TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略NumbersofPCI@FuWaiEachYear91.3%in2011我們迎來了橈動脈介入治療時代TRI常見并發癥與解決策略橈動脈介入的優勢TRI微創TRI使得患者感覺更加舒適TRI使得冠狀動脈介入治療的并發癥更少（包括出血并發癥）TRI常見并發癥與解決策略橈動脈介入治療真的使得并發癥減少了嗎？使那些常見的出血并發癥減少了（如股動脈穿刺部位出血并發癥）但又給我們帶來了新的問題（我們不熟悉，缺乏認識）TRI常見并發癥與解決策略TRA:可能出現的問題ACCESSSubclavian&CoronaryCannulationRemovalofSheath/CatheterAnatomicalVariationsRadialArterySpasmPerforationTraversingSubclavianTortuosityAnatomicalVariationsRarebutpossibleComplicationsRadialArteryOcclusionHematoma/PseudoaneurysmBleeding/CompartmentsyndromeTRI常見并發癥與解決策略橈動脈痙攣TRI常見并發癥與解決策略Dieters,RS,CatheterizationandCardiovascularInterventions58:478–480(2003)嚴重的痙攣可導致橈動脈剝脫.防治方法:穿刺輕柔親水鞘擴血管藥物（Cocktail）鎮靜更換其他入徑橈動脈痙攣和防治TRI常見并發癥與解決策略經橈動脈冠脈介入治療引起腕管綜合征TRI常見并發癥與解決策略腕管解剖結構與橈動脈穿刺腕管綜合征定義：腕管狹窄，食指、中指疼痛或麻木，拇指肌肉無力感，手指或手掌有麻痹或僵硬感，手腕疼痛。病因：腕管內屈肌腱炎和滑膜炎，累積性創傷失調急性創傷的原因如Colles骨折畸形愈合，腕部扭傷出血血腫等經橈動脈穿刺引起腕管綜合征TRI常見并發癥與解決策略腕管綜合征的表現Thereareclassically5“Ps”associatedwithCompartmentSyndromePAIN(outofproportiontoexpected)-疼痛Pallor-蒼白Paralysis-麻痹Pulselessness-無脈Poikilothermia(failuretothermoregulate)-溫度異常

TRI常見并發癥與解決策略腕管綜合征的后果TRI常見并發癥與解決策略腕管綜合征的處理Leecheswereeffectiveintreatingamassivehematomacausingrightforearmcompartmentsyndrome.Thepatienthadbeentreatedwithanticoagulantsbeforecardiaccatheterizationviatheradialartery.Hardeninganddiscolorationoftheforearmwasfollowedbymotorandsensorydeficitsofthehand.Thirteenleechesremovedabout145mlofblood,withresolutionofsymptomsandsigns.JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465JNeurolNeurosurgPsychiatr2005;76:1465Exampleofaforearmwrappedwithanelasticbandageatthesiteofasuspectedmicropunctureinthemidportionoftheforearm.Thestandardhemostasisdeviceisseeninplaceintheforeground.TherewasnovisibleormeasurablehematomaafterremovaloftheelasticwrapthathadbeenplacedduringtheinitialaccessprocedureGilchrist,I.CARDIACINTERVENTIONSTODAYJANUARY/FEBRUARY2008pp39-42TRI常見并發癥與解決策略腕管綜合征的處理外科切開減壓減壓效果確切處理要及時帶來問題很多抗凝、抗血小板感染TRI常見并發癥與解決策略腕管綜合征治療新策略：前臂皮膚針刺減壓另外兩例患者均用針刺減壓方法避免了外科手術及早發現腕管綜合征的跡象，用18號粗針頭在前臂扎上百個針眼，可見淤血滲出，起到減壓的作用，隨著肝素作用的逐漸減弱，淤血外滲停止，可重復該操作。觀察手的感覺和運動，同時用指指壓法判斷動脈供血的恢復。TRI常見并發癥與解決策略診斷與治療勤觀察，早診斷，早治療根據病情調整抗凝、抗血小板藥物劑量。如果術中橈動脈穿刺不順利，術后要盡量減少或不用抗凝和靜脈抗血小板藥物腕管切開減壓術是可供選擇的治療方法，6小時內前臂皮膚針刺減壓：有效的辦法TRI常見并發癥與解決策略鎖骨下畸形動脈（ArteriaLusoria）TRI常見并發癥與解決策略Yiu,K.-H.etal.JAmCollCardiolIntv2010;3:880-881ArchAortogramandMRAoftheMajorArteriesoftheUpperBodyAbnormaloriginofright(RT)subclavianarteryarisingdirectingfromthedescendingaortainsteadoftherightinnominatearteryTRI常見并發癥與解決策略aberrantrightsubclavianarteryFormsanacuteangle(70°)withtheproximalaorticarchthefalselumenwithretainedcontrastmedium鎖骨下畸形動脈導致主動脈夾層Huang,I,JChinMedAssoc?July2009?Vol72?No7TRI常見并發癥與解決策略心因性聲帶麻痹TRI常見并發癥與解決策略Severalminutesaftertheprocedure,thepatientdevelopedacardiovocalsyndromewithdysphonia,perceivedashoarsenessandbreathiness.Subsequentlyanimportantdysphagiaaffectingherfeedingpatternoccurred.Duringthediagnosticprocedure,becauseofevidenttortuosityoftherightsubclavianandinnominatearteries,asupportiveangiographicguideandanaccuratemanipulationwereneededtoadvanceandrotatecatheters.TRI常見并發癥與解決策略Anearnoseandthroatphysicalexaminationwithfiberopticlaryngoscopyrevealedrighthemilaryngealpalsywithoutintralaryngealedema,likelyduetorightrecurrentlaryngealnerve(RLN)stupor.Fig.1.Thefigureshowstherightvocalfoldfixedinabductionduringrespiration(A)andphonation(B)(imagesobtainedduringthevideoendoscopicexamwithDigitalVideoStroboscopySystem,byKayElemetricsCorporation).Intravenoussteroidtherapywasstartedandthenervedysfunctioncompleterecoveredasshownbyasecondlaryngoscopy.Atdischarge,despitethecompletesymptomresolution,avocalrehabilitationperiodwasrecommended.TRI常見并發癥與解決策略Schemeshowingthecourseoftherecurrentlaryngealnerves.TheRLNontherightsidehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneckTRI常見并發癥與解決策略Basalextremetortuosityofrightsubclavianandinnominatearteriespreventinganycathetermanipulation.TRI常見并發癥與解決策略Subclavianandinnominatearteriesstraighteningafterdiagnosticcatheterintroduction;asupportiveangiographicguidewasrequiredtorotateandadvancethecatheterinthecoronaryostium.Thestraighteningdeterminedbythecatheterintroductioninthetortuousrightsubclavianandinnominatearterieslikelycausedanunfavorableanatomicalchangeleadingtoatemporarycompression/stretchofrightRLNTRI常見并發癥與解決策略經橈動脈冠脈介入治療引起頸部及縱隔血腫TRI常見并發癥與解決策略經橈動脈進管路徑的解剖圖TRI常見并發癥與解決策略病例分析病例1男性，57歲入院診斷：1、冠狀動脈性心臟病，勞力性心絞痛，PCI術后，2、高血壓病，3、糖尿病（2型），4、高脂血癥2000年8月因“急性下壁心肌梗死”行急診RCA-PTCA+支架；2000年9月及2002年1月冠造（右股動脈穿刺）；2004年12月心絞痛加重右橈動脈LAD-PTCA+支架；2005年9月入院復查既往高血壓病史，糖尿病（2型）及高脂血癥

TRI常見并發癥與解決策略常規藥物治療，包括阿司匹林，波立維。局麻下經右橈動脈行冠狀動脈造影，LAD原支架后狹窄80％，RCA中段狹窄80％RCA中段3.5

33mm的Cypherselect支架,LAD遠段3.0

28mm的Cypherselect支架，術中順利導絲誤入小分支血管TRI常見并發癥與解決策略術后并發癥診斷術后45分鐘，訴胸痛，右頸部緊縮感，伴出汗，血壓110/80mmHg，心率63次/min，15分鐘后血壓160/80mmHg，心率80次/min，右側頸部明顯腫脹，無搏動感，無血管雜音急查超聲:未見頸動脈破裂或夾層，未見明顯液體、氣體。頸部MRI:提示右頸部出血性血腫，不除外右側頭臂靜脈回流受阻。血管外科：不除外頸動脈滲血。TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略治療觀察活動性出血：血紅細胞、血紅蛋白頸部腫脹情況，氣管壓迫情況予靜脈抗生素預防感染停用抗血小板藥和抗凝藥TRI常見并發癥與解決策略轉歸第二天起頸部腫脹沒有進行性加重，血色素無進行性下降,沒有活動性出血，開始服用阿司匹林300mg，Qd，波力維75mg，Qd。第三天頸部腫脹基本消除。術后兩周患者病情穩定出院。TRI常見并發癥與解決策略病例2男性，54歲入院診斷：冠狀動脈性心臟病，勞力性心絞痛，PCI術后，射頻消融術后2005年4月曾于外院行RCA支架術及Lp支架術，因活動后胸痛加重半年，于2006年2月入我院。既往：吸煙史30余年，飲酒史10余年，2002年外院射頻消融術。TRI常見并發癥與解決策略入院后第二日于局麻下經右橈動脈行冠狀動脈造影術，提示LAD近中段60-70%狹窄，RCA近段60%狹窄，中段原支架內90%狹窄，遠端80%狹窄同期完成RCA的介入治療，于RCA內由遠端至近段串聯置入Firebird支架3.0*23mm，3.0*33mm，3.5*29mm導絲誤入分支小血管TRI常見并發癥與解決策略術后并發癥診斷癥狀：術后當時患者訴胸骨后隱痛，吸氣時明顯，20分鐘未緩解，血壓112/80mmHg，心率57次/min。術后50分鐘，胸悶伴大汗，查體面色蒼白，神清，血壓測不清，心電示波竇性心動過緩，交界性逸搏心率，最慢44次/min，予吸氧，靜脈快速補液，靜脈多巴胺200μg/min持續泵入，10分鐘后血壓改善TRI常見并發癥與解決策略輔助檢查：急查床旁胸片：提示縱隔增寬，右心隔影可見三角形陰影，右肋膈角鈍印象：右下肺部分肺段不張，左下肺斑片影，考慮炎癥，右側少量胸腔積液，左側少-中量胸腔積液。急查血常規：紅細胞無明顯降低，血紅蛋白從131g/L降至122g/L。急查胸部CT，提示：前縱隔明顯增寬，內不規則中等密度影；升主動未見擴張，管腔內無內膜影；頭臂動脈、腹主動脈及各分支，及腎動脈均未見明顯異常；診斷前縱隔血腫。床旁超聲心動圖亦提示：縱隔血腫TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略治療觀察活動性出血：血紅細胞、血紅蛋白上腔靜脈（頸靜脈充盈）、氣管受壓迫（呼吸困難）情況予靜脈抗生素預防感染停用抗血小板藥和抗凝藥TRI常見并發癥與解決策略第二日出現體溫升高，最高38.7℃，血白細胞最高達11.4*109/L，中性粒細胞比例82.6%，血糖升高，考慮與出血、胸腔積液有關，予靜脈抗菌素，口服降糖藥治療，逐漸改善。術后第二日加服波利維75mgQd第三日恢復服用阿司匹林200mgQd術后第三日血紅蛋白最低達90g/LTRI常見并發癥與解決策略轉歸手術一周后復查CT：前縱隔血腫較前吸收，累計范圍較前縮小，主要位于右上縱隔，兩側少-中量胸腔積液。復查血常規，血紅蛋白105g/L，白細胞5.3*109/L,中性粒細胞比例76.1%。患者胸痛癥狀消失，體溫正常，病情平穩，出院。TRI常見并發癥與解決策略Vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach.TRI常見并發癥與解決策略A61year-oldmalepatientwithdiabetesmellitus.DiagnosticcoronaryangiographyviatheradialapproachshowedeccentricintermediatestenosisoftheLADostiumandafocal99%tightstenosisinthedistalLCxfollowedbysegmental70%stenosis.Approximately30minafterthediagnosticprocedure,thepatientcomplainedofsevereanteriorchestpain—noEKGchange-unrelievedbyNitro-returnedtocathlabforurgentPCI–2stentsplacedinleftcircumflexpostprocedurepatientstillcomplainingofpainECHOdone–negative-

ChestX-rayshowedwideningofmediastinumTRI常見并發癥與解決策略AchestCTscanshowingalargehematomaintheanteriormediastinumaroundtheaorticarch.FollowupchestCTscanafterrecurredchestpainshowingincreasedhematomaintheanteriormediastinum.TRI常見并發癥與解決策略A.Coronaryangiogram(APcaudalprojection)showingtightstenosisintheleftcircumflexcoronaryartery.B.ChestX-ray(APview)C.ChestCTscanshowingahugemediastinalhematomalocatedleftoftheaorticarch.D.FollowupchestCTshowingalmostcompleteresorptionoftheprevioushematoma.SecondcaseissimilartothefirstTRI常見并發癥與解決策略縱膈血腫Fromthetwocasespresentedhere,vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach. Therefore,extracautionandcarefulmaneuveringoftheguidewireiswarrantedduringthetransradialapproach.Inaddition,theuseofanticoagulationseemstobeimportantincontinuousextravasationaftertheinitialbreakinvascularintegrity.TRI常見并發癥與解決策略橈動脈閉塞TRI常見并發癥與解決策略RadialArteryOcclusionFactorsArterysize:higherincidencewithsmallerarteryHeparindose:minimum5000units,evenforcathArteryspasm:pretreatmentwithverapamilHemostasisdevice:minimizecompressionTRI常見并發癥與解決策略RadialOcclusionvsHeparinDoseRadialOcclusionvsSheathSizeRadialArteryOcclusionFactorsSpauldingC,etal.CathetCardiovascDiag1996;39:365-370.TRI常見并發癥與解決策略DevicesusedforradialcompressionHemobandTRBandTRI常見并發癥與解決策略動靜脈瘺和假性動脈瘤TRI常見并發癥與解決策略橈動脈介入泥鰍導絲導致冠狀動脈損傷TRI常見并發癥與解決策略Male,56yrs,CHDAPTRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略2hourslater,chestpain,ST2,3,aVFelevatingTRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略RetroperitonealHematomaafterPCI

(PCI術后的腹膜后血腫)TRI常見并發癥與解決策略Case1TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略TRI常見并發癥與解決策略Baselinecharacteristics73yrs,maleStableaginapecterisforover10yearsEssentialhypertensionintermittentclaudicationTRI常見并發癥與解決策略WhathappenedduringPCIprocedure?因撓動脈迂曲導致撓動脈入徑失敗進入股動脈穿刺成功后，鞘管無法髂動脈重新穿刺，泥鰍導絲進入腹主動脈，用長鞘成功介入過程中，患者血壓下降，面色蒼白，打哈欠經推注多巴胺，維持600ug/min靜滴，血壓維持，但患者腰痛，刺激性排便，嘔吐TRI常見并發癥與解決策略WhathappenedafterPCIprocedure?多巴胺800ug/min，患者從導管室轉運到CCU建立中心靜脈通道急查血常規：Hg：12g（術前13g）快速補液，床旁超聲：心包無異常局部穿刺處無異常2小時后，血壓持續降低，反復多巴胺推注急查血常規：Hg：8g快速配血TRI常見并發癥與解決策略Whathappenedafterthat?患者腹背痛，腹漲持續低血壓，出現低血壓休克超聲發現腹膜后血腫外科以未明確出現點為由，拒絕手術患者劇烈腹漲，腸麻痹，膈肌上抬，呼吸困難血常規匯報：Hg＝5g/d