健忘鎮痛慢誘導氣管插管技術

臨床應用2現代綜合麻醉分期

Clark.DL.AnesthesiaandLearning.

Anesthesiology1979;50:84清醒緊張期健忘鎮痛期

正確應答、主動配合嗜睡、淺睡、深睡狀態皮層激惹期意識消失期皮層下興奮期外科麻醉期延髓抑制期3麻醉誘導—氣管插管

快誘導插管

慢誘導插管

清醒插管4健忘鎮痛慢誘導插管=清醒插管？？5鎮靜鎮痛表面麻醉基本要素6

健忘藥物進入腦內高濃度朦朧過程再經重新分布低濃度清醒遺忘

健忘分類逆向健忘忘卻用藥前的事順向健忘忘卻用藥后的事

健忘程度不健忘部分健忘記憶部分內容記憶事件，不記憶內容全健忘不記憶事件和內容

7睡眠程度淺睡嗜睡深睡意識消失8

鎮靜藥

異丙嗪、氟哌利多、安定、咪唑安定右美托咪定丙泊酚

鎮痛藥

哌替啶、芬太尼、舒芬太尼

表面麻醉

2%丁卡因、4%利多卡因健忘鎮痛藥物的選擇9健忘鎮痛藥物組合東莨菪堿+哌替啶哌替啶+異丙嗪+安定芬太尼+氟哌啶+安定芬太尼+咪唑安定哌替啶+異丙酚芬太尼+異丙酚右美托咪定+芬太尼10苯二氮卓類藥物健忘作用比較分組

安定0.4mg/kg氟硝安定0.02mg/kg咪唑安定0.1mg/kg結果

意識狀態健忘作用時間11睡眠深度

咪唑安定>氟硝安定>安定健忘時間

8712min668min426min12健忘鎮痛技術的臨床應用基本程序適量鎮靜鎮痛藥嗜睡、淺睡狀態表面麻醉：口咽、氣管內加深鎮靜鎮痛實施氣管插管13BIS在鎮痛健忘慢誘導插管中的意義值為100代表完全意識狀態，0代表完全無腦電活動狀態。一般認為BIS值：

85-100清醒狀態

65-85鎮靜狀態

40-65麻醉抑制狀態低于40可能出現爆發抑制狀態14環甲膜穿刺環甲膜位置環甲膜位于甲狀軟骨和環狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環甲膜位置所在。操作患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術者用食指中指固定環狀軟骨兩側，以注射針垂直刺入環甲膜。由于環甲膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落空感，術者會覺得阻力突然消失。接著回抽，如有空氣抽出，則穿刺成功，此時囑咐患者憋氣，固定好穿刺針，將2%丁卡因快速推注，推注完畢快速出針，這時病人可有咳嗽等刺激癥狀，以便藥物擴散，病人繼續吸氧，3分鐘后可插管。并發癥1.出血。因此對于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時用力過大過猛，或沒掌握好進針深度，均可穿破食管，形成食管—氣管瘺。4.皮下或縱膈氣腫。15環甲膜的解剖16麻醉前準備17麻醉及氣管插管方法步驟術前30min常規肌注阿托品0.5mg（阿托品禁忌者除外），入室監測，開放靜脈，咪達唑侖0.02-0.03mg/kg,芬太尼1.6-2ug/kg,囑患者張口用1%丁卡因于硬腭、軟腭及咽喉部噴霧2-3次，3min后，患者嗜睡，行環甲膜穿刺回抽有氣泡，囑患者憋氣，快速推注2%丁卡因2-2.5ml,患者嗆咳，藥物擴散，使氣管聲門充分表麻，面罩吸氧3分鐘，囑患者張口，輕柔置入喉鏡，確認會厭，把導管伸到會厭下，調整導管位置，管中氣流最強時，送導管到氣管內。（要點：不必像快誘導插管將會厭挑起，完全暴露聲門，只要能看到會厭即可，操作盡量輕柔不可暴力）1819健忘鎮痛慢誘導技術的主要優點

淺睡健忘，合作

對插管刺激不留不適感

不用肌松藥，減少肌松藥總量

保留自主呼吸，適用于困難插管

應激反應小

便于初學者操作20健忘鎮痛慢誘導技術的主要優點血流動力學平穩，對于高血壓病人，特別是合并冠心病的病人可保證冠脈供血，減少心肌氧耗，提供高血壓病人平穩渡過手術期的有利條件，對預防老年患者圍術期心腦并發癥有利。誘導過程，患者自主呼吸存在，插管時間不受限制，減少焦慮緊張。ICU嚴重呼吸困難清醒病人，成功率高，并發癥少，安全性高。術后患者無記憶，對氣管插管滿意度高。方法簡單實用，易于操作值得臨床推廣應用。21

常規氣管插管

雙腔氣管插管

經鼻氣管插管

困難氣管插管22健忘鎮痛技術實施中需注意的問題

適應癥的選擇

非常規選擇的對象小兒病人心血管手術部分神經外科高度緊張的病人不合作的病人

藥物的配伍選擇

藥物劑量和順序的選擇

實施程序23健忘鎮痛慢誘導氣管插管技術的理想狀態

藥物合理組合使病人呈安定淺睡狀態

病人對呼喚應答反應合作自如

口咽、氣管內表麻充分

喉鏡輕柔置入無明顯刺激反應

自主呼吸通暢，無明顯缺氧跡象

導管插入后無明顯嗆咳反應

術后訪視病人對誘導過程沒有記憶24健忘鎮痛慢誘導氣管插管技術特點

健忘鎮痛慢誘導氣管插管技術是解放軍總醫院有代表性的一項技術，它不同于以往的慢誘導及清醒插管。它主要適用于成年患者。在完善的咽喉、氣管內表麻加上鎮靜鎮痛藥的配合，對需要保留氣管導管的患者，使其更耐受導管的刺激。該方法第一個關鍵步驟是表面麻醉，而表麻的關鍵是環甲膜穿刺。第二個關鍵是環甲膜穿刺的時機及插管的時機，小劑量的芬太尼不會影響呼吸，結合咪達唑