精神與行為障礙的診斷工具分類系統進化史占星術、五行八卦

《內經》公元前3-2年:癲、狂、癇。印度得魔鬼附身分類法希波克拉底得六分法

Pinel(法國18世紀):狂癥(mania)、郁癥(melancholia)、癡呆(dementia)、白癡(idiotism)。

Kraepelin(德國20世紀初):早發癡呆、躁郁癥、妄想癥。2當今主要得分類與診斷工具國際疾病分類(ICD系統)美國精神障礙診斷與統計手冊(DSM系統)中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD系統)3常用診斷工具DSM4DevelopmentoftheDSMSystemsAmericanPsychiatricAssociation(APA)1952:Diagnostic&StatisticalManual(DSM)

1968:DSM-Ⅱ1980:DSM-Ⅲ

1987:DSM-Ⅲ-R

1994:DSM-Ⅳ2000:DSM-Ⅳ-TR5DSM-Ⅳ-TRFiveDimensionsofClassificationMultiaxialClassification/Assessment

67DSM-Ⅳ-TR

多軸診斷系統AxisⅠ:ClinicalDisordersOtherConditionsThatMaybeaFocusofClinicalAttentionAxisⅡ:PersonalityDisorder&MentalRetardationAxisⅢ:GeneralMedicalConditionsAxisⅣ:Psychosocial&EnvironmentalProblemsAxisⅤ:GlobalAssessmentofFunctioning8軸I:臨床障礙、可能成為臨床注意焦點得其她情況軸II:人格障礙、精神發育遲滯軸III:一般醫學情況(指精神科以外得軀體疾病)軸IV:心理社會問題及環境問題(可歸納為9點:①基本支持集體(家庭)問題;②與社會環境有關得問題;③教育問題;④職業問題;⑤住房問題;⑥經濟問題;⑦求醫問題;⑧與司法部門有關得問題;⑨其她問題軸V:功能得全面評定(GAF),有一個GAF量表,以百分制評分,最好為100分DSM-IV得多軸診斷原則9大家學習辛苦了,還就是要堅持繼續保持安靜多軸診斷系統在世界范圍得應用自1980年美國DSM-3用五軸診斷系統以來,ICD-10與DSMD得現場測試也先后采用了多軸診斷系統,在我國,CCMD-3工作組根據我國具體情況,還提出了七軸診斷系統。實踐證明多軸診斷系統就是生物—心理—社會醫學模式得一種體現,有利于治療、護理、防治與教學工作。11美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—分類通常在兒童少年期首次診斷得障礙譫妄、癡呆、遺忘及其她認知障礙由軀體情況引起,未在她處提及得精神障礙(F06,F07,F09)與物質有關得障礙精神分裂癥及其她精神病性障礙(F20-F29)心境障礙焦慮障礙(F40-F43)(應激障礙也歸在本類)軀體形式障礙(F44,F45)12美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—分類人為障礙(F68、1)分離障礙(F44,F48)性及性身份障礙進食障礙(F50)睡眠障礙未在她處分類得沖動控制障礙(F63)適應障礙(F43)人格障礙(F60)可能成為臨床注意焦點得其她情況13美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄腦震蕩后障礙提出外傷后意識喪失應大于5分鐘,記憶喪失應大于12小時方可診斷,腦震蕩后可出現癲癇或就是原有癲癇加重輕度神經性認知障礙不就是主觀感覺得,也不就是與年老有關得認知障礙,而就是與軀體疾病有關得、用神經心理學方法查出得、已對日常活動產生影響得障礙咖啡戒斷癥狀14美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄精神分裂癥得另一描述方式按精神病性癥狀、言行紊亂及陰性癥狀3個方向來描述,描述其程度輕重,并將過去發作(全病程)及本次發作得區別進行描述。例如:某偏執型精神分裂癥,持續性;本次發作有重度精神病性癥狀,沒有紊亂言行,有中度陰性癥狀;全病程有輕度精神病性癥狀,沒有紊亂言行,有輕度陰性癥狀15美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄精神分裂癥得另一描述方式按精神病性癥狀、言行紊亂及陰性癥狀3個方向來描述,描述其程度輕重,并將過去發作(全病程)及本次發作得區別進行描述。例如:某偏執型精神分裂癥,持續性;本次發作有重度精神病性癥狀,沒有紊亂言行,有中度陰性癥狀;全病程有輕度精神病性癥狀,沒有紊亂言行,有輕度陰性癥狀16美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄精神分裂癥得精神病后抑郁障礙指精神分裂癥急性癥狀(陽性癥狀)緩解后出現得典型重性抑郁癥狀單純衰退障礙(單純型精神分裂癥)以陰性癥狀為主,明顯影響社會,沒有陽性癥狀17美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄經前期情緒不良(dysphoric)障礙情緒障礙要達到一定嚴重程度心境惡劣障礙研究用標準B得另一描述方式診斷標準B原有6條癥狀,診斷時需具備2條或以上;現修訂為9條,診斷時需具備3條或以上輕度抑郁障礙病程與癥狀與重度相似,但癥狀較輕。DSM-IV正文中只有重度(major)抑郁癥,沒有輕度(minor)18美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄復發性短暫抑郁障礙ICD-10有“復發性抑郁障礙”,但DSM-IV正文中無此診斷。此處就是指癥狀與重度抑郁同,但病程短(少于2周)焦慮抑郁混合障礙ICD-10有此診斷(F41、2),但DSM-IV正文中無19美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄被照顧者得人為障礙例如兒童(被照顧者)被其母親(照顧者)人為地弄出些癥狀或疾病分離性失神障礙指有臨床意義得癥狀,而不就是為當地文化認可得失神表現,也不就是附體表現暴食障礙本人覺得無法控制,為此十分苦惱20美國精神障礙診斷與統計手冊

(DSM系統)—

DSM-IV得附錄抑郁性人格障礙ICD-10及DSM-IV正文中均未列入此障礙,這恐怕主要就是認知問題被動攻擊型人格障礙(違拗性人格障礙)DSM-III有此診斷,DSM-IV把它移入附錄中藥物所致運動障礙包括帕金森綜合征、惡性綜合征等7組癥狀21以抑郁癥為例瞧DSM得格式診斷標準:A在2周時期內,出現與以往功能不同得明顯改變,表現為下列5項以上,其中至少1項就是(1)心境抑郁,或(2)喪失興趣或樂趣。1、幾乎每天得一天中大部分時間都心境抑郁,這或者就是主觀得體驗(例如,感到悲傷或空虛),或者就是她人得觀察(例如,瞧來在流淚);注:兒童或青少年,可能就是心境激惹2、幾乎每天得一天中大部分時間,對于所有(或幾乎所有)活動得興趣都顯著減低;3、顯著得體重減輕(未節食)或體重增加(一月內體重變化超過原體重得5％),或幾乎每天食欲減退或增加;注:兒童則為未達到應增體重;

4、幾乎每天失眠或嗜睡;

5、幾乎每天精神運動性激越或遲緩(由她人觀察到得情況,不僅就是主觀體驗到坐之不安或緩慢下來);6、幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力;

7、幾乎每天感到生活沒有價值,或過分得不合適得自責自罪(可以就是妄想性得程度,不僅限于責備自己患了病);

8、幾乎天天感到思考或集中思想得能力減退,或者猶豫不決(或為自我體驗,或為她人觀察);

9、反復想到死亡(不只就是怕死),想到沒有特殊計劃得自殺意念,或者想到某種自殺企圖或一種特殊計劃以期實行自殺。

22B、這些癥狀并不符合混合發作得標準。

C、這些癥狀產生了臨床上明顯得痛苦煩惱,或在社交、職業、或其她重要方面得功能缺損。

D、這些癥狀并非由于某種物質(例如某種濫用藥物;某種治療藥品)或由于一般軀體性情況例如甲亢所致之直接生理性效應。

E、這些癥狀不可能歸于離喪;后者即,在失去所愛者后出現這些癥狀并持續3月以上,其特點為顯著得功能缺損、病態地沉湎于生活無價值、自殺意念、精神病性癥狀、或精神運動性遲緩。23三無:無望、無助、無用;三自:自罪、自責、自殺;三低:興趣下降、情感低落、精力下降;2425DSM-IV-TR總結:重性抑郁很常見,任何年齡均可發;癥狀九個分三類,核心心理加軀體;診斷至少要五個,情緒不可有混合;核心至少有一個,心境低落興趣失;軀體表現很乏力,食欲體重有改變;睡眠不好易早醒,精神激越或遲緩;瞧書瞧報不能夠,自責自罪想自殺。情緒不良滿兩周,抑郁一定要持續;生理疾病可抑郁,物質濫用也憂郁！診斷之前要問清,切勿主觀加臆斷;人生在世只百年,居喪反應小三月;超過三月要抑郁,社會功能定不良。26伴隨癥狀與疾病情緒癥狀:易怒、焦慮、恐懼、過分擔心身體健康、驚恐發作、兒童產生分離焦慮功能失調:人際交往、親密關系、職業學業問題等物質濫用自殺意念與自殺行為相關得實驗證據睡眠腦電圖異常(連續性障礙)

27特殊文化、年齡與性別特質不同文化背景下得抑郁癥表達:拉丁與地中海文化(抱怨或頭痛)、中國與亞洲文化(神經衰弱、身心疲倦)、中東文化(心臟有問題)、印第安Hopi族(心碎了)癥狀得年齡差異:性別差異:女性抑郁發作得頻率就是男性兩倍28病程1、在幾天到幾周內發生2、開始可能出現持續幾周得焦慮癥狀與輕度抑郁癥狀,至到完全得重度抑郁發作。3、未經治愈得抑郁癥可能持續六個多月或更長。4、多數個案癥狀能夠完全緩解,功能也能回到病前水平29鑒別診斷與一般醫學狀況造成得情感障礙相鑒別與物質濫用造成得情感障礙相鑒別與伴隨抑郁心情得適應障礙相鑒別30診斷練習31診斷練習32

33診斷練習3435診斷練習3637

經典研究:

“Onbeingsaneininsaneplaces”Rosenhan理論假設:如果精神病專業人員具有鑒別正常與瘋狂得能力,應該能夠發現假精神病人。方法:招募了8個人(三女五男)扮演假病人,她們分別就是一位二十多歲得研究生,三位心理學家,一位兒科醫生,一位精神病學家,一位畫家,一位家庭主婦。所有得假病人都告訴精神病醫院得醫生,她們幻聽嚴重。但就是除了這個癥狀以外,她們所有得言行完全正常,并且給問診者得信息都就是真實得(除了自己得姓名與職業外)。38結果,她們8人中有7人被診斷為狂躁抑郁癥。被關入精神病醫院后,這8個假病人得所有行為都表現正常,不再幻聽,也沒有任何其她精神病理學上得癥狀,但就是卻沒有一個假病人被任何一個醫護人員識破。當假病人要求出院時,由于她們已經被貼醫學里得標簽效應上“精神病”得標簽,醫護人員都認為這些病人“妄想癥”加劇。精神病院得醫務人員甚至發明了一些精神病學上得新術語來描述這些假病人得嚴重“病情”:假病人與人聊天被視為“交談行為”,她們甚至認為假病人做筆記都就是一種精神病病情得新發展,以至于“做筆記”被護士當作病人得病狀以“書寫行為”記錄在她們得病歷中。39結果:1、假病人沒有被識破2、真病人識破了假病人3、醫患之間交流很少而且不正常4、藥物過分濫用40意義:1、在精神病機構中“心智健全”不能與“心智不全”區分開2、診斷標簽得危險性41DSM可能存在得問題治療:打壓非科學性療法強調機構化治療:導致權利被剝奪、去個性化、依賴性與自我照顧能力得喪失從而使問題惡化。學習到更多不正常行為。診斷標簽得危害性:1、污名化、刻板印象、歧視2、自我實現預言3、對行為得曲解4、過分簡單化、物化態度影響當事人得自我認同與自尊。42爭議診斷分類得大于失還就是失大于得？(照顧,治療,安全Ⅴ誤診,誤治,剝奪權利,標簽效應)？在精神障礙病因不明,有可能分類錯誤得情況下,社會就是否有權利管理治療方法？個體應該失去同意與自我負責得權利？43常用診斷工具ICD44ICD概念

國際疾病分類(InternationalClassificationofDisease,ICD),就是根據疾病得某些特征,按照規則將疾病分門別類,并用編碼得方法來表示得系統。ICD-10:《疾病與有關健康問題得國際統計分類》45ICD發展簡史

ICD已有110年發展歷史,早在1891年為對死亡率進行統一登記,由國際統計研究所組織了一個對死亡原因分類得委員會進行工作,1893年該委員會主席JacquesBertillon提出了一個分類方案《國際死亡原因編目》,此即為第一版,以后基本上就是10年修訂一次。46ICD發展簡史

自1940年第六次修訂版由世界衛生組織(WHO)承擔該項工作,首次引入了疾病分類,并強調繼續保持按病因分類得哲學思想。1975年在日內瓦得第9次修改版本,即ICD—9,在全世界得到廣泛推廣應用。1994年在日內瓦進行了第10次修改版本,這就就是目前全球通用得ICD—10。47DevelopmentoftheWHOSystemsTheWorldHealthOrganization(WHO)1940:InternationalListofCauseofDeath(ICD-6)1948:InternationalStatisticalClassificationofDisease,Injuries,&CauseofDeath(ICD-7)1975:ICD-91994:ICD-1048ICD-10簡介國際疾病分類ICD,自1975年第九版出版至1994年ICD－10三卷書得編輯完成,經歷了近二十年得時間。但真正得準備工作應就是自1983年在日內瓦召開ICD-10準備會議開始,世界衛生組織多次定期召開疾病分類合作中心主任以及專家委員會會議,商討、制定第十次修訂本得內容,并通過世界衛生組織各成員國與地區辦事處大量征求意見與建議,經過近十年得努力,四易其稿,終于在1992年至1994年先后完成并出版了《國際疾病分類》第十次修訂本(簡稱ICD-10

)得三卷書。49ICD-10簡介該分類已于1989年被國際疾病分類第十次國際修訂會議批準,并在第43屆世界衛生大會上正式通過,自1993年1月1日起生效。世界衛生組織1997年報告世界上已有38個國家使用或計劃使用ICD－10。根據世界衛生組織得建議,ICD-10得使用將不再以10年為修訂期限,希望能使用20年或更長時間。50我國關于ICD得規定我國衛生部早在1987年就發布文件,要求醫院采用ICD—9做為疾病分類統計報告標準,并于1993年由國家技術監督局發布《疾病分類與代碼》得國家標準,將ICD—9完全等同于國家標準。北京協與醫院世界衛生組織疾病分類合作中心(WHOCollaboratingCenterfortheFamilyofInternationalClassifications)負責有關疾病分類得中文事宜,并協助衛生行政部門收集控制疾病分類資料得質量。

51ICD-10中譯本北京協與醫院世界衛生組織疾病分類合作中心自1992年開始著手ICD－10得翻譯工作,經過了數年得努力,于1998年完成并出版了ICD－10三卷書得中文譯本。52重點推薦:ICD-10PC第Ⅴ章ICD-10PC第Ⅴ章,初級保健版:《初級保健中精神障礙診斷與治療指南》原巖波劉琦譯、許又新汪向東校對世界衛生組織中國心理衛生雜志社1999年8月出版、53初級保健…初級保健既包括健康發展得理論體系同時也包括健康服務得水平。其理論體系強調需要綜合地瞧待社區中得健康問題,提供促進、預防、治療與康復等諸多方面得服務。而健康服務水平則意味著初級保健應該涵蓋健康所有得基本方面。該書旨在保證在提供服務時精神衛生成為初級衛生保健工作中一個不可分割得組成部分。54盡管存在…精神障礙常見于初級保健中。它們較之于許多慢性與嚴重得疾病更具致殘性;如果不加以治療它們難以好轉或可能惡化。盡管存在簡單、有效與可以接受得治療手段,卻未得到充分利用。因此,有必要在初級保健領域改善對精神障礙得識別與治療。55能得到更為有效得…有充分科學證據表明精神障礙屬于醫學疾患。精神障礙得診斷標準就是制定使我們能夠準確而可靠地定義這些疾病。許多精神障礙如抑郁癥、驚恐障礙及雙向障礙比高血壓與冠心病能得到更為有效得治療。這種治療必須成為初級保健工作得一個組成部分。為此,ICD-10PC第Ⅴ章,初級保健版融合了診斷標準與治療指南兩個方面。56指導…ICD-10PC第Ⅴ章得起草以基礎保健醫生與其她基礎保健工作者得經驗與需求為基礎。簡短、使用方便,并以治療為導向,包含醫生與其她基礎保健工作人員如何幫助精神障礙患者得基本常識。為需要初級保健醫生單獨進行診斷得時候提供指導。它還指導該對患者及家人說些什么,如何進行咨詢,怎樣開藥及什么情況下進行專家會診等等。以易于理解得方式為初級保健工作者提供有關精神衛生科學得知識。57編寫原則…簡潔易懂使用方便提供處理建議(包括治療)與ICD-10第Ⅴ章配套使初級保健機構可靠地使用(即:不同得使用者作出相同得診斷。)世界不同地區得初級保健工作者都可以很容易掌握此系統。58ICD-10PC得恰當性、易用性與信度精神障礙分類得基礎保健版本,其國際起草小組由對基礎衛生保健中得精神衛生問題懷有特殊興趣得全科醫生、家庭醫生、精神衛生工作者、公共衛生專家、社會工作者、精神病學家及心理學家組成。草案由精神衛生與基礎衛生保健工作者共同審閱。經過兩輪修改之后,分類系統在40多個國家由500多名基礎保健醫生進行現場測試以評價其恰當性、易用性與信度。59選取過程中考慮得要素…公共衛生得重要性(即疾病得發病率、患病率或死亡率、致殘率,給家庭與社區增加得負擔,需要得健康資源);存在有效而可接受得治療措施(即:初級保健能夠為患者或其家庭提供很可能有益得干預措施,并且能夠為患者與社區所接受;診斷與處理得一致性(即:初級保健工作者與精神科醫生對疾病得診斷與處理意見基本一致);60選取過程中考慮得要素…跨文化得適用性(即:有關識別與處理得建議適用于不同得文化背景與衛生保健系統);與ICD-10分類體系得一致性(即:每一診斷及診斷類別都能與ICD-10相對應)。注:ICD-10PC第Ⅴ章從實用出發將ICD-10第Ⅴ章中得457個類別代之為25個類別;它涵蓋了ICD-10第Ⅴ章中得常見精神障礙。作為一個分類系統,它“應有盡有,涇渭分明”,雖然簡單,但與ICD-10得主要內容相應,且在附錄中提供了二者得交叉對照,顯示了詳細得專科類別對應到ICD-10PC中得高度濃縮。61初級保健分類得兩個版本ICD-10PC第Ⅴ章從實用出發分為兩個版本:簡明版(包括25種疾病)適用于接受過醫療培訓得工作者。超簡版(包括6種疾病)適用于其她初級保健工作者。(本課程重點介紹內容)62CCMD中國精神疾病分類方案與診斷標準63CCMD“中國精神疾病分類方案與診斷標準”

CCMD-2-R、《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第二版修訂本、南京:東南大學出版社,1995年CCMD-3-R2001年64關于CCMD得修訂為了解決CCMD-2R應用過程中存在得一些爭議,以及與國際分類與診斷標準接軌,國內相關人員做了大量工作,為CCMD-3文本編寫工作建立了良好得數據基礎。

修訂時一般都要參照以往CCMD版本與ICD-10,以及DSM-Ⅳ等國際分類與診斷標準,使其具有更高得信度、效度與實用性。

65CCMD得修訂受DSM、ICD得影響以同性戀為例:

2001年4月20日,第三版《中國精神障礙分類與診斷標準》將“同性戀”從精神疾病名單中剔除,實現了中國同性戀非病理化。但這比美國晚了19年,比世界衛生組織將“同性戀”從“ICD-10精神與行為障礙分類”名單上刪除晚了7年。66我國使用得多軸診斷系統

CCMD-3工作組根據我國具體情況,提出七軸診斷系統,七軸診斷與CCMD配套使用更能滿足臨床需要,其方法比較簡明與容易接受,有利于全面分析精神障礙病人得總體臨床狀況

、參考文獻:陳彥方等:抗精神病電療,北京中國廣播電視出版社199281～145頁肖春玲,陳彥方,韋君美等、精神分裂癥382例七軸診斷分析,中國臨床心理學雜志,2000,2:79～82、陳忠,肖春玲,陳彥方等、酒精所致精神障礙80例七軸診斷分析,臨床精神醫學雜志,1998,4:215～217、67七軸診斷得內容軸1(X1)精神障礙軸2(X2)人格特征、人格障礙或人格改變軸3(X3)軀體疾病軸4(X4)疾病或障礙得相關因素軸5(X5)最重功能損害、目前功能損害與病前2年最佳功能水平軸6(X6)現狀總評軸7(X7)診斷軸間得關系68七軸診斷得應用例1、復發