力訓練在工娛治療的過程中，社區醫生應仔細觀察患者是否適合該工娛治療方式，在治療結束后，根據情況及時調整治療計劃，尋找更合適患者的工娛治療的方式。第69頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日3.職業康復

目的：使患者充分發揮個人潛能，恢復為社會作貢獻的能力，以實現他們的人生價值和人格尊嚴。職業康復必須有計劃、有目標，通過有針對性的、從簡到繁、從易到難、循序漸進。是其恢復或建立一定的職業技能。從而回歸社會。具體步驟如下：1.工作技能評估

2.工作適應性訓練

3.職業技能訓練

4.庇護性就業

5.過渡性就業

6.工作安置

7.職業保持第70頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日五、雙向轉診

第71頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日雙向轉診

雙向轉診的原則：確保患者的安全和有效治療，盡量減輕患者的經濟負擔;最大限度的發揮社區醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。第72頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

轉出：

1.對于初診重型精神疾病患者，有下列情之一者需考慮向上級醫院轉診：首次發病且確診的患者；患者病情特殊，嚴重影響他人或自身安全，沖動、傷人、毀物行為；有嚴重消極厭世情緒;拒絕服藥，不聽勸阻，到處亂跑或木僵的；病情明顯，拒絕服藥，有惡化可能的：患者意識不清或合并嚴重軀體疾病的；家庭無人監護照顧的。第73頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

2.對于復診重性精神疾病患者，有下列情況之一者應向上級醫院轉診：重性精神疾病的急性期：興奮、沖動、有傷人毀物行為，影響到周圍社區的人身、財產安全；有自殺念頭和行為的；病情復發、加重或拒絕治療；出現藥物副作用難以在家維持治療的；患者和家屬不愿意在社區治療第74頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日轉入：

1.診斷明確

2.治療方案確定

3.處于緩解期和恢復期的患者

第75頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日六、重性精神疾病患者管理工作程序、常見問題及解決方法1.社區精神病防治機構及人員的職責：

1.承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作

2.在精神衛生機構指導下，定期隨訪患者，指導患者用藥，向患者家屬成員提供護理指導。

3.協助精神衛生醫療機構開展重性精神疾病患者應急醫療處置。

4.向精神衛生醫療機構轉診疾病復發者。

5.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。第76頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日2.患者及其家屬拒絕接受社區精神病防治服務的對策

1.耐心做好解釋工作

2.與患者及其家屬建立良好的關系

3.以患者及其家屬容易接受的服務方式來消除他們的顧慮第77頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日

3.易肇事肇禍患者的處置和社區管理

1.做好隨訪工作，準確、及時地掌握易肇事肇禍患者的線索。與精神病防治管理機構、公安部門保持密切聯系，以便對易肇事肇禍患者采取有效的治療監護。

2.對需要收治住院的患者，要會同有關人員上門通知其監護人并限期轉診。必要時公安強制執行。

3.通知監護小組負起監護患者責任，以防發生意外。4.加強易肇事肇禍患者的家訪和社區治療。確保服藥有效。發現危險跡象及時轉診。5.對已經肇事肇禍的患者，注意保護事發現場，并通知相關人員到場。6.事發后要調查分析，便于下次積極應對。第78頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日4.處理好精神疾病管理工作和其他工作的關系

1.要合理安排各項工作2.工作中可以有機結合3.保持崗位工作的相對穩定第79頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日5.社區醫生在隨訪中的注意事項

1.定期隨訪患者，并做好隨訪記錄。發現復發征兆及時處理。

2.督促患者堅持服藥。病情不穩定的患者協助其轉診就醫。

3.每次隨訪對患者和家屬進行有針對性的健康教育，生活技能訓練等康復性指導。注重家屬及患者心理指導。

4.監管患者，指導康復。

5.對轉診患者要及時督促其盡快就醫。第80頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日第四部分服務對象和服務要求1.服務對象

轄區里診斷明確、在家居住的重型精神疾病患者。包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯。第81頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日2.服務要求1.配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專(兼）職人員，開展相關健康管理工作2.及時為轄區內新發的重型精神疾病患者建立健康檔案并按時更新。3.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤、和家庭訪視。4.加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。第82頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日3.考核指標（一）重性精神疾病患者檢出率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/轄區內常住人口總數×100％。（二）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。（三）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％第83頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日附件1

重性精神疾病患者個人信息補充表姓名：編號□□－□□□□□監護人姓名

與患者關系

監護人住址

監護人電話

轄區村（居）委會聯系人、電話

初次發病時間

既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續門診治療□住院曾住精神專科醫院/綜合醫院精神專科

次最近診斷情況診斷

確診醫院

確診日期

最近一次1痊愈2好轉3無變化4加重□治療效果患病對家庭1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次社會的影響4自傷

次5自殺未遂

次6無關鎖情況1無關鎖2關鎖3關鎖已解除□填表日期年月日醫生簽字

第84頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日重性精神疾病患者個人信息補充表填表說明1.對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時修訂。2.監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。3．監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯系的電話。4.初次發病時間：患者首次出現精神癥狀的時間。5.既往主要癥狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要癥狀。6.既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。7.最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫院名稱和確診日期。8.患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。9.關鎖情況：關鎖指出于非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。

第85頁，共92頁，星期日，2025年，2月5日姓名：重型精神疾病患者隨訪服務記錄表

編號□□－□□□□□隨訪日期

年

月

日目前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8悲觀厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2一般3較差□飲食情況1良好2一般3較差□社會個人生活料理1良好2一般3較差□功能家務勞動1良好2一般3較差□情況生產勞動及工作1良好2一般3較差□

學習能力1良好2一般3較差□

社會人際交往1良好2一般3較差□患病對家庭社會的影響1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次4自傷

次5自殺未遂

次6無實驗室檢查

服藥依從性1規律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有