PiCCO醫生

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutputPiCCO醫生講課內容臨床意義參數意義操作連接禁忌癥和影響因素股動脈穿刺術PiCCO醫生

脈搏波形輪廓分析技術中心靜脈注射PULSIOCATH校正

經肺熱稀釋技術注射tTPt臨床意義PiCCO干什么用？PiCCO醫生臨床意義血流動力學監測容量監測PiCCO醫生臨床意義ICU歷史：短、快60年代的肺動脈導管（SWAN-GANZ）90年代的PiCCOPiCCO醫生臨床意義：國外文獻經肺指示劑稀釋技術（TPID）的方法經肺指示劑稀釋技術（TPID）的有效性動脈心輸出量（COa）胸腔內血容積（ITBV）血管外肺水（EVLW）心功能指數血管外肺水的臨床應用脈搏輪廓分析的有效性（PCCO）PiCCOplus系統PCCO的有效性其它設備PCCO的有效性血管通路股動脈監測的風險性分析PiCCO醫生PiCCO醫生肺動脈導管監測的參數及意義

北京大學人民醫院(100044)楊拔賢肺動脈導管(PAC)已廣泛應用于循環監測，從PAC所得到的參數在評價血流動力學變化方面比一般臨床評價更為精確，其臨床應用明顯改變了治療效果。一次實際病例討論中發現，在場醫師中只有38％提出的治療措施是與專家的意見相同，而35％的處理可能對病人有害；因此認為，醫師對監測信息的解讀能力是導致臨床處理失誤的主要原因，而不是那項檢查技術的問題。因此，正確的解讀由PAC所得來的資料對于臨床醫師來說是十分重要的。由PAC所測到的參數主要有三部分：血管內壓力，心排出量和混合靜脈血氧飽和度。根據所測得的參數，又可計算出全套的血流動力學參數。PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCOPiCCO醫生參數意義各參數意義CIcardiacoutputindex心排量指數GEDIglobalend-diastolicvolumeindex

全心舒張末期容積指數ITBIintra-thoracicbloodvolumeindex

胸腔內血容積指數ELWIextralungwaterindex

血管外肺水指數ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結血流動力／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒有心律失常的完全機械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測量結果目標治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實踐<10<10<10<10PiCCO醫生參數意義心排量?后負荷？心肌收縮力？血容量？是否有肺水腫？PiCCO醫生正常值屏幕PiCCO醫生正常值屏幕PiCCO醫生Pressuresasindicatorsofcardiacpreload

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992PiCCO醫生

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992ITBVasindicatorofcardiacpreloadPiCCO醫生全心射血分數（GEF）（PiCCO）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分數（RVEF）（肺動脈熱稀釋導管）左心室射血分數（LVEF）（心臟超聲）12&

3全心射血分數右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分數：與每搏量和舒張末期容積相關SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過去30秒的測量結果…只適用于心律規律的完全機械通氣病人SVV

反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20

SVV

可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，每搏量變異-SVV增加的前負荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2SVV作為容量反應性的預測指標EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。脈壓變異PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin

脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況PPV是...

…過去30秒的測量結果…只適用于心律規律的完全機械通氣病人40位有急性循環衰竭的感染病人測量PPV。在給予500ml膠體液后，有較高PPV的病人有反應（閾值13%），而有較低PPV的病人則沒有明顯心輸出量的增加。因為PPV在完全機械通氣的病人中可以作為容量治療的預測指標。有關SVV和PPV的臨床研究2

因呼吸引起的動脈脈壓變化可以準確預測容量反應性。Michardetal,AmJRespirCritCareMed162,2000

有關SVV和PPV的臨床研究1Berkenstadtetal,AnesthAnalg92:984-989,2001

Sensitivity1－Specificity中心靜脈壓（CVP）不能預測增加容量是否會升高每搏量。---CVP__SVV10,20,40,60,810,500SVV和PPV是容量反應性的極好預測指標在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率1>

肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高肺水測定

肺間質、肺各種細胞、肺泡腔內表面膜胸片CTMRI肺稱重法PiCCOSturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139ValidationofEVLW(I)EVLWbyindicatordilutioncomparedtogravimetricEVLWmeasurementinbrain-deadhumansPiCCO醫生PiCCO...

...Simple–Safe–Speedy–SpecificPiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生PiCCO醫生?正常值屏幕PiCCO醫生?正常值屏幕操作PiCCO醫生禁忌癥IABP感染性休克可以使用，導管相關性感染不可用。PiCCO醫生PiCCO醫生

外部因素

氣泡

導管堵塞

患者因素嚴重心率失常(CO)主動脈瘤(ITBV/GEDV↑)嚴重瓣膜關閉不全(ITBV/GEDV↑)患者體溫快速改變（惡性高熱、溫毯升降溫時）環境溫度：10~40INFLUENTIALFACTORSSWan-Ganz導管監測的并發癥及誤差分析

中國醫學科學院阜外醫院麻醉科

張東亞綜述胡小琴審校6.低體溫

有研究表明低體溫對熱稀釋法測定心排血量的影響不大。低溫(20-35℃)麻醉的狗[20],用5ml冰鹽水測出的心排量與電磁流量計測出的密切相關(r=0.96)。低溫(32.7℃)心臟手術的患者,用10ml冰鹽水測出的心排量與10ml(r=0.951)或5ml(r=0.925)室溫(19-25℃)鹽水測出的心排量相關也很好[21]。Thermodilution

cardiac

output

determinationinhypothermic

postcardiac

surgery

patients

CriticalCareMedicine.11(8):668-670,August1983Wecompareddeterminationsofcardiac

outputusing10volumesofroomtemperature(19-25[degrees]C)injectatetothoseusing10-mlvolumesoficetemperature(0-5[degrees]C)injectatein26hypothermic(32.7+/-1.2[degrees]C)postcardiac

surgery

patients.Thecardiac

outputsrangedfrom1.8to5.3L/min.Regres