美國腎臟病學會（2002）

慢性腎臟病臨床實踐指南美國腎臟病學會(2002)慢性腎主要內(nèi)容1、慢性腎臟病定義及分期2、腎臟病的實驗室監(jiān)測3、腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關(guān)性4、腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險性分級美國腎臟病學會(2002)慢性腎一、慢性腎臟疾病的定義及分期

（一）慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：

病理學檢查異常

血、尿成分異常影像學檢查異常

2、GFR≤60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷美國腎臟病學會(2002)慢性腎（二）、慢性腎臟病的分期GFR(ml/min/1.73m2)有腎損害無腎損害有HBP無HBP有HBP無HBP≥9011高血壓

正常60-8922高血壓伴GFR↓GFR↓30-59333315-294444＜155555美國腎臟病學會(2002)慢性腎二、反映腎臟疾病的實驗室檢查（一）腎小球濾過率估計（二）蛋白尿的檢測（三）尿沉渣的檢測（四）影像學檢查等美國腎臟病學會(2002)慢性腎（一）腎小球濾過率的估計

背景：慢性腎臟疾病的定義與分期依靠GFR、蛋白尿和其他一些反映腎臟疾病的指標。GFR精確反映腎臟的濾過能力。低水平或者逐漸下降的GFR說明是CKD。GFR可以反映總體腎組織的功能。在所有類型的腎臟疾病中，GFR下降總是先于臨床腎衰竭。GFR的變化趨勢是臨床腎衰竭發(fā)生時間的強預測指標，也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強預測指標。GFR為臨床調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。美國腎臟病學會(2002)慢性腎

對于成人和兒童，以血肌酐為基礎(chǔ)，采用MDRD或者Cock-croft-gault方程推算GFR。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響，對臨床有較好的指導意義。美國腎臟病學會(2002)慢性腎MDRD公式：

GFR(ml/min/1.73m2)=186×（Scr）-1.154×年齡-0.203

×（0.742女性）×（1.210非裔美國人）美國腎臟病學會(2002)慢性腎

Cock-croft-gault公式：

（140－年齡）×體重×（0.85女性）CCr（ml/min）＝

72×SCr

注：SCr的單位為mg/dl美國腎臟病學會(2002)慢性腎

對于青少年（14－18歲），可用Schwartz方程推算GFR。Schwartz方程：GFR=0.55×身高(cm)/SCr(mg/dl)或者43×身高(cm)/SCr(umol/L)美國腎臟病學會(2002)慢性腎GFR降低的定義GFR＜90ml/min/1.73m2定義為GFR的降低GFR降低要考慮年齡、持續(xù)時間、腎損害指標GFR下限隨年齡有所不同

GFR＜90ml/min/1.73m2在年輕成人可能為異常

GFR60-89ml/min/1.73m2在嬰兒老人可能是正常

GFR30-59ml/min/1.73m2在素食者、獨腎可能正常GFR＜60ml/min/1.73m2為CKD，而當GFR60-89ml/min/1.73m2，只有存在腎損害時才認為有CKD。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（二）蛋白尿的檢測1、蛋白尿的評價在許多CKD中，蛋白尿是腎損害的一個早期且敏感的指標。白蛋白（分子量MW68000）是大多數(shù)CKD尿蛋白中最主要的成分。低分子量（LMW）球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿總蛋白排出增加。美國腎臟病學會(2002)慢性腎2、蛋白尿的臨床應(yīng)用（1）大多數(shù)情況下，用隨機尿樣本檢測成人和兒童的尿蛋白。（2）通常不需一夜或24小時尿標本監(jiān)測尿蛋白。（3）用清晨第一次尿標本來測定尿蛋白尤佳（4）用試紙檢測出尿蛋白陽性（1+或1+以上）的病人，需要在3個月內(nèi)進行尿蛋白的定量測定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應(yīng)該診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進一步的診治。（6）、慢性腎臟病病人監(jiān)測蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。（7）、尿蛋白的變化對于預后的判斷有重要的意義。（8）、對于成人來說，最好用白蛋白來評價蛋白尿。對于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個比總蛋白更為敏感的指標。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（三）尿沉渣檢查1、尿沉渣檢查，特別是當它和尿蛋白檢查結(jié)合起來，對于慢性腎臟病的發(fā)現(xiàn)和診斷非常有幫助。對于慢性腎臟病的病人和具有慢性腎臟病高危因素的人應(yīng)進行尿沉渣檢查。尿沉渣中的成分可能提示腎小球、腎小管-間質(zhì)或腎血管的疾病。尿沉渣中的紅細胞、白細胞管型顯著增多提示腎臟病，需要進一步檢查。2、在絕大數(shù)病例中，尿沉渣檢查做一次就夠了。然而，對于那些具有慢性腎臟病高危因素的人，如果尿沉渣為陰性則需要再次復查。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（四）影像學檢查

影像學檢查結(jié)果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學檢查的對象包括慢性腎臟病病人和具有與結(jié)石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關(guān)的慢性腎臟病高危因素的病人。對于許多的病人應(yīng)用基本的無創(chuàng)傷影像學檢查（超聲、磁共振、CT）就夠了。美國腎臟病學會(2002)慢性腎三、成人GFR水平與合并癥的聯(lián)系（一）GFR水平與高血壓之間的關(guān)系。（二）GFR水平與貧血的關(guān)系。（三）GFR水平與營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。（五）GFR水平與神經(jīng)病變的關(guān)系。（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（一）GFR水平與高血壓的關(guān)系

MDRD研究了1795例病人GFR水平與血壓發(fā)生率之間的關(guān)系。GFR在60-90ml/min/1.73m2的范圍內(nèi)，高血壓的發(fā)生率約為65-75%，隨著GFR水平的下降，高血壓發(fā)生率就越高。在NHANESⅢ的研究中，GFR90ml/min/1.73m2左右的病人，高血壓的發(fā)生率是40%左右。以上兩項研究顯示GFR15-30ml/min/1.73m2的病人，JNC分級2級或2級以上高血壓（收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥100mmHg）的發(fā)生率為20％，比GFR水平較高的病人高2倍。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（二）GFR水平與貧血的關(guān)系美國國家腎臟基金會K/DOQI研究組研究了近30年來的透析前、腎移植以及透析的慢性腎衰竭病人，探究血紅蛋白與腎衰竭功能關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，GFR越低血紅蛋白越低。同時該工作組把GFR＜60ml/min/1.73m2作為腎性貧血評估的界限。在GFR＜60ml/min/1.73m2時貧血的發(fā)生率升高。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（三）GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系飲食蛋白質(zhì)和能量攝入與GFR相關(guān)；GFR＜60ml/min/1.73m2時，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加。營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴重程度與GFR水平相關(guān)；GFR＜60ml/min/1.73m2時，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。血清白蛋白在GFR＜60ml/min/1.73m2時會越來越低，循環(huán)蛋白質(zhì)和血清蛋白濃度下降。美國腎臟病學會(2002)慢性腎GFR越低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低，在沒有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下，這種關(guān)系更明顯。GFR越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標志著酸中毒的發(fā)生，它還會促進蛋白質(zhì)分解。GFR越低，血清總膽固醇的濃度越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會下降。GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（四）GFR水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系GFR＜60ml/min/1.73m2

，骨代謝異常和腎性骨病的發(fā)生率較高。血清鈣水平的異常隨GFR的下降而改變，但與GFR水平并不一致。GFR下降的病人血清磷水平升高。GFR降低的病人維生素D水平降低。大多數(shù)腎衰竭病人的骨組織形態(tài)異常。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（五）GFR水平與神經(jīng)病變關(guān)系神經(jīng)病變的起始和嚴重程度與GFR水平相關(guān)；沒有足夠的證據(jù)確定與神經(jīng)病變發(fā)生率增加或神經(jīng)病變嚴重程度相關(guān)的GFR閥值。神經(jīng)傳導速率（NCV）隨GFR的下降而變慢。GFR下降的病人記憶和認識能力受損。GFR下降病人的自主神經(jīng)功能紊亂。GFR下降的病人中，包括睡眠障礙在內(nèi)的神經(jīng)病變癥狀加重。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（六）GFR水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性身體功能和健康損害可能是原發(fā)病因或GFR下降的并發(fā)癥。身體功能和健康指標與GFR水平相關(guān)；GFR＜60ml/min/1.73m2時功能和健康損害的發(fā)生率升高。美國腎臟病學會(2002)慢性腎四、慢性腎臟病腎功能喪失的

相關(guān)因素美國腎臟病學會(2002)慢性腎（一）慢性腎臟疾病與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性在糖尿病腎病中，心血管疾病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿病腎病中，視網(wǎng)膜病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。在糖尿腎病中，其他并發(fā)癥（如神經(jīng)病）可能與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。美國腎臟病學會(2002)慢性腎（二）慢性腎臟疾病與心血管疾病的相關(guān)性非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病。心血管疾病是非糖尿病慢性腎臟病患者死亡的首要原因。在非糖尿病慢性腎臟病患者中，心血管疾病的死亡率要甚于腎衰竭