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文檔簡介
PiCCO醫(yī)生
PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutputPiCCO醫(yī)生講課內(nèi)容臨床意義參數(shù)意義操作連接禁忌癥和影響因素股動脈穿刺術(shù)PiCCO醫(yī)生
脈搏波形輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正
經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt臨床意義PiCCO干什么用?PiCCO醫(yī)生臨床意義血流動力學(xué)監(jiān)測容量監(jiān)測PiCCO醫(yī)生臨床意義ICU歷史:短、快60年代的肺動脈導(dǎo)管(SWAN-GANZ)90年代的PiCCOPiCCO醫(yī)生臨床意義:國外文獻(xiàn)經(jīng)肺指示劑稀釋技術(shù)(TPID)的方法經(jīng)肺指示劑稀釋技術(shù)(TPID)的有效性動脈心輸出量(COa)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)血管外肺水(EVLW)心功能指數(shù)血管外肺水的臨床應(yīng)用脈搏輪廓分析的有效性(PCCO)PiCCOplus系統(tǒng)PCCO的有效性其它設(shè)備PCCO的有效性血管通路股動脈監(jiān)測的風(fēng)險性分析PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測的參數(shù)及意義
北京大學(xué)人民醫(yī)院(100044)楊拔賢肺動脈導(dǎo)管(PAC)已廣泛應(yīng)用于循環(huán)監(jiān)測,從PAC所得到的參數(shù)在評價血流動力學(xué)變化方面比一般臨床評價更為精確,其臨床應(yīng)用明顯改變了治療效果。一次實(shí)際病例討論中發(fā)現(xiàn),在場醫(yī)師中只有38%提出的治療措施是與專家的意見相同,而35%的處理可能對病人有害;因此認(rèn)為,醫(yī)師對監(jiān)測信息的解讀能力是導(dǎo)致臨床處理失誤的主要原因,而不是那項檢查技術(shù)的問題。因此,正確的解讀由PAC所得來的資料對于臨床醫(yī)師來說是十分重要的。由PAC所測到的參數(shù)主要有三部分:血管內(nèi)壓力,心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據(jù)所測得的參數(shù),又可計算出全套的血流動力學(xué)參數(shù)。PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCOPiCCO醫(yī)生參數(shù)意義各參數(shù)意義CIcardiacoutputindex心排量指數(shù)GEDIglobalend-diastolicvolumeindex
全心舒張末期容積指數(shù)ITBIintra-thoracicbloodvolumeindex
胸腔內(nèi)血容積指數(shù)ELWIextralungwaterindex
血管外肺水指數(shù)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV
=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結(jié)血流動力/容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)
ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800
850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800
850-1000700-800
850-1000
10
10
10
10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺/心血管藥物**SVV只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto
SVV**(%)<10<10<10測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10PiCCO醫(yī)生參數(shù)意義心排量?后負(fù)荷?心肌收縮力?血容量?是否有肺水腫?PiCCO醫(yī)生正常值屏幕PiCCO醫(yī)生正常值屏幕PiCCO醫(yī)生Pressuresasindicatorsofcardiacpreload
Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992PiCCO醫(yī)生
Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreloadPiCCO醫(yī)生全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)(PiCCO)GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)(肺動脈熱稀釋導(dǎo)管)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(心臟超聲)12&
3全心射血分?jǐn)?shù)右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量(SV)LAEDV
射血分?jǐn)?shù):與每搏量和舒張末期容積相關(guān)SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異
每搏量變異(StrokeVolumeVariation,SVV)反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...
…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人SVV
反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20
SVV
可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言,每搏量變異-SVV增加的前負(fù)荷容積相同: ?EDV1=?EDV2
但是: ?SV1
>?SV2SVV作為容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機(jī)械通氣引起的前負(fù)荷變化(?EDV)會導(dǎo)致每搏量的改變(?SV),改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應(yīng)良好的病人,其Starling曲線處于直線階段,有較高的每搏量變異(SVV)。脈壓變異PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin
脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況PPV是...
…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人40位有急性循環(huán)衰竭的感染病人測量PPV。在給予500ml膠體液后,有較高PPV的病人有反應(yīng)(閾值13%),而有較低PPV的病人則沒有明顯心輸出量的增加。因為PPV在完全機(jī)械通氣的病人中可以作為容量治療的預(yù)測指標(biāo)。有關(guān)SVV和PPV的臨床研究2
因呼吸引起的動脈脈壓變化可以準(zhǔn)確預(yù)測容量反應(yīng)性。Michardetal,AmJRespirCritCareMed162,2000
有關(guān)SVV和PPV的臨床研究1Berkenstadtetal,AnesthAnalg92:984-989,2001
Sensitivity1-Specificity中心靜脈壓(CVP)不能預(yù)測增加容量是否會升高每搏量。---CVP__SVV10,20,40,60,810,500SVV和PPV是容量反應(yīng)性的極好預(yù)測指標(biāo)在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率1>
肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。
死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高肺水測定
肺間質(zhì)、肺各種細(xì)胞、肺泡腔內(nèi)表面膜胸片CTMRI肺稱重法PiCCOSturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139ValidationofEVLW(I)EVLWbyindicatordilutioncomparedtogravimetricEVLWmeasurementinbrain-deadhumansPiCCO醫(yī)生PiCCO...
...Simple–Safe–Speedy–SpecificPiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生?正常值屏幕PiCCO醫(yī)生?正常值屏幕操作PiCCO醫(yī)生禁忌癥IABP感染性休克可以使用,導(dǎo)管相關(guān)性感染不可用。PiCCO醫(yī)生PiCCO醫(yī)生
外部因素
氣泡
導(dǎo)管堵塞
患者因素嚴(yán)重心率失常(CO)主動脈瘤(ITBV/GEDV↑)嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全(ITBV/GEDV↑)患者體溫快速改變(惡性高熱、溫毯升降溫時)環(huán)境溫度:10~40INFLUENTIALFACTORSSWan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的并發(fā)癥及誤差分析
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科
張東亞綜述胡小琴審校6.低體溫
有研究表明低體溫對熱稀釋法測定心排血量的影響不大。低溫(20-35℃)麻醉的狗[20],用5ml冰鹽水測出的心排量與電磁流量計測出的密切相關(guān)(r=0.96)。低溫(32.7℃)心臟手術(shù)的患者,用10ml冰鹽水測出的心排量與10ml(r=0.951)或5ml(r=0.925)室溫(19-25℃)鹽水測出的心排量相關(guān)也很好[21]。Thermodilution
cardiac
output
determinationinhypothermic
postcardiac
surgery
patients
CriticalCareMedicine.11(8):668-670,August1983Wecompareddeterminationsofcardiac
outputusing10volumesofroomtemperature(19-25[degrees]C)injectatetothoseusing10-mlvolumesoficetemperature(0-5[degrees]C)injectatein26hypothermic(32.7+/-1.2[degrees]C)postcardiac
surgery
patients.Thecardiac
outputsrangedfrom1.8to5.3L/min.Regres
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