護基

I生命體征(vitalsigns)：體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。受大腦

皮層限制，是機體內在活動的客觀反映，是衡量機體身心狀況的牢靠

指標。

2.體溫(bodytemperature)：也稱體核溫度，是指身體內部胸腔、腹

腔和中樞神經的溫度。其特點是相對穩定，且較皮膚溫度高。

3.體溫過高(hyperthermia)：又稱發熱，指任何緣由引起產熱過多、

散熱削減、體溫調整障礙、致熱原作用于體溫調整中樞使調定點上移

而引起的體溫上升，并超過正常范圍。

4.體溫過低(hypothermia)：體溫低于正常范圍稱體溫過低。若體溫低

于35c稱體溫不升。

5動脈脈搏(arterialpulse)：在每個心動周期中，由于心臟的收縮

和舒張，動脈內的壓力和容積也發生周期性變更，導致動脈管壁產生

有節律的搏動，稱動脈搏動，簡稱脈搏(pulse)。

6.脈率(pulserate)：每分鐘脈搏搏動的次數(頻率)。正常人寧靜狀

態下脈率為60^100次/min。

7.脈律：指脈搏的節律性。反映左心室收縮狀況，正常脈律跳動勻稱

規則，時間間隔相等。

8.心動過速(tachycardia)：成人脈率超過100次/min,稱心動過速

(速脈)。體溫每升1℃,成人脈率增加10次/min,兒童增加15次

/min。見于發熱、甲亢、心衰等。

9.心動過緩(bradycardia)：成人脈率少于60次/min,稱心動過緩(緩

脈)。見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、堵塞性黃

疸等。

io.血壓(bloodpressure)：是血管內流淌的血液對單位面積血管壁

的壓強。一般指動脈血壓。

11.收縮壓(systolicpressure)：在心室收縮時動脈血壓上升達到的

最高值。

12.舒張壓(diastolicpressure)：在心室舒張末期，動脈血壓下降

達到的最低值。

13.脈壓(pulsepressure)：收縮壓與舒張玉的差值。

14.平均動脈壓(meanarterialpressure)：在一個心動周期中，動脈

血壓的平均值。約等于舒張壓+1/3脈壓。(meancirculatory

fillingpressure)

6循環系統平均充盈壓：產生動脈血壓的心血管內血液充盈度，成人

約為O93kPa(7mmHg)

16.高血壓(hypertension)：指18歲以上成年人收縮壓2140nimHg和

(或)舒張壓290mmHg。

17.低血壓(hypotension)：血壓低于90/60nimHg。常見于大量失血、

休克、急性心衰等。

18.呼吸(respiration)：機體與環境之間所進行的氣體交換過程。

19.外呼吸(externalrespiration)：即肺呼吸，指外界環境與血液

之間在肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩個過程。

20.氣體運輸(gastransport)：通過血液循環將氧由肺運輸至組織細

胞同時將二氧化碳由組織細胞運輸至肺。

21.內呼吸(internalrespiration)：即組織換氣指血液與組織、細胞

之間的氣體交換。

22.肺牽張反射(pulmonarystretchreflex)：由肺的擴張或縮小所

引起的吸氣抑制或興奮的反射，又稱黑-伯反射。

23.叩擊(percussion)：用手叩打胸背部借助振動，使分泌物松節而

排出體外。

24.體位引流(posturaldrainage)：置患者于特殊體位，將肺與支氣

管所積存的分泌物借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。

25.吸痰法(aspirationofsputum)：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸

道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒

息等并發癥的一種方法。

26.氧氣療法(oxygenictherapy)：指通過給氧提高動脈血氧分壓

(PaO2)和動脈血氧飽和度(Sa。?)，增加動脈血氧含量(CaOz),訂

正各種緣由造成的缺氧，促進代謝，維持機體生命活動的治療方法。

27.冷、熱療法(coldandheattherapy)：是利用低于或高于人體溫

度的物質作用于體表皮膚，通過神經傳導引起皮膚和內臟器官血管收

縮和擴張，以變更機體各系統體液循環和新陳代謝，達治療目的的方

法。

28.繼發效應(secondaryeffect)：指用冷或用熱超過肯定時間，產

生與生理效應相反的作用，此現象稱繼發效應。

29.管飼飲食(tubefeeding)：指經胃腸道插入導管，給患者供應必

需的食物、養分液、水與藥物的方法，是臨床中供應或補充養分的極

為重要的方法之一。

30.鼻飼法(nasogastricgavage)：是將導管經鼻腔插入胃內，從管

內灌注流質食物、水分和藥物的方法。

3i,胃腸外養分(parenteralnutrition,PN)：是依據患者的須要,

通過四周靜脈或中心靜脈輸入患者所需的全部能量與養分素的一種

養分支持方法。

32.多尿(polyuria)：指24h尿量超過2500mlo

33.少尿(oliguria)：指24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml

者。

34.無尿(anuria)或尿閉(urodialysis)：指24h尿量少于100ml或12h

內無尿液產生者。

35.膀胱刺激征：由膀胱、尿道感染和機械性刺激所致，主表現為尿頻、

尿急、尿痛伴血尿。

36.尿瀕(frequentmicturition)：單位時間內排尿次數增多。

37.尿急(urgentmicturition)：患者突然有猛烈尿意，不能限制需

馬上排尿。

38.尿痛(dysuria)：排尿時膀胱區與尿道難受。

39.尿潴留(retentionofurine)：指尿液大量存留在膀胱內而不能自

主排出。

40.尿失禁(incontinenceofurine)：排尿失去意識限制或不受意識

限制,尿液不自主地流出。

41.導尿術(catheterization)：在嚴格無菌操作下用導尿管經尿道插

入膀胱引流尿液的方法。

42.留置導尿管術(retentioncatheterization)：是在導尿后，將導

尿管保留在膀胱內，持續引流尿液的方法。

43.膀胱沖洗(bladderirrigation)：是利用三通的導尿管，將溶液

灌入到膀胱內，再藉用虹吸原理將灌入的液體引流出來的方法。

44.便秘(constipation)：正常排便形態變更，排便次數削減，排出

過干過硬的糞便，且排便不暢、困難。

45.糞便嵌塞(fecalimpaction)：糞便長久滯留積累在直腸內，堅硬

不能排出。發生于慢秘者。

46.腹瀉(diarrhea)：正常排便形態變更，頻繁排出松散淡薄的糞便甚

至水樣便。

47.排便失禁(fecalincontinence)：指肛門括約肌不受意識的限制而

不自主地排便。

48.腸脹氣(flatulence):指胃腸道內有過量氣體積聚,不能排出。

49.灌腸法(enema)：一將肯定量的液體由肛門經直腸灌入結腸，以幫

助患者清潔腸道、排便、排氣或由腸道供應藥物或養分，達到確定診

斷和治療目的的方法。

50.給藥(administeringmedication)：即藥物治療，是最常用的一

種治療手段。

51.口服給藥法(administeringoralmedications)：是最常用、最

便利、又比較平安的給藥方法，藥物經口服后被胃腸道汲取入血液循

環，從而達到局部治療或全身治療的目的。

52.注射給藥法(administeringinjection)：將無菌藥液或生物制

劑注入體內的方法。

53.皮內注射法(intradermicinjection,ID)：將少量藥液或生物制

品注射于表皮與真皮之間的方法。

54.皮下注射法(hypodermicinjection,H)：將少量藥液或生物制

劑注入皮下組織的方法。

55.肌內注射(intramuscularinjection,IM)：將肯定量藥液注入肌

肉組織的方法。

56.靜脈注射與靜脈血標本采集法(intravenousinjection,IVand

bloodsampling)：是自靜脈注入藥液或抽取靜脈血標本的方法。

57.動脈注射與動脈血標本采集(arterialinjectionandblood

sampling)：是自動脈注入藥液或抽取動脈血標本的方法。

58.霧化吸入法(Inhalation)：應用霧扮裝置將藥液分散成細小的霧

滴以氣霧狀噴出，使其懸浮在氣體中經鼻或口由呼吸道吸入的方法。

59.靜脈輸液(intravenousinfusion)：是將大量無菌溶液或藥物干

脆滴入靜脈的治療方法。

60.晶體溶液(crystalloidsolution)：分子量小，在血管內存留時

間短，對維持細胞內外水分相對平衡有重要作用，可有效訂正液體與

電解質平衡失調。

61.膠體溶液(colloidalsolution)：分子量大，其溶液在血管內存

留時間長，能有效維持血漿膠體滲透壓，增加血容量，改善微循環，

提高血壓。

62.點滴系數：輸液過程中，每毫升溶液的滴數稱為該輸液器的點滴系

數(gVmDo

63.輸液微粒(infusionparticle)：指輸入液體中的非代謝性顆粒雜

質，直徑一般在少數較大輸液微粒直徑可達50~300u:n。

64.輸液泵(infusionpump)：機械或電子的輸液限制裝置，通過作用

于輸液導管達到限制輸液速度的目的。

65.靜脈輸血(bloodtransfusion)：是將全血或成分血如血漿、紅細

胞、白細胞或血小板等通過靜脈輸入體內的方法。

66.全血：指采集的血液未經任何加工而全部保存備用的血液。分為簇

新血和庫存血兩種。

67.簇新血：指在4℃常用抗凝保鮮液中保存一周內的血液，基本保留

血液全部成分。

68.庫存血：4c環境下可保存2?3周，含血液全部成分,但其有效成分

隨保存時間延長而變更。

69.血型(bloodgroup)：通常指紅細胞膜上特異性抗原的類型。

70.紅細胞凝集(agglutination)：將血型不相容的兩種血液滴加于載

玻片上并使之混合，則紅細胞可凝集成簇，此現象稱紅細胞凝集。

71.交叉配血試驗(cross-matchingtest)：是檢驗供血者與受血者之

間有無不相合抗體的方法。分干脆(供血者紅細胞與受血者血清)、

間接交叉配血試驗(供血者血清與受血者紅細胞)。

若均未出現凝集反應或溶血，即交叉配血試驗陰性，為配血相合，方

可進行輸血。

72.自體輸血(autotransfusion)：指術前采集患者體內血液或手術中

收集自體失血，經過洗滌、加工，在術后或須要時再回輸給患者本人

的方法，即回輸自體血。最平安的輸血方法。

73.成分輸血(componenttransfusion)：指輸入血液的某種成分。依

據患者須要，運用血液分別技術，將簇新血液快速分別成各種成分，

再輸入一種或多種成分至患者體內。

74.溶血反應：是受血者或供血者的紅細胞發生異樣破壞或溶解引起的

一系列臨床癥狀。溶血反應為最嚴峻的輸血反應，分為血管內溶血和

血管外溶血。

75.病情視察(clinicalobservation)：即醫務人員在工作中運用視

覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官與協助工具來獲得患者信息的過程。

76.意識狀態(consciousness)：是大腦功能活動的綜合表現，是對環

境的知覺狀態。

77.意識障礙(disturbanceofconsciousness)：個體對外界環境刺

激缺乏正常反應的精神狀態。

78.嗜睡(somnolence)：最輕度的意識障礙。患者處于持續睡眠狀態,

但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡潔、緩慢地回答問題，

但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

79.意識模糊(confusion)：程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫,

對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、

躁動擔心、澹語或精神錯亂。

80.昏睡(stupor)：患者處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、

搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話模糊或答非所問，停止刺激后

即又進入熟睡狀態。

81.昏迷(coma)：最嚴峻的意識障礙。分淺昏迷和深昏迷。淺昏迷者

意識大部分丟失，無自主運動，可對部分刺激產生反應；深昏迷者意

識完全丟失，對各種刺激均無反應。

82.心肺復蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：是對由于夕卜

傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種緣由，導致呼吸、心

跳停止，必需實行重建和促進心臟、呼吸有效功能復原的一系列措施。

83.洗胃(gastriclavage)：是將胃管插入患者胃內，反復注入和吸

出肯定量的溶液，以沖洗和解除胃內容物，減輕或避開汲取中毒的胃

灌洗方法。

84.瀕死(dying)：即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，

雖然意識醒悟，但病情加速變更，各種跡象顯示生命即將終結。

85.死亡(death)：血液循環全部停止與由此導致的呼吸，脈搏等身體

重要作用的終止。指個體的生命功能永久消逝。

86.腦死亡(bra死death)：又稱全腦死亡,包括大腦、中腦、小腦和

腦干的不行逆死亡。不行逆的腦死亡是生命活動結束的象征。

87.瀕死期(agonalstage)：又稱臨終期。是臨床死亡前主要生命器

官功能極度衰弱，漸漸趨向停止的時.期。

88.臨床死亡期(clinicaldeathstage)：臨床死亡是臨床上推斷死

亡的標準，此期中樞神經系統的抑制過程已由大腦皮層擴散到皮層下

部位，延髓處于極度抑制狀態。

89.生物學死亡期(biologicaldeathstage)：指全身器官、組織、

細胞生命活動停止，也稱細胞死亡(cellulardeath)o

90.尸冷(algormortis)：是死亡后因體內產熱停止，散熱接著，尸

體溫度漸潮下降稱尸冷。

91.尸斑(livormortis)：死亡后由十血液循環停止，由于地心引力

的作用，血液向身體的支持部位墜積，皮膚呈現暗紅色斑塊或條紋稱

尸斑。

92尸僵(rigormortis)：尸體肌肉僵硬，關節固定稱為尸僵。

93.尸體腐敗(postmortemdecomposition)：死亡后機體組織的蛋白

質，脂肪和碳水化合物因腐敗細菌作用而分解的過程稱為尸體腐敗。

94.臨終關懷(hospicecare)：又稱善終服務、安靜照看、終末護理、

安眠護理等。臨終關懷是指由社會各層次1護士、醫生、社會工作者、

志愿者以與政府和慈善團體人士等)組成的團隊向臨終患者與其家屬

供應的包括生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。其目

的在于使臨終患者的生命質量得以提高，能夠無苦痛、舒適地走完人

生的最終旅途，并使家屬的身心得到維護和增加。

95.尸體護理(postmortemcare)：是對臨終患者實施整體護理的最終

步驟，也是臨終關懷的重要內容之一。

96.醫囑(physicianorder)：是醫生依據病人病情的須要擬定的書面

叮囑，由醫護人員共同執行。

97.長期醫囑：有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才

失效。

98.臨時醫囑：有效時間在24小時內，應在短時間內執行，一般只執

行一次。

99.長期備用醫囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執行之間

有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效。如prn。

100臨時備用醫囑：指自醫生開寫醫囑起12h內有效，必要時用，過

期未執行則失效。如sos。

I0L護理病歷：有關患者的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措

施、護理記錄和效果評價等方面的記錄。

102.特殊護理記錄(specialnursingrecord)：是指護士依據醫囑和

對病情危重、大手術后或接受特殊治療需嚴密視察病情的患者所作的

客觀記錄。

103病史報告(wardreport)：是由值班護士針對值班期間病室狀況

與患者病情動態變更等書寫的書面交班報告，也是向下一班護士交待

的工作重點。

L人體的四種散熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發。當外界溫度低工

人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過大射、傳導、對流等方式散

熱；當外界溫度笠壬或直王人體皮膚溫度時，蒸發就成為人體唯一的

散熱形式。

部位平均溫正常范圍

度

2成人正常體溫

口溫37.0℃36.3?

37.2℃

3發熱分期與表現

肛溫37.5℃36.5?

①體溫上升期----特點：產熱>散

37.7℃

熱表現：皮膚蒼白、干燥無

腋溫36.5℃36.0?

汗、畏寒、寒戰

37.0℃

②高熱持續期——特點：產熱和散熱

在較高水平趨于平衡表現：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、

呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、懦弱無力

③退熱期——特點：散熱>產熱表現：大量出汗、皮膚潮

濕

4發熱分度

①低熱：37.3-38.0℃②中等熱：38.1?39.0C

③高熱：39.1-41.0℃④超高熱：41.0C以上

5.體溫過低分度

①輕度:32?35℃②中度:30?32℃

③重度：<30℃(瞳孔散大，對光反射消逝)④致死溫度:23?25℃

6常見熱型與表現

①稽留熱(constantfever):體溫持續在39?40℃,達數天或數周，24

小時波動范圍不超過1℃

見于肺炎球菌性肺炎、傷寒。

②弛張熱(remittentfever):體溫在39℃以上，24小時內溫差達1℃

以上，體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾

病。

③間歇熱(intermittentfever):體溫隧然上升至39℃以上，持續數

小時或更長,然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作,

即高熱期和尢熱期交替出現。見十瘧疾。

④不規則熱(irregularfever):發熱無肯定規則，且持續時間不定。

見于流行性感冒、癌性發熱。

7.發熱的護理措施

⑴降低體溫：可用物理降溫或藥物降溫，物理降溫又包括局部和全身

冷療兩種。降溫后30min測體溫，并做好記錄和交班。

⑵加強病情視察：①視察生命體征變更；②視察是否出現寒戰、出血

等伴隨癥狀；③視察發熱緣由與誘因有無解除；④視察治療結果，留

意比較；⑤視察液體出入量與體重變更

⑶留意補充養分和水份:賜予流質或半流質食物；多飲水，每日3000ml

為宜。

⑷促進患者舒適：①休息：高熱者肯定臥床休息，低熱者適當休息；

②口腔護理：晨起、餐后、睡前幫助漱口，防止口腔感染；③皮膚護

理：保持皮膚清潔，與時更換衣服、床單，幫助變更體位，防止壓瘡

等

⑸心理護理：①體溫上升期：了解心理反應，賜予精神勸慰；②高熱

持續期：解除身心不適，滿意合理要求；③退熱期：清潔衛生，補充

養分

8.體溫過低的護理措施

①環境溫度：22?24C；②保暖措施：賜予毯子、衣物以防體熱散失,

賜予熱飲以提高機體體溫；③加強監測：視察生命體征，持續測體溫

并留意呼吸、脈搏、血壓變更；④病因治療⑤主動治療：加強宣教，

使避開引起體溫過低

9.體溫測量時的留意事項

①測量體溫前，應點清體溫計的數量，并檢查體溫計是否完好，水銀

柱是否在35℃以下

②嬰幼兒、精神異樣、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌

口溫測量；腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷

或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直揚或肛門手術、腹瀉、心肌

梗死者禁忌肛溫測量

③嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意外

④若患者不慎咬破體溫計，首先應與時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或

牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出

⑤避開影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、

洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述狀況應休息30分鐘后再測量

⑥新入院患者每日測量體溫4次，連續測量3天，3天后體溫仍正常

改為每天測量2次

⑦手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每天測量4次，連續測量

3天，體溫復原正常改為每天測量2次。

1。.血壓的形成與正常血壓范圍

①形成前提：足夠量的血液充盈收縮壓收?139mmHg

②基本因素：心臟射血，外周阻力舒張壓60~89mmHg

③重要作用：大動脈的彈性貯器作用脈壓30?401nmHg

11.體位與身體不同部位對血壓的影響

①體位：臥位〈坐位〈立位

②身體不同部位：右上肢高于左上肢(10?20mmHg)；下肢血壓高于

上肢(20?40mmHg)

12.血壓測量時的留意事項

①定期檢測、校對血壓計

②對需親密視察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、

定血壓計。

③發覺血壓聽不清或異樣，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點,

稍等片刻后再測量。必要時，作雙側比照

④留意測壓裝置(肌壓計、聽診器)、測量者、受檢者、測量環境等

因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的精確性

13.正常呼吸表現

①頻率16?18次/分，節律規則，呼吸運動勻稱無聲且不費勁；②

呼吸與脈搏比為1:4；

③男性與兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主

14.異樣呼吸表現

⑴頻率異樣①呼吸過速：呼吸頻率＞24次/min②呼吸過緩：呼吸頻

率V12次/min

⑵深度異樣①深度呼吸：又稱庫斯莫氏(Kussmaul's)呼吸：深而規

則的大呼吸

②淺快呼吸：淺表而不規則

⑶節律異樣①潮式呼吸：乂稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸：淺慢一

深快一淺慢一暫停，周而復始②間斷呼吸：又稱畢奧氏(Biots)呼吸;

特點：呼吸和呼吸暫停現象交替出現

⑷聲音異樣①蟬鳴樣(strident)呼吸：吸氣時產生一種極高的似蟬鳴

樣音調；②鼾聲(stertorous)呼吸：呼吸時發生一種粗大的鼾聲

⑸形態異樣①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增加；②腹式呼吸減弱、胸式

呼吸增加；

⑹呼吸困難①吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥②呼

氣性呼吸困難：呼氣費勁③混合性呼吸困難：吸氣、呼氣均感費勁

6呼吸困難分類與各自特點

①吸氣性呼吸困難

特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥；見于氣管堵塞、異物、喉頭

水腫

②呼氣性呼吸困難

特點：呼氣費勁；見于支氣管哮喘、堵塞性肺氣腫

③混合性呼吸困難

特點：吸氣、呼氣均感費勁；見于廣泛性肺部疾病

16.吸痰法的留意事項（填空）

①吸痰前，檢查電動吸引器性能與連接

②嚴格執行無菌操作，每吸痰一次應更換吸痰管

③吸痰動作溫柔，防止呼吸道黏膜損傷

④痰液粘稠時，可協作叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果

⑤貯液瓶內吸出液應與時傾倒，不得超過2/3

⑥每次吸痰時間＜15秒，以免造成缺氧

17.吸氧療法氧氣濃度與流量的關系

吸氧濃度（%）=21+4X氧流量（L/min）

18.氧療的副作用（氧濃度＞60%,持續時間〉24h）

①氧中毒：肺實質的變更②肺不張：吸入性肺不張③呼吸道分泌物干

燥癥狀

④晶狀體后纖維組織增生：出現不行逆轉的失明；僅見于新生兒，以

早產兒多見

⑤呼吸抑制：見于II型呼吸衰竭

19.影響冷、熱療法效果的因素

①方式②面積③時間④溫度⑤部位⑥個體差異

20.冷、熱療法的目的（作用）

冷療法?.①減輕局部充血或出血②減輕難受③限制炎癥擴散④降低體

溫

熱療法:①促進炎癥的消散和局限②減輕難受③減輕深部組織充血④

保暖與舒適

21.冷、熱療法的禁忌

冷療法:⑴血液循環障礙⑵慢性炎癥或深部化膿病灶⑶組織損傷、

裂開⑷對冷過敏

⑸昏迷、感覺異樣、老弱慎用⑹禁忌部位:①枕后、耳廓、陰囊處②

心前區③腹部④足底

熱療法:⑴未明確診斷的急性腹痛⑵面部危急三角區的感染⑶各種臟

器出血⑷軟組織損傷或扭傷初期(48h內)⑸其他：①心、肝、腎功

能不全者②皮膚濕疹③急性炎癥，如牙齦炎、中耳炎、結膜炎等④孕

婦⑤金屬移植物部位⑥惡性病變部位⑦麻痹、感覺異樣者慎用

22.醫院飲食的分類

①基本飲食(basicdiet)：包括一般飲食、軟質飲食、半流質飲食

和流質飲食四種

②治療飲食(therapeuticdiets)③試驗飲食(testdiet)

23.鼻飼法的適應癥與禁忌癥

⑴適應癥:①昏迷患者②口腔疾患或口腔手術后患者，上消化道腫

瘤引起吞咽困難患者

③不能張口的患者，如破傷風患者④其他患者，如早產兒、病情危

重者、拒絕進食者等

⑵禁忌癥??①食管靜脈曲張②食管梗阻③食道、胃門部手術的病人

通常于術前插胃管。

24.尿液的性狀

⑴顏色：①正常簇新尿液呈淡黃或深黃色，尿液濃縮時，量少色深。②

病理狀況,尿色變更:血尿-洗肉水色;血紅蛋白尿-濃紅茶色或醬油色;

膽紅素尿-深黃色或黃褐色；乳糜尿-乳白色

⑵透亮度:①正常簇新尿液澄澈透亮，放置后見微量絮狀沉淀物，加

熱加酸或加堿后,尿鹽溶解,尿液即可澄清。②泌尿系統感染時,簇新

尿液呈白色絮狀混濁,加熱加酸或加堿后，其混濁度不變。⑶屐,碳反應:

①正常人尿液呈弱酸性,一般尿液pH為4.5-7.5,平均為6o飲食的

種類可影響尿液的酸堿性。②酸中毒患者的尿液可呈強酸性，嚴峻嘔

吐患者的尿液可呈強堿性。

⑷比重:①正常成人的尿比重波動于1.015-1.025之間，一般尿比重

與尿量成反比。②若尿比重常常固定于1.010左右，提示腎功能嚴峻

障礙。⑸氣妹：①正常尿液氣味來自尿內的揮發性酸。尿液久置后有

氨臭味；泌尿道有感染時簇新尿有氨臭味②糖尿病酮癥酸中毒時，有

爛蘋果氣味。

25.異樣排尿的評估

評估內容：（次數、量、顏色、氣味、透亮度、比重、酸堿度、伴隨

癥狀）

⑴多尿：①正常狀況：大量飲用液體、妊娠。②病理狀況：多由內分

泌代謝障礙或腎小管濃縮功能不全引起，見于糖尿病、尿崩癥、腎功

能衰竭等患者。

⑵少尿：發熱、液體攝入過少、休克等致患者體內血液循環不足；心、

腎、肝功能衰竭患者。

⑶無尿或尿閉：嚴峻休克、急性腎功能衰竭、藥物中毒等患者。

⑷膀胱刺激征：主要表現為尿頻、尿急、尿痛伴血尿。由膀胱與尿道

感染與機械性刺激所致。

⑸尿潴留：膀胱容積可增至3000~4000ml,高度膨脹，可至臍部；患

者主訴下腹脹痛，排尿困難；體檢可見恥骨上膨隆，捫與囊性包快，

叩診呈實音，有壓痛。緣由：機械性梗阻；動力性梗阻；其他緣由引

起的不能用力排尿或不習慣臥床排尿。

⑹尿失禁①真性尿失禁：膀胱稍有一些存尿便會不自主地流出，膀胱

處于空虛狀態。

②假性尿失禁（充溢性尿失禁）：膀胱內貯存部分尿液，當膀胱充盈達

到肯定壓力時，即可不自主溢出少量尿液c當膀胱內壓力降低時，排

尿即行停止，但膀胱仍呈脹滿狀態而不能排空。

③壓力性尿失禁：當咳嗽、打噴嚏或運動時腹肌收縮，腹內壓上升，

致少量尿液不自主排出。

26.排尿異樣的護理

⑴一般護理：①維持正常排尿習慣②維持適當液體輸入③運動④

自我放松和愛護隱藏

⑵尿潴留患者的護理：①心理護理-勸慰以消退消極心情；②供應隱

藏的排尿環境；③調整體位和姿態-幫助患者取適當體位排尿；④利

用條件反射誘導排尿-流水聲、針刺或艾灸穴位；⑤熱敷、按摩-放松

肌肉，促進排尿；⑥健康教化-指導定時排尿；⑦必要時據醫囑肌內

注射氯化卡巴膽堿等；⑧經上述處理仍不能解除尿潴留時，可用導尿

術

⑶尿失禁患者的護理:①皮膚護理-留意保持皮膚清潔干燥;②外部引

流-必要時用接尿裝置引流;③重建正常排尿功能一分時段適量飲水、

定時賜予便器幫助膀胱訓練、指導骨盆底部肌肉熬煉;④長期尿失禁

患者，可行留置導尿術;⑤心理護理-勸慰支持使其樹立復原健康的信

念。

27.導尿術的概念、目的與留意事項

⑴概念：導尿術一是指在嚴格無菌操作下，用導尿管經尿道插入膀胱

引流尿液的方法。

⑵目的：①為尿潴留患者引流出尿液，以減輕苦痛。

②幫助臨床診斷：如留取未受污染的尿標本作細菌培育；測量膀胱容

量、壓力與檢查殘余尿；進行尿道或膀胱造影等。③為肺胱腫瘤

患者進行膀胱化療。

⑶留意事項：①嚴格執行查對制度和無菌操作技術原則。②在操作過

程中留意愛護患者的隱私，并實行適當的措施防止患者著涼。③對膀

胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000mL防止

血尿和虛脫的發生。④老年女性尿道口回縮，插管時應細致視察、分

辨，避開誤入陰道。⑤為女患者插尿管時，如導尿管誤入陰道，應另

換無菌導尿管重新插管。

⑥為避開損傷和導致泌尿系統的感染，必需駕馭男性和女性尿道的解

剖特點。

28.留置導尿患者的護理（簡答）

⑴防止泌尿系統逆行感染的措施：

①保持尿道口清潔：女患者用消毒液棉球擦拭外陰與尿道口，男患者

用消毒液棉球擦拭尿道口、龜頭與包皮，每天1?2次。②每定時更

換集尿袋，與時排空集尿袋,并記錄尿量。③每周更換導尿管1次，硅

膠導尿管可酌情延長更換周期。

⑵激勵患者多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。

⑶訓練膀胱反射功能，可采納間歇性夾管方式。夾閉導尿管，每3?

4h開放1次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的復原。

⑷留意患者的主訴并視察尿液狀況，發覺尿液混濁、沉淀、有結晶時;

應與時處理,每周尿常規檢查1次。

29.膀胱沖洗常用清洗液

遵醫囑打算,常用：生理鹽水、0.02%吠喃西林液、3%硼酸液與0.1%

新霉素溶液。灌入溶液的溫度約為38?40℃。若為前列腺肥大摘除

術后患者，用4℃左右的0.9%氯化鈉溶液灌洗。

30.尿標本分3種：①常規尿標本②尿培育標本③12h或24h尿標本

31.便秘概念、常見便秘的緣由、癥狀和體征

⑴概念：指正常的排便形態變更，排便次數削減，排出過干過硬的糞

便，且排便不暢、困難。

⑵緣由：排便習慣不良;飲食不當、飲水不足;疾病、肛腸手術、濫用

藥物;心情猛烈、活動少

⑶癥狀體征：頭痛、腹痛、腹脹、食欲不佳、消化不良、乏力、舌苔

變厚，糞便干硬。觸診腹部較硬實、驚慌，可觸與包塊，肛診可觸與

糞塊。

便秘患者的護理：①供應適當的排便環境：②選取相宜的排便姿態；

③腹部環形按摩；

④遵醫囑賜予口服緩瀉藥物；⑤運用簡易通便劑；⑥以上方法均無效

時，遵醫囑賜予灌腸；⑦健康教化；⑧幫助患者重建正常的排便習慣;

⑨合理支配膳食；⑩激勵患者適當運動

32.糞便嵌塞概念、緣由、癥狀和體征

⑴概念：糞便長久滯留積累在直腸內，堅硬不能排出。常發生于慢性

便秘者。

⑵緣由：便秘未能與時解除，糞便滯留于直腸，水分被汲取，乙狀結

腸下排糞便，使大、硬⑶癥狀和體征：有排便沖動，腹脹，直腸肛門

難受，少量液化糞便流出，無法排出糞便。

糞便嵌塞患者的護理：①早期可運用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。

②必要時先行油類保留灌腸，2?3h后再做清潔灌腸。③人工取便：

清潔灌腸無效后遵醫囑執行。操作中如患者出現心悸、頭昏時須馬上

停止。④相關學問的健康教化

33.腹瀉概念、緣由、癥狀和體征

⑴概念：正常排便形態變更，頻繁排出松散淡薄的糞便甚至水樣便。

⑵緣由：①飲食不當或運用瀉劑不當②心情驚慌焦慮③消化系統

發育不成熟

④胃腸道疾患⑤某些內分泌疾病如甲亢致腸蠕動增加

⑶癥狀和體征：腹痛、腸痙攣、疲乏、惡心、嘔吐、腸鳴、有急于排

便的須要和難以限制的感覺。糞便松散或呈液體樣。

腹瀉患者的護理：①去除緣由；②臥床休息，削減腸蠕動，留意腹部

保暖；③膳食調理

④防治水和電解質紊亂；⑤維持皮膚完整性；⑥親密視察病情，記錄

排便的性質、次數等，必要時留取標本送檢；⑦心理支持；⑧相關學

問的健康教化

34.排便失禁的概念、緣由、癥狀和體征

⑴概念：指肛門括約肌不受意識的限制而不自主地排便。

⑵緣由：①神經肌肉系統的病變或損傷如癱瘓；②胃腸道疾患；③精

神障礙、心情失調等。

⑶癥狀和體征：患者不自主地排出糞便。

排便失禁患者的護理：①心理護理；②愛護皮膚；③幫助患者重建限

制排便的實力；

④如無禁忌，保證患者每天攝入足量的液體；⑤保持床褥、衣服清潔,

室內空氣清爽

35.腸脹氣的概念、緣由、癥狀和體征

⑴概念：指胃腸道內有過量氣體積聚，不能排出。

⑵緣由：①食入產氣性食物過多②吞入大量空氣③腸蠕動削減④腸

道梗阻與腸道手術后

⑶癥狀和體征：患者表現為腹部膨隆，扣診呈鼓音、腹脹、痙攣性難

受、呃逆、肛門排氣過多。當腸脹氣壓迫膈肌和胸腔時，可出現氣急

和呼吸困難。

腸脹氣患者的護理：①指導患者養成良好的飲食習慣（細嚼慢咽）；

②去除引起腸脹氣的緣由，如勿食產氣食物和飲料，主動治療腸道疾

患等；③激勵適當活動；④稍微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、

針刺療法。嚴峻脹氣時，遵醫囑賜予藥物治療或行肛管排氣。

36.大量不保留灌腸的目的、常用溶液與留意事項

⑴目的：①解除便秘、腸脹氣；②清潔腸道，為腸道手術、檢查或分

娩作打算；

③稀釋并清除腸道內的有害物質，減輕中毒；④灌入低溫液體，為高

熱患者降溫。

⑵灌腸溶液：常用0.1%?0.2%的肥皂液，生理鹽水。成人每次用量

為500?1000mL

小兒200?500ml。溶液溫度-一般為39?41℃,降溫時用28?32C,

中暑用4℃o

⑶留意事項：①妊娠、急腹癥、嚴峻心血管疾病等患者禁忌灌腸。

②傷寒患者灌腸時溶液不得超過500ml,壓力要低（液面不得超過肛

I'l30cm）,壓力要低，防腸穿孔；③為肝昏迷患者灌腸時，禁用肥皂

水，用25%的食醋；充血性心衰和水鈉潴留患者不用生理鹽水；④精

確駕馭灌腸溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。⑤灌腸時患

者如有腹脹或便意時，應囑患者深呼吸，以減輕不適。⑥灌腸過程中

應隨時留意視察患者病情變更，如發覺脈速、面色蒼白、出冷汗、猛

烈腹痛、心，慌氣急時，應馬上停止灌腸并與時與醫生聯系，實行急救

措施。⑦灌腸降溫時，灌腸液保留30min排便，30min后復測體溫。

保留灌腸：將藥液灌入到直腸或結腸內，通過腸粘膜汲取達到治療疾

病的目的。

⑴目的：冷靜、催眠；治療腸道感染。

⑵藥物與劑量遵醫囑打算，灌腸溶液量不超過200nli。溶液溫度38℃O

冷靜、催眠用10%水合氯醛，劑量按醫囑擰算。抗腸道感染用2%小聚

堿，0.5%1%新霉素或其他抗生素溶液。

⑶留意事項①保留灌腸前囑患者排便，腸道排空有利于藥液汲取。②

了解灌腸目的和病變部位，以確定患者的臥位和插入肛管的深度③應

選擇稍細的肛管并且插入要深，液量不宜過多，壓力要低，速度宜慢。

④肛門、直腸、結腸手術的患者與大便失禁的患者，不宜保留灌腸。

37.給藥原則：①按醫囑要求精確給藥②嚴格執行查對制度③平安正確

用藥④視察用藥反應

“五個精確”一精確的藥物(rightdrug);按精確的劑量(rightdose);

用精確的途徑(rightroute);

在精確的時間(righttime)內；賜予精確的患者(rightclient)

“三查”一操作前、操作中、操作后查(查七對的內容)

“八對”一對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、質量

38.常用的給藥途徑與給藥途徑的汲取依次

①口服、舌下含化、吸入、外敷、直腸給藥

②注射（皮內、皮下、肌內、靜脈注射）

依次：除動、靜脈注射藥液外，其他:吸入〉舌下含化〉直腸〉肌內注射》

皮下注射〉口服〉皮膚

39.口服給藥的優缺點、目的、留意事項

⑴優點：最常用、最便利、又比較平安

缺點：①汲取慢，不適用于急救；②對意識不清、嘔吐不止、禁食

等患者不宜用此法

⑵目的：①減輕癥狀②治療疾病③維持正常生理功能④幫助診斷

⑤預防疾病

⑶留意事項：①需吞服的藥物常用40?60c溫開水送下；②對牙齒

有腐蝕作用的藥物應用吸管吸服后漱口；③緩釋片、腸溶片、膠囊吞

服時不行嚼碎；④舌下含片應放舌下或兩頰粘膜與牙齒之間待其溶

化；⑤健胃藥宜在飯前服，助消化藥與對胃粘膜有刺激性的藥物宜在

飯后服，催眠藥在睡前服，驅蟲藥宜在空腹或半空腹服用；⑥抗生素

與磺胺類藥物應準時服藥；⑦對呼吸道粘膜起安撫作用的藥物服用后

不宜馬上飲水；⑧某些磺胺類藥物服藥后要多飲水；⑨服強心或類藥

物需加強對心率、節律的監測，脈率低于每分鐘60次或節律不齊時

應暫停服用，并告知醫生。

40.注射給藥法的優缺點、分類

⑴優點：①汲取快，血藥濃度快速上升；②適用于因各種緣由不宜口

服給藥的患者

缺點：①組織損傷、難受、潛在并發癥；②不良反應出現快速，處

理相對困難

⑵分類：皮內注射、皮下注射、肌內注射、靜脈注射與動脈注射

41.注射原則：

①嚴格遵守無菌操作原則②嚴格執行查時制度③嚴格執行消毒隔

離制度

④選擇合適的注射器和針頭⑤選擇合適的注射部位⑥現配現用注

射藥液

⑦注射前排盡空氣⑧注藥前檢查回血⑨駕馭合適的進針角度和深

度

⑩應用減輕患者難受的注射技術

(▲皮膚常規消毒方法：用棉簽蘸取2%碘酊，以注射點為中心向外

螺旋式旋轉涂擦，直徑在5cm以上；待干后，用75%乙醇以同法脫碘,

待乙醇揮發后即可注射。或用0.5%碘伏以同法涂擦消毒兩遍，無需

脫碘。

▲“三查七對”，并細致檢查藥物質量，如發覺藥液變質、變色、渾

濁、沉淀過期或安甑有裂痕等現象，不行運用；猶如時注射多種藥物,

應檢查藥物有無配伍禁忌。

▲注射時做到“二快一慢加勻速”：進針、拔針快，推藥速度緩慢并

均速

▲注射刺激性較強的藥物時，應選用瘦長計頭，進針要深。如需同時

注射多種藥物，一般先注射刺激性較弱的藥物，再注射刺激性強的藥

物）

42.皮內注射法留意事項

①嚴格執行查對制度和無菌操作制度。

②做藥物過敏試驗前，護士應具體詢問患者的用藥史、過敏史與家族

史

③做藥物過敏試驗消毒皮膚時忌用碘酊、碘伏

④進針角度以針尖斜面能全部進入皮內為宜

⑤為患者做藥物過敏試驗前，要備好急救藥品

⑥藥物過敏試驗結果如為陽性反應，告知患者或家屬，不能再用該種

藥物，并記錄在病歷上。

43.皮下注射法留意事項

①嚴格執行查對制度和無菌操作原則

②對皮膚有刺激的藥物一般不作皮下注射

③注射前具體詢問用藥史

④過于消瘦者可捏起局部組織，適當減小穿刺角度，進針角度不宜超

45度，以免刺入肌層

44.肌內注射法注射部位的選擇與留意事項

最常用的部位：臀大肌；其次：臀中肌、臀小肌、股外側肌與上臂

三角肌

留意事項；

①嚴格執行查對制度和無菌操作原則

②兩種藥物同時注射時，留意配伍禁忌

③2歲以下嬰幼兒最好選擇臀中肌和臀小肌注射

④若發生針頭折斷，應先穩定患者心情，囑患者保持原位不動，固定

局部組織，以防斷針移位，同時盡快用尢菌血管鉗夾住斷端取出；如

斷端全部埋入肌肉，應速請外科醫生處理

⑤長期注射者應交替更換注射部位，并選用瘦長針頭，以避開或削減

硬結的發生

臀部肌內注射放松方法：①側臥位時上腿伸直，下腿稍彎曲；②俯臥

位時足尖相對，足跟分開，頭偏向一側。

45.靜脈注射與靜脈血標本采集常用的靜脈：①四肢淺靜脈②頭皮靜

脈③股靜脈

46.靜脈注射失敗的常見緣由：①針頭刺入靜脈過少②針頭斜面未完

全刺入靜脈

③針頭刺入較深，斜面一半穿破對側血管壁④針頭刺入過深，穿

破對側血管壁

47.特殊患者的靜脈穿刺要點

①肥胖患者：靜脈上方進針，進針角度稍加大（30。?40。）

②水腫患者：沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，使靜脈充分顯露后再

行穿刺

③脫水患者：局部熱敷、按摩，待血管充盈后再穿刺

④老年患者：用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿

刺

48.靜脈血標本采集分類

①全血標本:測血沉與血液中某些物質（血糖/肌酊/尿酸/肌酸/血氨）

含量.試管中含抗凝劑

②血清標本:測肝功能、血清酶、脂類、電解質等。（全血標本-抗凝

管/血清標本-干燥管）

③血培育標本:培育檢測血液中病原菌。（血培育標本-血培育瓶）

49.動脈注射與動脈血標本采集常用的動脈

常用動脈:股動脈、槎動脈；

區域性化療:①頭面部疾患：頸總動脈②上肢疾患:鎖骨下動脈③下

肢疾患:股動脈

50.青霉素過敏試驗法：以0.1ml（含青霉素20?50單位）的試驗液

皮內注射，依據皮丘變更與患者全身狀況來推斷試驗結果。

試驗液的配制：以每ml含青霉素200?500u的皮內試驗液為標準，

注入劑量為20-50J（0.1ml）（以青霉素鈉80萬U為例）

青霉素加0.9%每ml藥液青霉要點與說明

鈉NaCl溶液素鈉含量

(ml)（U/ml）

80萬U4ml20萬用5nli注射器，6~7號枕頭

0.1ml0.9m12萬以下用1ml注射器，6~7號

上液針頭

0.1ml0.9ml2000每次配制時均需將溶液搖勻

上液

0.1ml0.9ml200配制完畢換接412號針頭，妥

上液當放置

試驗方法：確定患者無青霉素過敏史；前臂掌側下段皮內注射青霉

素皮試溶液0.1ml（含青霉素20或50u）；20min后視察、推斷并記錄

試驗結果。

試驗結果的推斷：

陰性：①局部皮丘反應：大小無變更，四周無紅腫，無紅暈

②全身狀況：無自覺癥狀，無不適表現

陽性：①局部皮丘反應：皮丘隆起增大，出現紅暈，直徑大于1cm,

四周有偽足伴局部癢感

②可全身狀況：有頭暈、心慌、惡心，甚至發生過敏性休克

5L常用輸液部位:①四周淺靜脈②頭皮靜脈③鎖骨下靜脈和頸外靜脈

52.選擇穿刺部位時的留意事項：

①老年人和兒童避開易活動或凸起的靜脈②避開皮膚表面有感染、

滲出或血栓的部位

③避開運用血管透析的端口或瘦管的端口④長期輸液，應有支配地更

換輸液部位以愛護靜脈

53.輸液速度與時間的計算

①已知輸入液體總量與支配所用的輸液時間，計算每分鐘滴數

液體總量（ml）X點滴系數

每分鐘滴數=輸液時間（分鐘）

②已知每分鐘滴數與輸液總量，計算輸液所需用的時間

液體總量（ml）X點滴系數

輸液時間（小時）二每分鐘滴數X60（分鐘）

54.常見輸液故障解除方法

⑴溶液不滴

①針頭滑出血管外一另選血管重新穿刺

②針頭斜面緊貼血管壁一調整針頭位置或肢體位置

③針頭堵塞一更換針頭另選靜脈穿刺

④壓力過低一抬高輸液瓶的位置

⑤靜脈痙攣一局部熱敷

⑵茂菲滴管液面過高

①滴管側壁有調整孔時一夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調整孔

②滴管側壁沒有調整孔時一可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶

⑶茂菲滴管內液面過低

①滴管側壁有調整孔時一夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調整孔

②滴管側壁無調整孔時一夾緊滴管下端的輸液管，用手擠壓滴管

⑷輸液過程中，茂菲滴管內液面自行下降

①檢查滴管上端輸液管與滴管的連接是否松動；

②檢查滴管有無漏氣或裂隙

③必要時更換輸液器

55.常見輸液反應與護理

㈠發熱反應（feverreaction）；

⑴緣由：輸入致熱物質引起

⑵臨床表現：①多發生于輸液后數分鐘至1小時；②表現為發冷、寒

戰、發熱

⑶護理：①輸液前細致檢查；②嚴格無菌操作；

③輕者：減慢或停止輸液，視察體溫變更

重者：物理降溫，遵醫囑賜予藥物治療

㈡循環負荷過重反應(circulatoryoverloadreaction)/急性肺水

腫(acutepulmonaryedema)

⑴緣由：輸液速度過快；患者原有心肺功能不良

⑵臨床表現：突然出現呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，

嚴峻時痰液可從口、鼻腔涌出；聽診:肺部布滿濕啰音，心率快且節

律不齊

⑶護理：①過程中，親密視察患者狀況，留意限制輸液的速度和輸液

量

②出現上述表現，應馬上停止輸液并快速通知醫生，進行緊急處理③

賜予高流量氧氣吸入

④遵醫囑賜予冷靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物⑤必要時進

行四肢輪扎

⑥靜脈放血200?300ml,慎用

㈢靜脈炎(phlebitis)

⑴緣由：①長期輸注高濃度、刺激性較強的藥液，或靜脈內放置刺激

性較強的塑料管時間過長；②輸液過程中未能嚴格執行無菌操作原則

⑵臨床表現：①靜脈走向出現條索狀紅線；②局部組織發紅、腫張、

灼熱、難受；③有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀

⑶護理：①嚴格執行無菌技術操作；②有支配地更換輸液部位

③刺激性的藥物充分稀釋后再應用，放慢點滴速度，并防止藥液漏出

血管外

④發生靜脈炎時，停止在此部位靜脈輸液，并將患肢抬高、制動；濕

熱敷；⑤超短波理療

⑥中藥治療；⑦如合并感染，遵醫囑賜予抗生素治療

㈣空氣栓塞(airembolism)

⑴緣由：①輸液導管內空氣未排盡；導管連接不緊，有漏氣②拔出較

粗的、近胸腔的深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密③加壓輸液、輸血

時無人守護；液體輸完未與時更換藥液或被針

⑵臨床表現：①胸部異樣不適或有胸骨后難受②隨即發生呼吸困難和

嚴峻紫絹，患者有瀕死感③聽診心前區可聞與洪亮、持續的“水泡聲”

④心電圖呈現心肌缺血和急性肺心病的變更

⑶護理：①輸液前細致檢查輸液器的質量，排盡輸液導管內的空氣②

輸液過程中加強巡察

③拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，必需馬上嚴密封閉穿刺點④

發生空氣栓塞時.，應馬上將患者置于左側臥位，并保持頭低足高位⑤

高流量氧氣吸入⑥有條件時可運用中心靜脈導管抽出空氣⑦嚴密視

察患者病情變更

56輸液微粒污染的危害

⑴取決因素：①微粒的大小/形態/化學性質;

②微粒堵塞血管的部位或血流阻斷的程度與人體對微粒

的反應等

⑵最簡潔被微粒損害的部位：肺、腦、肝與腎臟等

⑶危害：①堵塞血管一局部供血不足；②形成血栓一血管栓塞和靜脈

炎；③形成肺內肉芽腫一影響肺功能；④引起血小板削減癥和過敏反

應；⑤刺激組織而產生炎癥或形成腫塊

57.靜脈輸血原則

①輸血前必需檢驗血型與做交叉配血試驗

②無論是輸全血還是輸成分血，均應選用同型血液輸注

③患者假如須要再次輸血，則必需重新做交叉配血試驗

58.常見血制品種類與保存條件

㈠全血：⑴簇新血-4c抗凝保養液保存一周⑵庫存血：4℃環境保

存2?3周

㈡成分血：

⑴血漿：①簇新血漿②保存血漿③冰凍血漿一30℃有效期1年，運

用前于37℃溫水中溶化，并于6h內輸入。④干燥血漿-將冰凍血漿

于真空裝置下加以干燥，有效期5年，運用時加適量等滲鹽水或0.1%

枸椽酸鈉溶液溶解。

⑵紅細胞:①濃縮紅細胞②洗滌紅細胞③紅細胞懸液⑶白細胞濃縮懸

液:4℃,8h內有效。

⑷血小板濃縮懸液：22℃環境下，24h內有效。⑸各種凝血制劑

㈢其他血液制品：①白蛋白制劑②纖維蛋白原③抗血友病球蛋白濃縮

劑

59.靜脈輸血的適應癥與禁忌癥

適應證：①各種緣由引起的大出血②貧血或低蛋白血癥③嚴峻感染

④凝血功能障礙

禁忌癥：①急性肺水腫②充血性心力衰竭③肺栓塞④惡性

高血壓

⑤真性紅細胞增多癥⑥腎功能極度衰竭⑦對輸血有變

態反應者

60.輸血前的打算

①備血：據醫囑填輸血申請單，并抽取患者2nd靜脈血標本，將血標

本和申請單一同送至血庫做血型鑒定和交叉配血試驗

②取血：“三查八對”，具體檢查

③取血后留意：取血后避開猛烈震蕩致紅細胞溶血；庫存血不能加溫,

應于室溫放置15?20nlin后輸入

④核對：與另外護士再次核對，確定無誤并檢查血液無凝塊后方可輸

血

⑤知情同意：輸血前，應取得患者理解與同意，并簽署知情同意書。

（三查：查血的有效期、血的質量、輸血裝置是否完好

八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、

交叉配血試驗的結果、血液的種類、血量）

61.常見輸血反應與護理

㈠發熱反應

⑴緣由：①由致熱原引起；②多次輸血后，受血者血液中產生白細胞

和血小板抗體，當再次輸血時，受血者體內產生的抗體與供血者的白

細胞和血小板發生免疫反應，引起發熱；

③沒有嚴格遵守無菌操作原則，造成污染

⑵臨床表現：①發生在輸血中或輸血后1?2小時內；②畏寒、寒戰、

發熱，體溫可達40c

③可伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等；④癥狀持續1?2小時后

緩解

⑶護理①預防：嚴格管理血庫保養液和輸血用具。

②處理：I反應輕者-減慢輸血速度；II反應重者：馬上停止輸血，

親密視察生命體征，賜予對癥處理，并與時通知醫生，必要時遵醫囑

賜予解熱鎮痛藥和抗過敏藥；III將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送

檢

㈡過敏反應

⑴緣由：①患者為過敏體質；②輸入血液中含有致敏物質；③多次輸

血的患者，體內可產生過敏性抗體；④供血者血液中的變態反應性抗

體隨血液傳給受血者

⑵臨床表現：①輕度反應-皮膚瘙癢；尊麻疹；②中度反應-血管神經

性水腫；喉頭水腫

③重度反應-過敏性休克

⑶護理：①預防-i正確管理血液和血制品；n選用無過敏史的供血

者；in供血者在采血前如內不宜吃高蛋白和高脂肪食物；iv對有過

敏史的患者，輸血前據醫囑賜予抗過敏藥物

②處理-1監測生命體征變更；H輕者減慢輸血速度；重者停止輸血

山呼吸困難者吸氧，嚴峻者行氣管切開；IV循環衰竭者賜予抗休克治

療

㈢溶血反應：最嚴峻的輸血反應,分為血管內溶血和血管外溶血。

A.血管內溶血

⑴緣由：①輸入了異型血液；②輸入了變質的血液

⑵臨床表現：①第一階段一堵塞部分小血管；②其次階段一大量血紅

蛋白釋放到血漿中；

③第三階段一大量血紅蛋白從血漿進入腎小管，堵塞腎小管：抗原、

抗體的相互作用，腎小管內皮缺血、缺氧而壞死脫落一急性腎功能衰

竭

⑶護理：I預防：①作好血型鑒定和交叉配血試驗；②輸血前細致查

對；③嚴格執行血液保存規定；④不運用變質血液

n處理：①馬上停止輸血，并通知醫生②賜予氧氣吸入，建立靜脈通

道，遵醫囑賜予升壓藥或其他藥物治療③將剩下的余血、患者血標木

和尿標本送化驗室進行檢驗④愛護腎臟⑤堿化尿液⑥嚴密視察生命

體征和尿量⑦若出現休克癥狀，應進行抗休克治療⑧心理護理

B.血管外溶血：①多由Rh系統內的抗體引起；②發生緩慢，癥狀較

輕；③應盡量避開再次輸血

㈣與大量輸血有關的反應

大量輸血是指24小時內緊急輸血量相當于或大于患者總血容量

常見的反應

I循環負荷過重

II出血傾向

⑴緣由：庫存血中的血小板破壞較多，使凝血因子削減而引起出血

⑵臨床表現：①皮膚、粘膜瘀斑；②穿刺部位大塊淤血；③手術后傷

口滲血

⑶護理：①親密視察患者的意識、血壓、脈搏等變更；②留意皮膚、

粘膜或手術傷口有無出血；③嚴格駕馭輸血量；④依據凝血因子缺乏

狀況補充有關成分

m枸檬酸鈉中毒

⑴緣由：枸椽酸鈉不能完全氧化和排出，而與血中的游離鈣結合使血

鈣濃度下降

⑵臨床表現:①手足抽搐，血壓下降，心率緩慢;②心電圖出現Q-T間

期延長,甚至心跳驟停

⑶護理：每輸庫血1000ml,靜脈注射10%葡萄酸鈣10用1

㈤其他輸血反應：空氣栓塞；細菌污染反應；體溫過低與通過輸血傳

染各種疾病(病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病)等。

62.“五勤”，即勤巡察、勤視察、勤詢問、勤思索、勤記錄

63.意識障礙的表現

①嗜睡(somnolence)：最輕度的意識障礙。患者處于持續睡眠狀態,

但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡潔、緩慢地回答問題，

但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

②意識模糊(confusion)：程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫,

對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙，可有錯覺、幻覺、

躁動擔心、澹語或精神錯亂。

③昏睡(stupor)：患者處于熟睡狀態，不易喚醒。壓迫眶上神經、

搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話模糊或答非所問，停止刺激后

即又進入熟睡狀態。

④昏迷(coma)：最嚴峻的意識障礙。分淺昏迷和深昏迷。淺昏迷者

意識大部分丟失，元自主運動，可對部分刺激產生反應；深昏迷者意

識完全丟失，對各種刺激均無反應。

64.病情視察的方法

視診(inspection);聽診(auscultation);觸診(palpation);叩診

(percussion);嗅診(smelling);其他

65.病情視察的內容

⑴一般狀況的視察：

①發育與體型;②飲食與養分狀態③面容與表情④體位⑤姿態與步態

⑥皮膚與黏膜

⑵生命體征的視察:①體溫②脈搏③呼吸④血壓

⑶意識狀態的視察:①嗜睡②意識模糊③昏睡④昏迷

⑷瞳孔的視察:①瞳孔的大小與對稱性②形態③對光反應

⑸心理狀態：①視察患者語言和非語言行為、思維實力、認知實力、

心情狀態、感知狀況是否有異樣行為表現或異樣心情反應

⑹特殊檢查或藥物治療的視察：

①特殊檢查后的視察②運用某些治療方法時對患者的視察③特殊藥

物治療患者的視察

⑺其他方面的視察：①睡眠②自理實力

66.搶救室內器械和藥物的“五定”制度：

定數量、定安置點、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理

67.搶救室內“五機”：心電圖機、洗胃機、呼吸機、除顫儀、吸引器

“八包”：腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、靜脈切開包、氣管切

開包、縫合包、導尿包

68.危重患者的護理

⑴危重患者的病情監測：

①中樞神經系統監測②循環系統監測③呼吸系統監測④腎功能監測

⑤體溫監測

⑵保持呼吸道通暢

⑶加強臨床基礎護理：①保持患者良好的個人衛生②皮膚護理③維持

排泄功能

④保持肢體功能⑤做好呼吸咳嗽訓練，防止墜積性肺炎⑥留意患者平

安

⑷危重患者的心理護理：①在對危重患者進行搶救的過程中，由于各

種因素的影響，會致患者產生極大心理壓力。②患者的家人也會因自

己所愛的人的生命受到威逼而經驗一系列心理應激反應，因而，心理

護理是護理人員的重要職責之一。

69.在危病患者的心理護理中，護士應做到：

①表現出對患者的照看關切、憐憫、敬重和接受；②任何操作前向患

者做簡潔、清楚的說明

③對進行呼吸機治療的患者，應向