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（資料性）編號：送檢單位送檢日期年月日送檢樣本全血□血漿□血清□口腔黏膜滲出液□尿□其它：送檢人群姓名性別年齡職業國籍民族婚姻狀況文化程度身份證聯系電話現住址_____省_____市_____縣_____鄉（鎮、街道）_____村_____（門牌號）戶籍地址_____省_____市_____縣_____鄉（鎮、街道）_____村_____（門牌號）篩查復檢（第一次）復檢（第二次）檢測方法ELISA□PA□化學發光□RT□免疫熒光□其它實驗：______ELISA□PA□化學發光□RT□免疫熒光□其它實驗：______ELISA□PA□化學發光□RT□免疫熒光□其它實驗：______檢測日期年月日年月日年月日試劑廠家批號有效日期檢測結果有反應□無反應□有反應□無反應□有反應□無反應□篩查結論HIV抗體待確定□HIV抗原待確定□HIV感染待確定□HIV抗體陰性□報告日期年月日檢測者簽發者檢測單位（公章）：備注：

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