急診科臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一部分臨床診療指南

第一章急性顱腦損傷

第二章出血性休克

第三章過敏性休克

第四章急性呼吸衰竭

第五章急性左心衰竭

第六章急性腎功能衰竭

第七章急性心梗及并發(fā)癥

第八章AMI溶栓治療常規(guī)

第九章心律失常

第十章糖尿病酮癥酸中毒

第十一章腦出血

第十二章上消化道出血

第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)

第十四章小兒高熱驚厥

第十五章急性中毒的診療原則

第十六章急性酒精中毒

第十七章急性巴比妥類中毒

第十八章急性苯二氮卓類中毒

第十九章滅鼠藥中毒

第二十章有機磷農(nóng)藥中毒

第二十一章急腹癥

第二十二章創(chuàng)傷診療常規(guī)

第二十三章多發(fā)傷的診療常規(guī)

第二十四章心肺復(fù)蘇術(shù)CPR

第二十五章腦復(fù)蘇

第二部分技術(shù)操作規(guī)范

一、氣管插管

二、機械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

五、清創(chuàng)縫合術(shù)

六、晚期感染傷口處理

第一部分臨床診療指南

第一章急性顱腦損傷

急性顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理

一初步檢查

1.頭部傷情：有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、

腦組織溢出、顱骨骨折；

2.生命體征：

1呼吸功能：觀察有無發(fā)組、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況；

2循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象；

3.其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷；

二傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外,在顱腦損傷現(xiàn)場的傷情判斷目前主要是采用臨床

分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法GlasgowComaScale,GCS,將顱腦損傷分為3級；

三現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進行正

確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、

原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢

查情況做出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救；現(xiàn)場急救的重點是呼吸與循環(huán)功能的

支持，及時糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定;現(xiàn)場急救順序為：

1.保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清

除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難,甚至窒息、;

故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物,調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰,必要時就地氣管內(nèi)插

管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器

作輔助呼吸；

2.制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外

出血,開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈,顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時

頃腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致

循環(huán)功能衰竭；因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要;現(xiàn)場急救處理包

括：

1對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉；

2對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血；在條件不允許時\可

用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫(yī)院后需進一步處理時再拆開；

3靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難,在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送

到醫(yī)院再做進一步處理；

4對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不

宜過緊，以免加重腦組織損傷；

3.維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克,往往是因為合并

其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循

環(huán)功能衰竭;但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理

鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克,避免循環(huán)功能衰竭的

最有效的方法；

4.局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，

可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并

及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；

5.防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大,則是顱腦損傷嚴重的表現(xiàn),

瞳孔擴大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點滴15-30分鐘內(nèi)20%甘露醇

250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔

的變化；

轉(zhuǎn)送

一轉(zhuǎn)送前的準備：1.強調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情

況;2.確保轉(zhuǎn)運途中搶救器材的齊全和功能完好性,及搶救藥品的足夠;3.轉(zhuǎn)

送前對病情做正確的評估,對途中可能發(fā)生的變化應(yīng)有足夠的認識,和變化時的

應(yīng)急措施;4.確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系,將病情和搶救

信息提前告知，以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準備；

二在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：1.對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地

就近搶救,待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送,切忌倉促搬動及遠道轉(zhuǎn)送;2.轉(zhuǎn)送過程中，

為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確

認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰;必要時先行氣管插

管后再轉(zhuǎn)送；并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物;3.對于煩躁不安者，

可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩躁的原因未解除前,慎用鎮(zhèn)靜劑;4.四肢和脊

柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運送,在轉(zhuǎn)送前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬運過程中

加重損傷;5.陪送的醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、脈搏及意

識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理;6.到達目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護人員

應(yīng)向接受單位的醫(yī)護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及

診斷、現(xiàn)場和途中的病情變化以及處理情況；

急診室處理

一處理原則：應(yīng)本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應(yīng)分輕重緩

急；

二開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內(nèi)需完成以、任務(wù)：

1.接診護士：當(dāng)病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出

判斷,疑有腦疝形成時立即通知神經(jīng)外科醫(yī)生，同時通知檢驗科、輸血科等有關(guān)科

室；

2.神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的

病情迅速下達醫(yī)囑；

3.護士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在

建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及

血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等；當(dāng)有休克體征時,應(yīng)盡快建立深靜脈通道并進

行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監(jiān)測，深靜脈通道應(yīng)首選鎖骨下靜脈，因

其粗大15-20毫米且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節(jié)

約時間；

4.檢驗科：當(dāng)接到標本后立即做出結(jié)果并報告醫(yī)生；

5.輸血科：查出血型并交叉配血準備血源備用；

6.理發(fā)員：5分鐘內(nèi)完成理發(fā)任務(wù)；

7.護士遵醫(yī)囑對有顱內(nèi)高壓患者快速輸入2096甘露醇250--500毫升以降顱內(nèi)壓;

通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術(shù)室作好手術(shù)準備;若系三無

患者無家屬及親友、無姓名、無單位，則應(yīng)通知醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)；

三神經(jīng)外科急診值班醫(yī)生任務(wù)：

1.采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改

變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等；

2.重點體格檢查和損傷分級：

1頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；

2胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；

3脊柱、四肢有無骨折；

4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束征等；

5綜合以上檢查做出損傷分級；

3.在10—20分鐘內(nèi)完成采集病史、體征、書寫病歷并根據(jù)患者的病情迅速下

達醫(yī)囑，決定患者的去向；

四急診處理要求：

1.輕型I級

1留急診室觀察24小時；

2觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱骨X線攝片，必要時CT檢查；

4對癥處理；

5向家屬交待有遲發(fā)性盧頁內(nèi)血腫可能；

2.中型H級

1意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時,有意識障礙者必須住院；

2觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱骨X線攝片，頭部CT檢查；

4對癥處理；

5有病情變化時頭部CT復(fù)查,作好隨時手術(shù)的準備工作；

3.重型HI級

1須住院或重癥監(jiān)護病房；

2觀察意識、瞳孔、生命體征及神經(jīng)系體征變化；

3顱腦CT；4積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，給予脫水等治療,

維持良好的周圍循環(huán)和腦灌注壓；5注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；

6有手術(shù)指征者盡早手術(shù)，己有腦疝時，先予以2096甘露醇250毫升及速尿40毫克靜

脈推注，立即手術(shù)；

第二章出血性休克

診斷

一、臨床表現(xiàn)特點：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征；

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血外傷；

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn),且與出血量成正比；

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內(nèi)急劇降低；

治療

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等；

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達到有效止血目的;肺

源性大咯血可用垂體后葉素10?20u,置于5%葡萄糖液500nli中靜滴,消化性潰瘍及急性胃粘膜病變

所致的上消化道出血可用奧美拉晚40mg稀釋后靜滴;對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧,加

于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次；

3、補充血容量：快速補充等張液體,驗血型配同型血備用，失血量大者應(yīng)補液與輸血雙管齊下;

第三章過敏性休克

診斷

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)州等；

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等；

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至

抽搐等；

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等；

2、具有上述的臨床表現(xiàn)；

3、過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原；

治療

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗引起的,用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂;

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散；

用量：%溶液，成人每次?1ml,小兒每次?kg,肌注;嚴重病例可用肌注量的1/2?2/3,稀釋于

50%葡萄糖液40?50ml中靜注;如心跳停止,立即進行胸外心臟按壓；腎上腺素作用短暫，如注射首

次劑量后不見效,可于3min后復(fù)注射;也可以1?2mg,加入5%葡萄糖液100?200ml中靜滴；

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧,必要時可作氣管內(nèi)插管可進行人工通氣；

4、補充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環(huán)節(jié);必要時可作靜

脈切開，但輸液速度不宜過快,過多，以免誘發(fā)肺水腫；

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強腎上腺素的作用，克服B受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解;

成人可用琥珀酸氫化可的松100mg,或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40-50ml稀釋后靜注,

必要時重復(fù)注射；

6、血管活性藥物：間羥胺50?lOOmg,加入500ml液體中靜滴；

7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴；

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng),可用青霉素酶80萬u肌注1次；

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液,成人一次用量10?20ml,緩慢靜注；

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥

后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所

引起的休克,尤須注意觀察；

第四章急性呼吸衰竭

臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)津、幅度的改變；

2.發(fā)組中央性發(fā)絹;

3.精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐；

4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止；

5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應(yīng)激性潰瘍：

診斷要點

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道

阻塞、神經(jīng)肌肉疾病；

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaOK60nmiHg,伴

或不伴Pa0;1>50mniHg;單純Pa0z<60minHg為I型呼吸衰竭，伴Pa0z>50mmHg為H型呼吸衰竭；

治療

L保持呼吸道通暢開放氣道,使用支氣管擴張劑；

2.氧療原則保證Pa02>60mniIIg,或Sp()2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度；I型呼吸衰竭高濃

度，11型呼吸衰竭低濃度;鼻導(dǎo)管、面罩氧療；

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣；

4.病因治療；

5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高

壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙,特別注意多器官功能障礙綜合征；

第五章急性左心衰竭

診斷要點

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史；

2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、

煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫及休克；

3、心界可擴大，心率快,奔馬律,兩肺布滿濕羅音及哮鳴音；

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展；

鑒別診斷

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史,癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼

吸困難常可緩解;

急救處理

1、半臥位或坐位，下垂雙腿；

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧；

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注,可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷；

4、快速利尿：吠塞米20?40mg靜注,于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效,可持續(xù)3?4小時,4小時

后可重復(fù);除利尿外,還可擴張靜脈,減輕肺水腫；

5、血管擴張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑,劑量?25ug/min滴入，維持收縮壓lOOmn1Hg左右；

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以lOug/min開始,根據(jù)病情調(diào)整劑量；

③酚妥拉明：Q-受體阻沛劑，靜脈滴注以min,最大可增至?mg/min,并監(jiān)測血壓；

6、洋地黃制劑:最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者,

首劑：?+25%葡萄糖20ml緩慢睜推,必要時2?4小時后可再給?；

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿+5%葡萄糖20nL緩慢靜注

10?15分鐘或靜滴；

第六章急性腎功能衰竭

急性腎衰竭ARF是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn),體內(nèi)代謝產(chǎn)物

潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；

臨床表現(xiàn)

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12-24小時后開始出現(xiàn)少尿每日尿量50—400nli或無尿；一般持續(xù)

2—4周；

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼

吸深而快、甚至昏迷、抽搐；

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酢等升高；出現(xiàn)代謝性酸中毒；

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等；尤其是高鉀血癥；

嚴重者可導(dǎo)致心跳驟停；

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫；

6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染；

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即進入多尿期；此后，尿量逐日成倍增

加，最高尿量每日3000—6000H1,甚至可達到10000ml以上；在多尿期初始，尿量雖增多，但腎

臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在；約4―5天后，血尿素氮、肌肝等隨尿量增多而逐

漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)；鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫

水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y；此期持續(xù)1—3周；

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3—12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，

只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭；

診斷

引起急性腎功能衰竭的原因腎前性、腎性、腎后性

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酎每日升高?L?

dl或24?72h內(nèi)血肌酢相對升高25%?100%診斷；急性腎小管壞死可以根據(jù)原發(fā)病史，少尿和尿改變

的特點作出診斷；

治療

早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇?25g靜滴,觀察2小時,無效重復(fù)使用一次；

2.速尿240mg靜脈注射,觀察2小時;無效加倍使用一次；

三、血管擴張劑：多巴胺10?20mg,酚妥拉明5?10mg,加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分;

四、上述治療無效，急性腎衰確立,按少尿期處理；

少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征：

1.血鉀〉L；

2.血尿素氮》L,或血肌酢〉L;

3.二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L；

4.少尿期＞72小時；

5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)；

6.明顯尿毒癥表現(xiàn);

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食,遞增蛋白質(zhì)攝入量；

二、調(diào)整補充水、電解質(zhì)；

第七章急性心梗及并發(fā)癥

診斷要點

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀,不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀；

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜,持續(xù)半小時以.匕休息或服用哨酸甘油五緩

解：

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、

暈厥等；

4、心電圖改變導(dǎo)聯(lián)描記

1S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上,病理性Q波,T波早期高聳,后漸降至倒置；

②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后

ST段明顯抬高，弓背向上,與直立T波連接,數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低；

2非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波,S-T段壓低2但aVR導(dǎo)聯(lián)可有V.ST段抬高,或有對稱性T波倒置,為心內(nèi)

膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無ST改變，僅有T波倒置；

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低,繼而T波倒置加深呈對稱型,不出現(xiàn)Q波,ST段和T波數(shù)日或數(shù)周

恢復(fù)：

b：T波改變1~6月內(nèi)恢復(fù)；

3定位：前間壁：VM%；前側(cè)壁：V..V5V6；廣泛前壁：VZ；下壁：II、III、avF；高側(cè)壁:

I、avL；右心室：右胸導(dǎo)聯(lián)%R等ST段抬高可供參考；

5、心肌隨譜改變：

1肌紅蛋白起病后2h升高,12h達高峰,24?48h內(nèi)恢復(fù)正常,敏感度高,特異性不強；

2肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高,CTnl于11?24h達高峰,7?10天降至正常:CTnT24?48h

達高峰敏感指標，10~14天降至正常；

3CK-MB升高,4h內(nèi)升高，16?24h達高峰,對早期＜4hA\II診斷有較重要的價值,CK-MB增高的程

度可反映梗死的程度；

鑒別診斷

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1?5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油可緩解,血壓或高或

無顯著改變,無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化；

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR

外;其余有ST段弓背向下型抬高,T波倒置,無異常Q波；

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克,有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)絹、頸

靜脈充盈、肝大、下肢水腫；心電圖：1導(dǎo)S波加深,HI導(dǎo)Q波顯著,T波倒置；

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之；

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢,兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞

死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查；

并發(fā)癥

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗,心臟聽診可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期

雜音，嚴重者可發(fā)生心衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡；

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心

臟壓塞而猝死；

3、栓塞：多見于起病后1?2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致；

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大,可聞及收縮期雜音;心電圖ST段持續(xù)抬高;X線、

B超及左心室造影可見局部心緣突出；

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀；

治療急救處理

1、絕對平臥休息：可給安定5~10mg,肌注；吸氧3~6L/min,迅速建立靜脈通道；

2、止痛：首選嗎啡5?10mg,肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品，靜注；

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化;備除顫儀；

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓290nlmHg,用量5mg入5%葡萄糖500nli,8?10滴/分，靜

滴,下壁心梗可致低血壓和心動過緩；

5、在起病早期使用美托洛爾等受體阻滯齊I」:美托洛爾25mg,口服,2次/日，0°HI。房室傳

導(dǎo)阻滯、P-R間期》秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率＜50次/分，收縮壓〈者不用；

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50?100ng靜注,每5-10分鐘可重復(fù)50mg,直至

發(fā)作終止或總量達300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴,無效者可用心律平35?75mg于5%葡萄

糖20ml中靜注,5?10分中推完,20分鐘可重復(fù)一次，總量〈300mg;

②緩慢性心律失常：竇緩心率（50次/分,給阿托品，靜注；

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：1異搏定5mg+5/葡萄糖20ml,緩噎靜注；2心律平70mg+5%葡萄糖20ml,

緩慢靜注,無效時20分鐘后重復(fù)一次;3陣發(fā)性房顫和房撲:西地蘭+25%葡萄糖20nli，緩慢靜注,2?

4h后可再給,總量。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5?10mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注；

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處

理；

1補充血容量：低右5%?10%葡萄糖靜滴；

2升壓藥：多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴，或去甲腎上腺素2?8ug/min,亦可用多巴酚丁胺，起

始劑量3?10ug/kg/min;

3血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升,而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四

肢厥冷并有發(fā)組時，硝普納15ug/min開始,每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15?18mniHg；硝酸甘油

10~20ug/min開始,每5~10分鐘增加5~10ug/min,直至左室充盈壓下降；

4其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等；

8、再灌注治療：

1介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)；

2溶栓療法：祥見'AMI溶栓治療常規(guī)’；

3緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG;

第八章AMI溶栓治療常規(guī)

適應(yīng)癥

1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上,經(jīng)休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），同時伴有對應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內(nèi)者,或者發(fā)作超過6小時以上,但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有

明顯的ECG上ST段抬高,無明顯Q波出現(xiàn)者；

4、年齡〈70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者；

溶栓治療的禁忌癥

一、絕對禁忌癥：

1、近期內(nèi)2周內(nèi)有活動性出血胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者；

2、近期內(nèi)2周內(nèi)做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術(shù)者；

3、近期內(nèi)2周內(nèi)有心肺復(fù)蘇體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管；

4、經(jīng)藥物仍不能控制的高血壓,血壓仍＞180/110mmHg;

5、證實患者有夾層動脈瘤者；

6、有腦血管病腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中包括TIA病史者；

7、對擴容及升壓藥物無反應(yīng)的休克；

8、奸娠、細菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內(nèi)有血栓者；

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者；

10、出血性疾病或有出血傾向者；

11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾病如惡性腫瘤；

二、相對禁忌癥：

1、血小板＜100Xl()9/L10萬/mm」

2、患者已服用抗凝藥物如華法令等,但凝血酸原時間延長不超過正常值3s者；

3、體質(zhì)過度衰弱者；

治療方法及步驟

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖;

2、檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、血型、配血；

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白;

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時間；

5、建立靜脈通道,輸入極化液加2?4mg硝酸甘油靜滴；

6、口服阿司匹林、硝苯毗咤10mg、肝素鈣7500u靜注;

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應(yīng)準備好臨時起搏器；

8、備好起搏那、除顫儀以備應(yīng)急使用；

9、對冠狀動脈腔內(nèi)溶栓者,術(shù)前做碘過敏試驗,麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗；

二、給藥法：

1靜脈法：

1尿激酶UK：生理鹽水100—150田1+1；1(100萬11在10-15min內(nèi)快速注入;注入溶栓劑后密切觀

察和監(jiān)測患者心率、節(jié)律、ECG變化,隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化;半小時后追加首次

劑量的1/2,即50萬u+生理鹽水100-150mLlOmin內(nèi)注入；

2鏈激酶：與尿激酶用量大致相同；

3組織型纖溶酶原激活劑t-PA：以kg,靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h;

2、冠狀動脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準備的條件下，生理鹽水50nil+UK24萬u或SK25萬u于

10min內(nèi)緩慢注入冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次；

溶栓治療后的常規(guī)處理

1、術(shù)后立即送入CCU病房,持續(xù)心電監(jiān)護72h;

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次,連續(xù)4次后改為每日一次,3天后改為每周一次；

3、心肌酶譜:按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK

共9次；

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等；

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天,一般用肝素800?1000u/h靜滴,或用肝素鈣7500u,皮下注射,每12h一

次;使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍;5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同

時服用阿司匹林半年以上；

②術(shù)后起每日口服心痛定10哨,4次/日，消心痛10mg,4次/日；維持半年以上；

冠脈再通的指標

采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定；

1、血液灌注的分級TIMI分級:

0級：無灌注或梗死遠端無血流；

I級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完全；

II級:部分灌注,造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常

的動脈緩慢；

in級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常；

凡達到TIMIn級或in級者,可評定為冠脈再通；

2、無創(chuàng)評定指標：

1胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失；

2ECG抬高的ST段迅速回降下降幅度250虬

3出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯

突然消失,甚至室顫,在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過緩,竇房阻滯或

低血玉狀態(tài)；

4血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)；

第九章心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

珍斷要點

1有突發(fā)、突止的心動過速的反復(fù)發(fā)作史,約2/3見于無器質(zhì)性心臟病者；

2感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降；

3心率在160?220次/分，勻齊,刺激迷走神經(jīng)多可立即終止；

4心電圖：①出現(xiàn)160?220次/分的P-QRS-T波群,節(jié)律規(guī)則,P波多數(shù)難以辨認；

②QRS波群形態(tài)一般正常;

急救處

1吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護；

2刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作深呼吸后屏住氣,用力作呼氣動作；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇先右后左，各按10?30s,不可同時按摩兩側(cè)；

3異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,心動過速終止即停注在心電監(jiān)護下注射；

4心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時20分鐘后可重復(fù)一次；

5升壓藥阿拉明10?20【ng+5%葡萄糖100ml快速靜滴,使收縮壓升至160mmHg;

6伴心衰者,首選西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,無效時2小時后重復(fù)；

7預(yù)激綜合癥西地蘭禁用；

8上述方法無效時用同步電復(fù)律；

心房顫動和心房撲動

診斷要點

1有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰；

2多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病；

3房顫心律絕對不齊,心音強弱不等；房撲心律規(guī)則或不規(guī)則,頸靜脈可見撲動波；

4心電圖特征：

①房顫：a：P波消九代以不規(guī)則的f波頻率3￡0—600次/分；

b：QRS波群形態(tài)正常,R-R絕對不齊；

c：心室率120?160次/分；

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常,R-R勻齊或不齊；

急救處理

1吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病；

2伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用

西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注,必要時2?4小時再給?，總量＜;洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者,可用維拉帕

米5~10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70111g+5%葡萄糖20ml

緩慢靜注,在心電監(jiān)護下使用；

3藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律；

4慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分

左右改用地高辛口服，心室率＜50次/分可用阿托品提高心率;

5服抗凝藥;

陣發(fā)性室性心動過速

診斷要點

1多發(fā)生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、睇劑中毒等；

2有突發(fā)突止的特點,發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰；

3心率150?200次/分，心音可以強弱不等,刺激迷走神經(jīng)無影響；

4心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150?200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有

不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；

c：扭轉(zhuǎn)型室速；

急救處

1吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復(fù)蘇準備；

2有嚴重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù):50?150J,恢復(fù)竇性心律后用藥物維

持；

3藥物治療：

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注,無效時隔5分鐘再用50mg,總量＜300mg,恢復(fù)

后1?3n1g/分靜滴維持；

②心律平70mg+5%簡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復(fù)一次；

4扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素15%葡萄糖250ml靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90-110次/分，必要是

考慮臨時心臟起搏；電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20?40nli+5%葡萄糖100ml靜滴,6?8小時重復(fù)

1次；

5特發(fā)性室速：少見，多為青年患者,異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注；

6洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100咽+注射用水20ml靜注,必要時5?10分鐘重復(fù),

總量〈500mg,并補鉀；

7病因治療；

n度n型和in度房室傳導(dǎo)阻滯

珍斷要點

1心悸、氣短、頭暈及暈厥、in度房室傳導(dǎo)阻滯可出現(xiàn)阿-斯綜合癥；

2II度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊；

3nl度AVB心率慢而規(guī)則,30?40次/分,可聽到大炮音；

4心電圖特征，I［度H型AV3,P-R間期固定正常或延長，但有間斷QRS波群脫漏,如房室傳導(dǎo)比

例為3:1或以上,稱高度AVB,QRS波群正常或增寬;

急診處

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

1阿托品靜注,6?8小時1次,或654-2注射液5?10mg+5%葡萄糖100ml靜滴,用于急性心梗、

低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩；

2異丙腎上腺素10mg舌下含服,或?1哨+5%葡萄糖250?500mg靜滴,8?15滴/分,逐漸調(diào)整劑

量維持心率60?70次/分；

3氫化可的松100%或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致

者；

4病因治療；

5病情危重者采用人工心臟起搏治療；

第十章糖尿病酮癥酸中毒

診斷要點

以高血壓和酮癥為特征；即血糖升高,尿糖陽性,尿酮體強陽性；

血糖一般＞17mmol/L,尿糖陽性，尿酮體強陽性;血氣分析、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變；

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能；

鑒別診斷

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別；

有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖t、血漿滲透壓t、PH正常、OUT正常；

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PHI、CO?CPI、血漿滲透壓正常、血乳酸t(yī);

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖I;

急診處理

一、記出入量每1?2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP;

二、補液

為首要措施,用生理鹽水,要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前,恢復(fù)血容量；

一般失水約為體重的10%,補液量按lOOml/Kg計算,最初2?3h給予總液量的1/3,余下液分2

等分,1等分于12h補充,其余在另12h內(nèi)補完；

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn),減少對患者的

危險性；

用法：5u/h靜源是血糖下降到L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3?4g葡萄糖+lu胰島素

計算；

血糖以每小時下降L為宜；

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補鉀：

隨著補液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300?

1000mmol/L;

①于開始治療后4小時,每小時尿量不少于40ml時開始補鉀

②如血糖低于L,立即補鉀,血鉀達L或每小時尿量少于30ml時,停止補鉀;速度為每小時?,濃

度不超過%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度;能口服者，每日3?6g,治療期間應(yīng)

密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生；

2、補堿

輕癥患者經(jīng)輸液,注射胰島素后,酸中毒逐漸糾正,不必補堿；

當(dāng)PHW,COEPW時,給碳酸氫鈉50mmol/L相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml以蒸儲水稀釋成%等滲濃度

后靜滴;補碳酸氫鈉時,每給予50mmol/L,同時補充氯化鉀；

3、補磷、補鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補鎂：

①經(jīng)充分補鉀而血鉀仍不上升；

②血鉀已正常，而心電圖異常；

低鎂時給予30%硫酸鎂?3ml肌注,或5%硫酸鎂25ml靜滴,但需要在心電監(jiān)測下進行；

磷酸鉀6?12g靜滴,既補磷乂補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生;

第十一章腦出血

診斷要點

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性,

應(yīng)考慮本病,輔以頭顱CT檢查以確診；

鑒別診斷

如昏迷嚴重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏

迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別；

治療

防止出血加重,減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié),應(yīng)同時注意改善腦缺氧,

積極預(yù)防并發(fā)癥；

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血

壓;

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90rnmHg左

右；

卡托普利：25?50mg3次/日口服

心痛定片：5-10mg3次/日口服急時可舌下含服

速尿：20?401ng肌注或靜注

利血平：Img3次/日肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125?250nll，每日2?4次，靜滴腎功不全者慎用也可與速尿交替使用；

地塞米松5?10明/日，病情危重者慎用；

脫水時注意補鉀,液體量在1500?2500為宜，保證營養(yǎng),注意水電解質(zhì)和酸堿平衡；

三、改善腦缺氧

煤護腦組織,可輔用能量合劑；

四、加強護理，保持呼吸道通暢,防治并發(fā)癥；

第十二章上消化道出血

診斷要點

1、病因診斷：

1消化性潰瘍：有潰瘍病史與HP感染有關(guān),上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可緩解；

2炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥,可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起；

3腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血；

4血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起；

5全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥；

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便：幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便；

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量＜400ml一般不引起全身癥狀，出血量＞1000用1以上可出現(xiàn)周圍

循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克；

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3?4小時以上加現(xiàn)貧血；

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān),表現(xiàn)為低熱；

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥；

鑒別診斷

1、咯血：多為鮮紅色,泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血

量一股較少；

2、鼻咽、口腔出血：行鼻熨及口腔檢查；

急救處理

1、觀察生命體征，平臥位，活動性出血期間禁食；

2、建立靜脈通道，補充血容量;補液、輸血；

3、止血：

1食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素?次，持續(xù)靜滴12?14小時,可加硝酸甘油Kg/min,15?20滴/min,冠心病者忌

用；

②生長抑素：施他寧250ug靜注,繼以250ug/h持續(xù)靜注,連續(xù)36?48h;

③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用；

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注

射；

⑤外科手術(shù)治療；

2非靜脈曲張所致消化道出血,大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200^400mg靜滴,每6小時一次,或法英替丁每次20mg,12小時一次靜

注;奧美拉噗40rng,每12小時一次,可靜脈推注或滴注；

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血；

③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；

B、急性穿孔;

C、瘢痕性幽門梗阻；

D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍；

第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘

以上不自行停止；

臨床表現(xiàn)

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強直-陣季性發(fā)作為主;按其發(fā)展過程可分：

1.先兆期約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢

體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側(cè)斜視,精神性

的如恐怖感、奇異感等；

2.痊攣期繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痊攣發(fā)作期;表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身

肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視；呼吸肌強直或呼

吸暫停，面唇紫組;瞳孔散大,對光反射消失;唇、舌或口腔黏膜有咬傷;持續(xù)約20分鐘,進入陣攣期，

全身肌肉呈節(jié)律性抽搐,頻率開始較快,隨之逐漸減慢,隨最后一次痙攣后抽搐停止;持續(xù)約一分鐘；

3.昏睡期抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態(tài),然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神

行為異常,表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安,醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶,并可感到頭痛、全身

乏力、疼痛、嘔吐等；

有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強直一陣攣性發(fā)作大發(fā)作持續(xù)

狀態(tài)；

另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型；

診斷要點

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史；

1.腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘尖慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等；

2.排除其他發(fā)作性疾病；

鑒別診斷

1.暈厥:是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強宜陣攣性抽動

或尿失禁,特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時;有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘

因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā);常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩曼，面色蒼白、

出汗,有時脈搏不規(guī)則；單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作；暈厥引起的

意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血

時間長；這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性,無須抗癲癇藥治療；

2.假性癲癇發(fā)作：如癡病性發(fā)作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神

誘因,具有表演性,視頻腦電有助于鑒別；

3.發(fā)作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇;根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入

睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別；

4.低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲痛樣抽動或四肢強直性發(fā)作,伴意識喪失,

常見于B細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷；

急診治療

一般治療：平臥位,松解衣領(lǐng),褲帶,取下假牙,頭偏向一側(cè),清除口和鼻腔的分泌物,吸氧;抽搐

時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時,切勿強力撬開,輕按四肢；

1.迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注,速度曠5mg/min,15min后可重復(fù)給藥;也可用20~50mg加入5%

葡萄繃500ml中靜滴；

2）苯巴比妥鈉:~肌注;

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注,3~5min,每日可重復(fù)2次;

4）異戊巴比妥鈉：加入5%葡萄糖20n】l中靜注，速度不超過min;

5）氯硝西泮：廣4mg緩慢靜注；

6）水合氯醛：現(xiàn)溶液20~30nli加入等量生理鹽水，呆留灌腸；

7）勞拉西泮：次小于5mg,靜注，于2min內(nèi)注入；

8）利多卡因：首次lOOmg,靜注，以后2?4鳴/靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)

作；

2.對癥治療：防治腦水腫及控制感染等；

3.病因治療

第十四章小兒高熱驚厥

診斷要點

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒,4-5歲以上少見；

2.突然高熱,24h內(nèi)體溫達39攝氏度以上；

3.驚厥常呈全身性也有伴身性抽搐，并伴有意識喪失,發(fā)作時間短,數(shù)秒至數(shù)分鐘；其前后意識

清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起,尤以急性上呼吸道感染多見；

急救處理

1.保持呼吸道通暢,頭側(cè)位;用牙墊防止舌咬傷;必要時吸氧；

2.止驚：以下藥物科交替使用；

1地西泮安定為首選;劑量為每次緩慢靜脈注射,不超過Img/min,最大劑量10mg/次,5min內(nèi)生

效；

2每次10%水合氯醛50mg/kg,加1-2倍生理鹽水保留灌腸；

3每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射;新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制；

4針刺：人中，百會，合谷穴；

3.降溫

1物理降溫：冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴頸部，腋下，腹股溝和四肢；冷

生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml,兒童300-500ml;

2藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫;對乙酰氨基酚撲熱息痛不良反應(yīng)少,對胃無刺

激;劑量每次1075mg/kg,每次4-6hl次，每日可用2-3次;泰諾,百服寧主要成分為對乙酰氨基酚;

年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱；

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進一步檢查；

第十五章急性中毒的診療原則

初步診斷

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑

量以及病人中毒前后的情況;治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳

孔的大小及對光反應(yīng),查看皮膚的溫度、濕度及色澤,觀察有無腹部陽性體征,大小例是否失禁,有無

肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病晴;必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診；

急救原則

一清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地,尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進入人體時更

為重要;毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚;經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬

強酸、強堿類,則不宜洗胃；強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物;但忌

用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳,可使病人胃內(nèi)脹氣；強堿中毒者以服用

食醋或5%醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類；無論是強酸或強堿類中毒

均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜；

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃；根據(jù)毒物的種類,洗胃液中可酌加解毒

劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高鐳酸鉀溶液,有機磷類殺蟲劑中毒敵百蟲除外，

擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫鈉溶液洗胃；無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注

入萬能解毒劑20g,內(nèi)含糅酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用；

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50%硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉,

但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可.以服用液體石蠟30ml,

但忌用植物油；

為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)：

1.胃管選擇成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管,為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞,

可于進胃的管口附近交錯制孔2?3個；胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大于，以保持洗胃

過程