老年性瓣膜病

內一科張文利

老年性瓣膜病

主要內容疾病概述一藥物治療二

預后四非藥物治療三老年性瓣膜病

疾病概述一

1定義

2流行病學現狀

3發病機制

4危險因素

5臨床表現老年性瓣膜病

1定義老年性瓣膜病又稱老年退行性心臟瓣膜病（

seniledegenerativeheartvalvulardisease，SDHVD）、老年鈣化性心臟瓣膜病，是老年最常見的心臟瓣膜病。隨著年齡的增長，SDHVD的發病率逐漸增加，病情可能逐漸加重；瓣膜組織主要表現為退行性改變，發生了纖維化和鈣鹽沉積而使瓣葉增厚，甚至出現活動受限。老年性瓣膜病

2流行病學現狀老年性瓣膜病

老年人退行性瓣膜疾病被認為是心臟瓣中纖維結構的非炎性、慢性退行性改變，其發生與多種因素相關。除了心臟瓣膜的衰老和長期的血流動力學因素外，研究提示還有其他參與因素。瓣膜鈣化不僅是老化的結果，而且是一個主動進展的結果。這一發展和糖尿病、血脂紊亂、高血壓、吸煙等相關。OlsenMH,WachtellK,BellaJN,etal.Effectoflosartanversusatenololonaorticvalvesclerosis(aLIFEsubstudy).AmJCardiol,2004,94:1076-1080.

2發病機制老年性瓣膜病

動脈粥樣硬化鈣化和骨的形成遺傳因素代謝綜合征

3發病機制老年性瓣膜病發病機制—動脈粥樣硬化退行性瓣膜疾病和動脈粥樣硬化有許多共同特征。早期的病理改變包括基底膜斷裂，之后是炎性細胞如巨噬細胞和T淋巴細胞移行、脂質包括載脂蛋白apoB、apoA、apoE等的浸潤，繼而發生的炎癥激活肌成纖維細胞釋放細胞因子，如腫瘤壞死因子（TNF）α、轉化生長因子（TGF）β，促進基質金屬蛋白酶（MMPs）的表達。細胞因子的釋放通過上調MMPs和骨形態發生蛋白啟動血管壁或瓣膜上的鈣化過程老年性瓣膜病發病機制—動脈粥樣硬化瓣膜除了有承受壓力的特殊環境特點，其血管鈣化的相關分子機制以及不同細胞的表達相關。瓣膜上缺少平滑肌細胞，而在血管系統的粥樣病變上這是非常重要的。MMPs在人類主動脈瓣疾病中起了一定的作用。盡管主動脈瓣狹窄可比主動脈瓣關閉不全的鈣化、炎性反應、毛細血管化更加明顯，但兩者有相似的細胞外基質重塑的組織學表現。老年性瓣膜病相關危險因素患者相關的因素（老年、吸煙、高血壓、肥胖/糖尿病、血脂紊亂、慢性腎功能衰竭、合并冠心病）。血流動力學相關的因素（左室收縮功能異常或低心排、運動時有血流動力學的改變、透析治療）。瓣膜相關的因素（二尖瓣畸形、退行性主動脈瓣狹窄、瓣膜鈣化合并反流、已存在輕至中度的狹窄）。

4危險因素老年性瓣膜病

心臟瓣膜的退行性病變呈緩慢隱匿的過程，臨床上不易發現，但是一旦出現癥狀和心功能失代償，病情較快惡化，預后較差。

國內外關于老年退行性心瓣膜病的報告分析表明，本病主要臨床表現是心力衰竭、心律失常、心絞痛樣癥狀，少數病例可以有暈厥、猝死。

5臨床表現老年性瓣膜病主要體征是心臟相關瓣膜區雜音。

多數情況下在常規體檢時發現。出現癥狀前病情進展緩慢，可以長達數年甚至數十年。出現癥狀（如心衰和心律失常）后的臨床病情進展較快，預后較差。沒有特異的癥狀，常常誤診為冠心病、風濕性和先天性心瓣膜病、心肌病等。合并癥多，大多數合并老年常見的冠心病、高血壓、糖尿病以及其他臟器病變，使得臨床診斷和治療復雜而棘手。

4臨床特點老年性瓣膜病臨床表現—心衰

瓣膜鈣化造成瓣膜狹窄與關閉不全，引起心臟結構改變。瓣膜狹窄或反流造成血流動力學的改變，最終可導致心臟擴大。更有學者報道部分患者因左心室極度增大而導致猝死。可單一左心房擴大或左心房、左心室均擴大。加之心律失常、左心室幾何形態學的改變而影響心室收縮，導致心功能不全的發生。老年性瓣膜病臨床表現—心律失常老年性瓣膜病藥物治療—他汀類老年性瓣膜病藥物治療—ACEI類從病理生理學的角度，ACEI對阻止病變的進展應該是有利的。首先ACE存在于病變的瓣膜，而正常瓣膜上不會存在，這些ACE主要和細胞間質的apoB有關，明顯病變的瓣膜還會有AngⅡ和AngⅡ受體，這表明腎素血管緊張素和鈣化性瓣膜疾病的發生應該有一定關系。ACEI在退行性心臟瓣膜疾病的發展中究竟有多少作用還不明確，但ACEI對主動脈狹窄患者的心臟重構有良好的作用老年性瓣膜病藥物治療—

MMPs抑制物MMPs具有降解血管壁細胞外基質的能力，在血管重塑中扮演了重要的角色。MMPs介導的彈力蛋白降解與主動脈鈣化相關。對于心臟瓣膜，MMPs有助于維持瓣膜組織的完整性和柔韌性。由于炎性反應MMPs被過度的表達時，可以引起異常的瓣膜重塑和鈣化。有研究證實，如果抑制了MMP的活性，血管和瓣膜組織的鈣化也應該減少。老年性瓣膜病非藥物治療傳統的SDHVD非藥物干預包括：球囊瓣膜成形術（BVP）外科瓣膜置換術(SVR)經皮主動脈瓣置入術（TAVI）老年性瓣膜病非藥物治療BVP處置后，患者瓣膜功能改善常常有限，手術效應持續時間較短；同時并發癥發生率較高，再狹窄發生率較高。SVR手術創傷較大、風險高，適應人群有限；特別是一些老年患者因高齡、體質差、合并疾病較多等原因而被摒棄于手術室之外；

TAVI術無需開胸，具有創傷小、手術時間短、患者恢復時間快等優勢；截至目前，全球已有20000多例患者接受了TAVI，在我國已有幾家醫院報道完成該項操作。老年性瓣膜病TQVI手術成功關鍵首先進行該項手術的醫生必須具備高超的心導管操作技術；其次是嚴格選擇患者的適應征。TAVI適用于老齡、高危的患者；主要適應征包括：（1）有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄(瓣膜口面積<1cm2)者；（2）外科手術禁忌或預期手術風險過高者；如歐洲心臟手術風險評分≥20％或美國胸外科學會危險評分≥10％。老年性瓣膜病預后主動脈瓣硬化是最為常見的退行性變，以往的觀點認為這種瓣膜的退行性變是一種和年齡相關的生理過程，沒有明確的臨床相關意義。但是在大于80歲的老年人中有50％并不存在主動脈瓣硬化。進