壓瘡(Chuang)的護理第一頁，共三十四頁。一、壓瘡的定(Ding)義壓瘡（pressuresores)是指局部組織長時間(Jian)受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。第二頁，共三十四頁。二(Er)、壓瘡的好發部位及分期

1、壓瘡的好發部位（1）仰臥位：枕骨(Gu)粗窿、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。（2）側臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關節的內外側、內外踝。（3）俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。（4）坐位：坐骨結節。第三頁，共三十四頁。三(San)壓瘡的分期

1、第一期（淤血紅潤期）為壓瘡初期，局部軟組織受壓后，出現紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期為可逆性改變，皮膚完整，壓不(Bu)退色的紅斑，皮下深層有壞死只要及時去除誘因，就可恢復第四頁，共三十四頁。第五頁，共三十四頁。Ⅰ期(Qi)處理措施1

此期應加強護理措施，護士應該盡力治療壓瘡，使之不再繼續發展。2增加翻身的次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3改善局部的血液循環，加強營養的攝取和增強機體的抵抗力。第六頁，共三十四頁。三(San)、壓瘡的分期

2、第二期（炎性浸潤期）紅腫部位如繼續受壓，局部的血(Xue)液循環得不到及時改善，局部紅腫向外浸潤、變硬，受壓皮膚的表面呈紫紅色，有小水泡形成，極易破潰。部分皮膚缺失，表淺潰瘍或血(Xue)泡，皮下深層有壞死。第七頁，共三十四頁。第八頁，共三十四頁。Ⅱ期處理(Li)措施Phase1Phase2Phase3此期應該保護皮膚，避免感染。除加強上述的措施外，有水泡者應及時給予處(Chu)理。小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用無菌注射器抽出泡內液體（不剪去表皮）涂消毒液，無菌敷料包扎。第九頁，共三十四頁。三、壓瘡的(De)分期

3、第三期（淺度潰瘍期）水泡繼續擴大，表皮破潰，露出創面，有黃色滲出液，感染后創面有膿性分泌物覆蓋，致使淺層組織壞死，疼(Teng)痛加劇。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，需手術治愈。第十頁，共三十四頁。三(San)、壓瘡的分期第十一頁，共三十四頁。Ⅲ期(Qi)的處理措施盡量保持局部的清潔、干燥，以鵝頸燈距創面25厘米照射(She)，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科無菌換藥法處理創面還可采用雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于創面治療第十二頁，共三十四頁。三、壓瘡的(De)分期

4、第四期（壞死潰瘍期）壞死組織侵入直皮下層和肌肉層，感染嚴重者，可向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物增多，有臭味，壞死組織呈黑色。如不及時控制感染，可引起膿毒敗(Bai)血癥，危及病人生命。皮膚完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部組織，手術可治愈。第十三頁，共三十四頁。三、壓瘡(Chuang)的分期

第十四頁，共三十四頁。

Ⅳ期(Qi)的處理挫施清(Qing)洗創面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。潰瘍面有膿液者可用優瑣溶液或利凡諾溶液清潔創面，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。2

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第十五頁，共三十四頁。四(Si)、壓瘡的預防1、充分認識褥瘡的好發部位和外在因素、內在因素。褥瘡一般多在受(Shou)壓和缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處出現，好發于肩胛部、肋骨、脊椎體隆突處，肘關節、髂嵴、股骨大轉子，骶尾部、膝關節，內外踝部，足跟等部位，俯臥時還可發生于髂前上棘、膝關節、肋沿突出處。皮膚潮濕、摩擦、燙傷、凍傷、擦傷為易引發褥瘡的外在因素；截癱喪失知覺、年老體弱、身體消瘦、貧血、營養不良、蛋白質缺乏、大小便失禁、發熱、糖尿病、感染為易引發褥瘡的內在因素。第十六頁，共三十四頁。四(Si)、壓瘡的預防

2、掌(Zhang)握皮膚顏色、質地（軟硬），觀察溫度，皮膚變紅：即皮膚變紅的部位壓之褪色；皮膚發紺：即皮膚發紺（紫）的部位，壓之不褪色；皮膚水泡：即皮膚呈水泡的部位，說明表淺層組織下的壞死。輕輕觸摸皮膚可感受到皮膚的溫度和質地。體溫每升高1℃，組織代謝的氧需要量增加13%，持續壓力引起組織缺血時，溫度升高將增加褥瘡的易發性。第十七頁，共三十四頁。四、壓瘡的預(Yu)防

3、勤翻身：實施有效到位的翻身來間歇性地解除局部壓迫，是預防褥瘡最為有效、關鍵的措施。一般臥床病人每1—2小時翻身一次，發現皮膚變紅，則應每小時翻身一次，左、右側臥、平臥、俯臥位交替進行，并用軟枕、氣枕、水枕、氣墊圈、海綿圈等墊在骨突出部位，可(Ke)起到局部懸空、減輕壓力作用。坐輪椅的病人可(Ke)在足底放一個海綿墊，臀下軟枕（墊）或海綿墊，每15—20分鐘變換重心1次，應阻止病人長時間坐輪椅（2小時以上），在可能的情況下，讓病人站立，行走10分鐘。第十八頁，共三十四頁。四、壓(Ya)瘡的預防

4、正確實施按摩：平臥時，將手放入臀下，掌心向下向上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復一次。左、右側臥時，側身要側到位，半平半側（斜側）應用軟枕支撐腰背部，對皮膚顏色、溫度、質地(Di)正常的受壓部位可用50%紅花酒精倒入掌心，兩側由輕→重→輕按摩5—10分鐘；發現皮膚變紅，則不宜進行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30—40分鐘后皮膚顏色可恢復正常。皮膚持續發紅、發紺、更不宜按摩、以免加重損傷。第十九頁，共三十四頁。四(Si)、壓瘡的預防

5、床單位的(De)要求：臥床病人的(De)床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應為純棉，另外在床單上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。第二十頁，共三十四頁。四、壓(Ya)瘡的預防

6、保持皮膚清潔干燥完整：預防(Fang)褥瘡的方法多種多樣，通常使用的方法是溫水擦浴每天1—2次，擦洗時不可用刺激性強的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。對易出汗的腋窩、腹肌溝部位，可用小毛巾隨時擦拭。為防止皮膚損傷可在局部撲嬰兒護臀粉或痱子粉（俗稱“爽身粉”）。大便失禁者，及時洗凈肛周皮膚，涂上嬰兒護臀粉或護臀霜，即可有效防治肛周和會陰糜爛、濕疹；小便失禁者可使用bt型高頸透氣接尿器；應用熱水袋熱敷，水溫應在50℃，并用毛巾包好，熱敷時間30分鐘，應經常觀察熱敷部位皮膚情況，不能長時間在一個部位熱敷，以防燙傷。用冰袋降溫時，冰袋應放在頸部兩側、腋窩、腹股溝處。冰敷時間以10—30分鐘為宜，放置時間不可過長，以防凍傷。第二十一頁，共三十四頁。四、壓瘡的預(Yu)防

7、加強營養：①給予高蛋白、豆類。②多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽(Zi)油等，有潤腸功效，利于緩解便秘。③選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果、豆類等。④食用富含維生素b1的食物，如粗糧、豆類、瘦肉、動物內臟、新鮮蔬菜等。⑤多食果汁、新鮮水果、果醬、蜂蜜等刺激腸蠕動。⑥多喝水、飲料，以免大便干燥。⑦必要時少食多餐，以利消化吸收。⑧凡伴有消化不良、腸炎、腹瀉、便秘的病人，宜多食用酸奶。第二十二頁，共三十四頁。四、壓瘡(Chuang)的預防

8、早(Zao)發現，早(Zao)治療：褥瘡早(Zao)期皮膚發紅，采取翻身、減壓等措施后可好轉。當皮膚出現淺表潰爛、潰瘍、滲出液多時就應及時到醫院接受治療。第二十三頁，共三十四頁。五、壓瘡的濕性(Xing)愈合

濕性愈合理論核心：使用各種活性敷料，促進壞死組織，痂皮的軟化、溶解、清除，營造適度濕潤、微(Wei)酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度的微(Wei)環境，從而加快傷口愈合。第二十四頁，共三十四頁。六、壓(Ya)瘡的護理要點

1、初期局部皮膚紅腫時，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避(Bi)免患處再受壓。第二十五頁，共三十四頁。六、壓瘡的護理(Li)要點

2、水皰破損，局部感染有淺層壞死時，可用濃度為1：5000的高錳酸鉀溶液沖洗，擦干創面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創面30厘米處烘烤(Kao)，使其干燥愈合，處理后創面可用凡士林油紗布覆蓋。第二十六頁，共三十四頁。六、壓(Ya)瘡的護理要點3、患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時給患者翻身一次，避免拖拉；對經常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或(Huo)軟枕等以減輕壓力。第二十七頁，共三十四頁。六、壓(Ya)瘡的護理要點

4、保持皮膚清(Qing)潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。第二十八頁，共三十四頁。六、壓瘡的護(Hu)理要點5、居室應空氣新鮮、陽光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(Kuo)大或愈后復發。第二十九頁，共三十四頁。常用的(De)新型傷口敷料1透明半透性敷料2泡沫類敷料3水膠體類敷料4銀離子敷料5水凝膠類敷料6高滲鹽敷料7藻酸鹽類敷料8水膠體油紗9親水性纖維敷料10含碳敷料11含膠原(Yuan)蛋白敷料12酶學清除劑第三十頁，共三十四頁。評估(Gu)傷口滲液和傷口敷料關系滲液狀態目標措施干燥：傷口床干，沒有可見的濕潤干燥第一層敷料沒有明顯的浸漬增加傷口濕潤度選擇可保存提供水分的敷料選擇低吸水性的敷料減少現有敷料更換次數濕潤：敷料更換時可見少量液體第一層敷料有微量浸漬維持傷口濕潤度繼續使用現有的敷料在很多情況下，這是滲液處理的目標潮濕：敷料更換可見少量液體第一層敷料浸漬明顯維持傷口濕潤度敷料更換頻繁程度適合于這種敷濕透：第一層敷料濕潤，殘留物出現周圍皮膚可能浸漬減低傷口濕潤度選用吸水力更強的現用內敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內層／第二層敷料的更換次數滲漏：全層敷料已濕透滲液從第一、二層敷料溢出選用吸水力更強的現用內敷料選擇增加水分吸收能力的敷料選擇高吸水性的敷料增加內層／第二層敷料的更換次數第三十一頁，共三十四頁。★根據傷口不同愈合階段選用(Yong)敷料高風險期（壓紅、慢性傷口周邊皮膚及創面愈合后）皮膚營養保護劑超薄水膠體敷料改善皮膚微循環和營養增加皮膚屏障和抵抗力，減輕壓力黒期（干性壞死期）機械／外科清創水凝膠