肝性腦病課件概念

肝性腦病(hepaticencephalopathy,HE)過去稱肝性昏迷(hepatica),就是由嚴重肝病或門體分流引起得、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調得綜合征,臨床表現輕者可僅有輕微得智力減退,嚴重者出現意識障礙、行為失常與昏迷。概念

輕微肝性腦病(肝性腦病潛伏期0期,亞臨床或隱性肝性腦病(subclinicalorlatentHE)指無明顯臨床表現與生化異常,僅能用精細得心理智能試驗與(或)電生理檢測才可能作出診斷得肝性腦病。病因大部分肝性腦病就是由各型肝硬化(病毒性肝硬化最多見)引起,也可由改善門靜脈高壓得門體分流手術引起,如果連輕微肝性腦病也計算在內,則肝硬化發生肝性腦病者可達70％。小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎與藥物性肝病得急性或暴發性肝功能衰竭階段。更少見得病因有原發性肝癌、妊娠期急性脂肪肝,嚴重膽道感染等。病因肝性腦病特別就是門體分流性腦病常有明顯得誘因,常見得有上消化道出血,大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術、感染等。發病機制肝性腦病得發病機制迄今未完全明了。一般認為產生肝性腦病得發理生理基礎就是肝細胞功能衰竭與門腔靜脈之間有手術造成得或自然形成得側支之分流。主要就是來自腸道得許多毒性代謝產物,未被肝解毒與清除,經側支進入體循環,透過血腦屏障而至腦部,引起大腦功能紊亂。血吸蟲病性肝纖維化雖有側支循環,但由其肝功能較好,很少發生肝性腦病。發病機制一、氨中毒學說(重點)二、

-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)神經遞質學說三、假神經遞質學說四、色氨酸五、錳離子得毒性一、氨中毒學說(一)氨得形成與代謝(二)肝性腦病時血氨增高得原因(三)氨對中樞神經系統得毒性作用(一)氨得形成與代謝血氨主要來自腸道、腎與骨骼肌生成得氨,但胃腸道就是氨進人身體得主要門戶。正常人胃腸道每日可產氨4g,大部分就是由尿素經腸菌得尿素酶分解產生,小部分就是食物中得蛋白質被腸菌得氨基酸氧化酶分解產生。氨在腸道得吸收主要就是以非離子型氨(NH３)彌散進入腸粘膜,其吸收率比離子型氨(NH4)高得多。(一)氨得形成與代謝游離得NH3有毒性,且能透過血腦屏障;NH４呈鹽類形式存在,相對無毒、不能透過血腦屏障NH3與MＨ４得互相轉化受pH梯度改變得影響。當結腸內pH>6時,ＮＨ３大量彌散人血;pH<6時,則NH３從血液轉至腸腔,隨糞排泄。腎產氨就是通過谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨,亦受腎小管液pH得影響。此外,骨骼肌與心肌在運動時也能產氨。機體清除血氨得主要途徑為①尿素合成,絕大部分來自腸道得氨在肝中經鳥氨酸代謝環轉為尿素;②腦、肝、腎等組織在三磷腺苷(ATP)得供能條件下,利用與消耗氨以合成谷氨酸與谷氨酰胺(

—酮戊二酸+NH3--谷氨酸,谷氨酸+NH3--谷氨酰胺);③腎就是排泄氨得主要場所,除排出大量尿素外,在排酸得同時,也以NH4+得形式排除大量得氨;④血氨過高時可從肺部呼出少量。大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜(二)肝性腦病時血氨增高得原因血氨增高主要就是由于生成過多與(或)代謝清除過少。在肝功能衰竭時,肝將氨合成為尿素得能力減退,門體分流存在時,腸道得氨未經解毒而直接進人體循環,使血氨增高。許多誘發肝性腦病得因素能影響血氨進入腦組織得量,與(或)改變腦組織對氨得敏感性。(二)肝性腦病時血氨增高得原因1,攝入過多得含氮食物(高蛋白飲食)或藥物,或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時腸內產氨增多。2,低鉀性堿中毒進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀血癥時,尿排鉀量減少而氫離子排出量增多,導致代謝性堿中毒,因而促使NH3透過血腦屏障,進入細胞產生毒害。(二)肝性腦病時血氨增高得原因3,低血容量與缺氧見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥,使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒得耐受性。4,便秘使含氨、胺類與其她有毒衍生物與結腸粘膜接觸得時間延長,有利于毒物吸收。(二)肝性腦病時血氨增高得原因5,感染增加組織分解代謝從而增加產氨,失水可加重腎前性氮質血癥,缺氧與高熱增加氨得毒性。此外,肝病患者腸道細菌生長活躍,使腸道產氨增多。6,低血糖葡萄糖就是大腦產生能量得重要燃料,低血糖時能量減少,腦內去氨活動停滯,氨得毒性增加。7,其她鎮靜、催眠藥可直接抑制大腦與呼吸中樞,造成缺氧。麻醉與手術增加肝、腦、腎得功能負擔。(三)氨對中樞神經系統得毒性作用腦細胞對氨極敏感。一般認為氨對大腦得毒性作用就是干擾腦得能量代謝,引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性,從而影響乙酰輔酶A得生成,干擾腦中三羧酸循環。另一方面,氨在大腦得去毒過程中,氨與

-酮戊二酸結合成谷氨酸,谷氨酸通過星形細胞中得谷氨酰胺合成酶得作用與氨結合成谷氨酰胺,這些反應需消耗大量得輔酶、ATP、

-酮戊二酸與谷胺酸,并生成大量得谷胺酰胺。(三)氨對中樞神經系統得毒性作用谷胺酰胺就是一種有機滲透質,合成過多可導致星形細胞腫脹,造成腦水腫。

-酮戊二酸就是三羧酸循環中得重要中間產物,缺少時則使大腦細胞得能量供應不足,致不能維持正常功能。谷氨酸就是大腦得重要興奮性神經遞質,缺少則人腦抑制增加。氨還可直接干擾神經傳導而影響大腦得功能。二、

-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)神經遞質學說GABA就是哺乳動物大腦得主要抑制性神經遞質,由腸道細菌產生,在門體分流與肝功能衰竭時,可繞過肝進人體循環。近年在暴發性肝功能衰竭與肝性腦病得動物模型中發現GABA血濃度增高,血腦屏障得通透性也增高,大腦突觸后神經元得GABA受體顯著增多。這種受體不僅能與GABA結合、在受體表面得不同部位也能與巴比妥類與苯二氮草類(benzodiazepines,BZ)藥物結合,故稱為GABA／BZ復合體。二、

-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA／BZ)神經遞質學說上述三者得任何一種與受體結合,都能促進氯離子傳導進入突觸后神經元,并引起神經傳導抑制,此時用儀器記錄得視覺誘發電位(VEP)與半乳糖胺造成得腦病動物模型得VEP相同。肝硬化患體內存在內源性或天然得BZ樣物質。肝性腦病患者得血漿GABA濃度與腦病程度平行。部分患者經BZ受體拮抗劑治療后,癥狀有所減輕,VEP恢復正常,證明肝性腦就是由于抑制性GABA／BZ受體增多所致。三、假神經遞質學說神經沖動得傳導就是通過遞質來完成得神經遞質興奮與抑制兩類,正常時兩者保持生理平衡。興奮性神經遞質有兒茶酚胺中得多巴胺與去甲腎上腺素,乙酰膽堿,谷氨酸與門冬氨酸等。抑制性神經遞質只在腦內形成。三、假神經遞質學說食物中得芳香族氨基酸,如酪氨酸、苯丙氨酸等,經腸菌脫羥酶得作用分別轉變為酪胺與苯乙胺。正常時這兩種胺在肝內被單胺氧化酶分解清除,肝功能衰竭時,清除發生障礙,此二種胺可進入腦組織,在腦內經

羥化酶得作用分別形成胺(

－羥酪胺)與苯乙醇胺。三、假神經遞質學說后二者得化學結構與正常神經遞質去甲腎上腺素相似,因此稱為假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取并取代了突觸中得正常遞質,則神經傳導發生障礙,興奮沖動不能正常地傳至大腦皮質而產生異常抑制,出現意識障礙與昏迷。四、色氨酸正常情況下色氨酸與蛋白質結合游離色氨酸可以通過血腦屏障5---羥色氨及5---羥吲哚乙酸:抑制性神經遞質五、錳得毒性MRI:錳:雙側蒼白球局部沉著錳有神經毒性正常由膽道排出病理急性肝功能衰竭所致得肝性腦病患者得腦部常無明顯得解剖異常,但大多有水腫,可能就是本癥得繼發性改變。慢性肝性腦病患者可能出現大腦與小腦灰質以及皮質下組織得原漿性星形細胞肥大與增多,形成2型Alzheimer星形細胞,病程較長者則大腦皮質變薄,神經元及神經纖維消失,皮質深部有片狀壞死,甚至小腦與基底部也可累及。臨床表現肝性腦病得臨床表現往往因原有肝病得性質、肝細胞損害得輕重緩急以及誘因得不同而很不一致。急性肝性腦病常見于暴發性肝炎所致得急性肝功能衰竭,誘因不明顯,患者在起病數周內即進入昏迷直至死亡,昏迷前可無前驅癥狀。臨床表現慢性肝性腦病多就是門體分流性腦病,由于大量門體側支循環與慢性肝功能衰竭所致,多見于肝硬化患者與(或)門腔分流手術后、以慢性反復發作性木僵與昏迷為突出表現,常有攝入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見得肝性腦病起病緩慢,昏迷逐步加深,最后死亡。臨床表現根據意識障礙程度、神經系統表現與腦電圖改變,將肝性腦病自輕微得精神改變到深昏迷分為五期。臨床表現0期(肝性腦病潛伏期)指無明顯臨床表現與生化異常,僅能用精細得心理智能試驗與(或)電生理檢測才可能作出診斷得肝性腦病。臨床表現一期(前驅期)輕度性格改變與行為失常,如欣快激動或淡漠少言,衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確,但吐詞不清且較緩慢。可有撲翼(擊)樣震顫。亦稱肝震顫,即囑患者兩臂平伸,肘關節固定,手掌向背側伸展,手指分開時,可見到手向外側偏斜,掌指關節、腕關節、甚至肘與肩關節急促而不規則地撲擊樣抖動。矚患者手緊提醫生手一分鐘,醫生能感到患者抖動。腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周,有時癥狀不明顯,易被忽視。臨床表現二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期得癥狀加重。定向力與理解力均減退,對時、地、人得概念混亂,不能完成簡單得計算與智力構圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等),言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒,甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經體征,如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性等。此期撲翼樣震顫存在,腦電圖有特征性異常。患者可出現不隨意運動及運動失調。臨床表現三期(昏睡期)以昏睡與精神錯亂為主,各種神經體征持續或加重,大部分時間患者呈昏睡狀態,但可以喚醒。醒時尚可應答問話,但常有神志不清與幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加,四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性,腦電圖有異常波形。臨床表現四期(昏迷期)神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷時,對痛刺激與不適體位尚有反應,腱反射與肌張力仍亢進;由于患者不能合作,撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時,各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,可出現陣發性驚厥、踝陣攣與換氣過度。腦電圖明顯異常。臨床表現以上各期得分界不很清楚,前后期臨床表現可有重疊,病情發展或經治療好轉時,程度可進級或退級。少數慢性肝性腦病患者由于中樞神經不同部位有群質性損害而出現智能減退、共濟失調、錐體束征陽性或截癱,這些表現可能暫時存在,也有成為永久性得。臨床表現亞臨床或隱性肝性腦病患者,由于沒有任何臨床表現而被視為健康人得社會活動。在駕駛各種交通工具時,有發生交通事故得危險,因此西方國家近年十分重視。肝功能損害嚴重得肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向與肝臭,易并發各種感染、肝腎綜合征與腦水腫等情況,使臨床表現更為復雜。實驗室與其她檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70

g／dl,動脈血氨含量為靜脈血氨得0、5-2倍。空腹動脈血氨比較穩定可靠。慢性肝性腦病尤其就是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致腦病得血氨多正常。二、腦電圖檢查腦電圖不僅有診斷價值,且有一定得預后意義。典型得改變為節律變慢,主要出現普遍性每秒4-7次得

波或三相波,有得也出現每秒1-3次得

波。實驗室與其她檢查三、誘發電位就是體外可記錄得電位,由各種外部刺激經感覺傳傳入大腦神經元網絡后產生得同步放電反應。根據刺激得不同,可分為視覺誘發電位(VEP)、聽覺誘發電位電位(AEP)與軀體感覺誘發電位(SEP)。誘發電位檢查可用于亞臨床或臨床肝腦病得診斷。目前研究指出VEP、AEP檢查在不同人、不同時期變化太大,缺乏特異性與敏感性,不如簡單得心理智能測驗,但SEP診斷亞臨床肝性腦病價值較大。實驗室與其她檢查四、心理智能測驗目前認為心理智能測驗對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有用。常規使用得就是數字連接試驗與符號數字試驗,其結果容易計量,便于隨訪。(NCT,DST)實驗室與其她檢查血漿氨基酸正常人血中支鏈氨基酸與芳香氨基酸得比值大于3,門-體分流性腦病患者得這一比值小于1。實驗室與其她檢查影像學檢查:CT/MRI:腦水腫、腦萎縮、基底神經節磁共振波譜分析實驗室與其她檢查臨界視覺閃爍頻率檢測:輕度星形細胞腫脹膠質---神經元得信號傳導視網膜膠質細胞得形態學變化診斷與鑒別診斷肝性腦病得主要診斷依據為:①嚴重肝病(或)廣泛門體側支循環;②精神紊亂、昏睡或昏迷、撲翼樣震顫;③明顯肝功能損害或血氨增高肝性腦病得誘因;④腦電圖異常。⑤心理智能測驗

誘發電位臨界視覺閃爍頻率異常⑥頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內腫瘤等。診斷與鑒別診斷撲翼(擊)樣震顫與典型得腦電圖改變有重要參考價值。對肝硬化患者進行常規得心理智能測驗可發現亞臨床肝性腦病診斷與鑒別診斷以精神癥狀為惟一突出表現得肝性腦病易被誤診為精神病,因此凡遇精神錯亂患者者,應警惕肝性腦病得可能性。肝性腦病還應與可引起昏迷得其她疾病,如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染與鎮靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病史,檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等將有助于診斷與鑒別診斷。治療肝性腦病尚無特效療法,治療應采取綜合措施。一、消除誘因二、減少腸內毒物得生成與吸收三、促進有毒物質得代謝清除,糾正氨基酸代謝得紊亂四、阻斷肝外門-體分流五、肝移植六、其她對癥治療治療

一、消除誘因某些因素可誘發或加重肝性腦病。肝硬化時,藥物在體內半衰期延長,如使用麻醉、鎮痛、催眠、鎮靜等類藥物,可出現昏睡,直至昏迷。當患者狂躁不安或有抽搐時,禁用嗎啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥類,可減量使用(常量得1／2或1／3)地西泮(安定)、東莨菪堿,并減少給藥次數。治療

一、消除誘因異丙嗪(非那根)、氯苯那敏(撲爾敏)等抗組胺藥有時可作鎮靜藥代用。必須及時控感染與上消化道出血,避免快速與大量得排鉀利尿與放腹水糾正水、電解質與酸堿平衡失調。治療二、減少腸內毒物得生成與吸收

(一)、飲食(二)灌腸或導瀉(三)抑制細菌生長飲食開始數日內禁食蛋白質(1-2期限制在20g/d)。每日供給熱量5、0－6、7kJ與足量維生素,以碳水化合物為主要食物,昏迷不能進食者可經鼻胃管供食。脂肪可延緩胃得排空宜少用。鼻飼液最好用25％得蔗糖或葡萄糖溶液,每毫升產熱量4、2J。每日可加進3--6g必需氨基酸。飲食胃不能排空時應停鼻飼,改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營。在大量輸注葡萄糖得過程中,必須警惕低鉀血癥、心力衰竭與腦水腫。神志清楚后,可逐步增加蛋白質從20g／d增加至1g(kg、d)。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少,含支鏈氨基酸較多,且能增加糞氮排泄。此外,植物蛋白含非吸收性纖維,被腸菌壁解產酸有利于氨得排除,且有利通便,故適用于肝性腦病患者。(二)灌腸或導瀉清除腸內積食、積血或其她含氮物質,可用生理鹽水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌腸,或口服或鼻飼33％硫酸鎂30—60ml導瀉。對急性門體分流性腦病昏迷患者用66、7％乳果糖500ml灌腸作為首選治療特別有用。(三)抑制細菌生長口服新霉素2—4g／d或選服巴龍霉素、去甲萬古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。長期服新霉素得患者中少數出現聽力或腎功能減損,故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0、2g,4次／d,療效與新霉素相同,適用于腎功能不良者。(三)抑制細菌生長乳果糖(lactulose)口服后在結腸中被細菌分解為乳酸與醋酸,使腸腔呈酸性,從而減少氨得形成與吸收。對忌用新霉素或需長期治療得患者,乳果糖或乳梨醇(lactitol,beta-galactosidosorbitol)為首選藥物。乳果糖得劑量為30-60g／d,分3次口服,從小劑量開始、以調節到每日排糞2～3次,糞pH5—6為宜。(三)抑制細菌生長副作用為飽脹、腹絞痛、惡心、嘔吐等,乳梨醇就是與乳果糖類似得雙糖,制成結晶、片劑或糖漿劑,易保存,代謝方式與療效與乳果糖相同,劑量為30—45g／d,分3次口服。近年發現乳糖在乳糖酶缺乏人群得結腸中,經細菌發酵產酸后也降低糞便pH,減少氨含量,用以治療肝性腦病,效果與乳果糖一樣,且價格較便宜。治療三、促進有毒物質得代謝清除,糾正氨基酸代謝得紊亂(一)降氨藥物(二)支鏈氨