百草枯中毒診斷與治療2024

百草枯中毒是當前嚴重影響我國人民群眾身體健康的中毒性疾病，目前尚

無特效解毒藥，具有很高的病死率。近年來關于百草枯中毒的基礎與臨床

研究國內外已經取得了部分進展，但是對于中、重度百草枯中毒的救治仍

然沒有形成突破。山東大學齊魯醫院在百草枯中毒救治“齊魯方案”

(QiluScheme)的基礎上，深入研究最新臨床證據，廣泛征求國內知名專

家的意見，參考專家組編寫的全國統編教材《急診醫學》《預防醫學》“百

草枯中毒”有關章節及國家標準《職業性急性百草枯中毒的診斷》

(GBZ246-2013),提出百草枯中毒診斷與治療“泰山專家共識”(簡

稱“泰山共識”)征求意見稿。2013年11月1?3日，第三屆全國百草

枯農藥中毒學術會議在山東省濟南市召開，百草枯中毒診斷與治療“泰山

專家共識”征求意見稿經修訂后獲大會通過。

1概念

急性百草枯中毒(acuteparaquatpoisoning)是指短時間接觸較大劑量或

高濃度百草枯后出現的以急性肺損傷為主，伴有嚴重肝腎損傷的全身中毒

性疾病，口服中毒患者多伴有消化道損傷，重癥患者多死于呼吸衰竭或多

臟器功能衰竭。

20世紀50年代末，百草枯的除草作用首次被發現，1962年市場上開

始出現百草枯產品。由于百草枯中毒沒有特效解毒劑，所以病死率很高。

口服自殺是我國百草枯中毒的主要原因。臨床也有誤食被百草枯污染的蔬

菜導致中毒的病例，兒童百草枯中毒主要是將百草枯藥液當做飲料誤服所

致，職業活動中的百草枯中毒主要是百草枯藥液經皮膚黏膜接觸吸收所致。

2毒理學特點及發病機制

百草枯為聯噬咤類化合物，分子式Cl2H14N2c12,大鼠經口LD50為

100mg/kg,盡管在毒理學分類上被列為中等毒性毒物，但由于具有很

高的病死率，臨床上應列為劇毒毒物。肺是百草枯中毒損傷的主要靶器官

之一，它同時會造成嚴重的肝腎損害。百草枯中毒晚期則出現肺泡內和肺

間質纖維化，稱為“百草枯肺。是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種

變異形式。百草枯在體內很少降解，常以原形隨糞、尿排出，少量經乳汁

排出。目前關于其機制的研究主要有以下幾個方面：

(1)百草枯對機體抗氧化防御系統的毒性作用，百草枯毒性的主要分子

機制是對機體氧化-還原系統的破壞和細胞內的氧化應激反應。

(2)百草枯引起的細胞因子變化，細胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺損

傷致肺纖維化中可能起關鍵的作用。

(3)百草枯引起的基因表達變化，基因表達改變可能會成為以后百草枯

中毒肺損傷的研究方向之一。

(4)百草枯肺損傷可能與聯毗啜陽離子產生胞內鈣超載有關。

(5)內皮素可能與百草枯中毒導致的多器官功能衰竭有關，可作為評價

多器官功能衰竭程度的臨床指標之一。

3臨床表現

3.1潛伏期

根據接觸途徑和劑量不同，潛伏期可從數分鐘到數天。口服量大者即刻出

現惡心、嘔吐癥狀。根據接觸途徑和劑量不同，潛伏期可從數分鐘到數天。

口服量大者即刻出現惡心、嘔吐癥狀。

3.2呼吸系統

肺為主要靶器官，呼吸系統損害的表現最為突出，主要有胸悶、氣短、低

氧血癥、進行性呼吸困難,嚴重者1?3d內可迅速出現肺水腫及肺炎表現,

可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情變化以進行性肺滲出性

炎性病變和纖維化形成、呼吸衰竭為主，21d后肺纖維化進展減慢，但仍

有不少患者3周后死于肺纖維化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可無明顯

癥狀或僅有其他臟器損害表現，在數日后可迅速出現遲發性肺水腫及炎癥

表現，往往預后不良。

3.3消化系統損害

胃腸道及肝膽為主要靶器官，主要表現為口咽部及食管灼傷，惡心、嘔吐、

腹痛，甚至出現嘔血、便血，個別患者出現食管黏膜表層剝脫癥。肝損害

表現為轉氨酶升高及黃疸等。

3.4泌尿系統損害

腎臟為主要靶器官，腎功損害早于肺損害，中毒數小時后即可出現蛋白尿

及血肌肝和尿素氮升高，嚴重者出現急性腎衰竭，但無尿者并不多見。

3.5免疫系統

免疫器官可能為主要靶器官，突出表現為局部臟器及全身炎癥反應。

3.6循環系統損害

心臟為靶器官，主要表現胸悶、心悸，心電圖可有T波及ST-T改變、

心律失常等。

3.7神經系統損害

多見于嚴重中毒患者，腦為靶器官，重癥患者表現為意識障礙。

3.8血液系統損害

骨髓為非靶器官，中毒早期即可出現白細胞及中性粒細胞增高。血小板減

少可能與血液凈化有關，個別病人可出現急性造血功能停滯。

3.9內分泌系統

甲狀腺可能為非靶器官，但部分患者出現甲狀腺功能減退。

3.10運動系統

骨骼及肌肉為非靶器官個別患者隨診出現遠期股骨頭壞死，可能與激素的

使用有關。

3.11局部表現

皮膚污染可引起接觸性皮炎，甚至出現灼傷性損害，有不少經皮膚接觸吸

收后引起肺纖維化改變甚至致死的病例報告。眼污染百草枯后可出現刺激

癥狀及結膜或角膜灼傷。

4輔助檢查

4.1常規檢查

血常規檢查可以出現白細胞計數增高，早期尿常規檢查即可有尿蛋白陽性。

肝臟丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、Y-谷丙酰基轉肽酶可升高，

總膽紅素、直接膽紅索和間接膽紅素均可升高。腎損傷時血肌酊、尿素氮、

胱抑素可明顯升高，嚴重的低鉀血癥是百草枯中毒常見的電解質紊亂之一。

動脈血氣分析可有氧分壓降低，二氧化碳分壓也可降低或正常。

4.2毒物分析

可行血液、尿液百草枯測定，注意樣本要保存在塑料試管內，不可用玻璃

試管。血液、尿液百草枯濃度測定可采用高效液相色譜法、高效液相色譜

-質譜聯用方法定量測定。尿液百草枯也可采用碳酸氫鈉-連二亞硫酸鈉定

性及半定量快速檢測方法。根據我們實驗室質控標準，血液百草枯濃度精

確定量超過0.5ILig/ml或尿液快速半定量檢測百草枯濃度超過30Mg/ml

提示病情嚴重；血液百草枯濃度精確定量超過l.OHg/ml或尿液快速半定

量檢測百草枯濃度超過100Hg/ml提示預后不良。

4.3肺部影像學及肺功能檢查

肺HRCT早期以滲出性病變為主，中晚期出現肺纖維化表現。重癥患者

可出現胸腔積液、縱隔及皮下氣腫、氣胸等。出現頑固性低氧血癥及呼吸

衰竭者提示預后不良。肺功能檢查可作為患者治療終結出院及隨診時評估

指標，部分患者可留有限制性通氣障礙及小氣道病變表現。血D-二聚體

升高可能與肺損傷相關，明顯升高者往往提示肺損傷較重。

4.4心電圖檢查

心電圖可有T波及ST—T改變、心律失常等表現。

5診斷與鑒別診斷

根據短期內接觸較大劑量或高濃度的百草枯病史，出現以急性肺損傷為主,

伴有嚴重肝腎損傷等多器官損害的臨床表現，參考血液或尿液中百草枯含

量的測定，經過綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病后即可診斷,

職業性急性百草枯中毒的診斷參照《職業性急性百草枯中毒的診斷》

(GBZ246—2013)進行。非職業性百草枯中毒的診斷可參考GBZ246一

2013及何鳳生院士推薦的百草枯中毒診斷分級方法。我們根據中毒病例

臨床特點及毒物分析結果，提出和推薦如下百草枯中毒診斷分級標準。

輕度中毒：除胃腸道癥狀外，可有急性輕度中毒性腎病(見GBZ79-

2013),早期尿液快速半定量檢測(碳酸氫鈉一連二亞硫酸鈉法)百草枯濃

度vlOpg/mlo

中度中毒：在輕度中毒基礎上，具備下列表現之一者：(a)急性化學性肺

炎(JALGBZ73—2009):(b)急性中度中毒性腎病(見GBZ79—2013);

(c)急性輕度中毒性肝病(JA1GBZ59-2010)。早期尿液快速半定量檢

測百草枯濃度10^30Mg/mlo

重度中毒：在中度中毒基礎上，具備下列表現之一者：(a)急性化學性肺

水腫(JAIGBZ73—2009)：(b)急性呼吸窘迫綜合征(見GBZ73—2009)：

(c)縱隔氣腫、氣胸(見GBZ73—2009)或皮下氣腫：(d)胸腔積液或

彌漫性肺纖維化：(e)急性重度中毒性腎病(見GBZ79-2013):(f)多

器官功能障礙綜合征(見GBZ77—2002):(g)急性中度或重度中毒性肝

病(見GBZ59-2010)o早期尿液快速半定量檢測百草枯濃度＞30k

g/mlo

其他影響因素包括服毒后是否立即進行催吐、服毒后至洗胃的時間間隔、

服毒時是否空腹以及服毒后至正規治療的時間間隔等，在診斷時也應該充

分考慮。

主要應與其他除草劑如乙草胺、草甘瞬等中毒鑒別，應注意百草枯與其他

除草劑混配中毒的可能。另外還應與其他原因引起的肺間質病變鑒別。

6治療

6.1現場急救一般治療

接觸量大者立即脫感現場。皮膚污染時立即用流動清水或肥皂水沖洗15

min,眼污染時立即用清水沖洗lOmin,口服者立即給予催吐和洗胃，然

后采用“白+黑方案”進行全胃腸洗消治療，“白”即思密達（因漂白土無

藥準字號，以思密達替代），“黑”即活性炭。具體方法：思密達30g溶

于20%甘露醇250ml,分次服用，活性炭30g（粉劑）溶于2。％甘露醇

250ml,分次服用。首次劑量2h內服完，第2天及以后分次服完即可。

第3、4天甘露醇劑量減半，可加適量礦泉水稀釋。在沒有上述藥品的情

況下，中毒早期現場給與適量泥漿水口服有助于改善預后。

6.2早期的胃腸營養及消化道損傷的處理

口咽部及食管損傷往往在中毒2?3d后出現，早期以流質飲食為主，除非

患者有口咽部、食管嚴重損傷及消化道出血，否則不建議禁食。口腔真菌

感染多發生在治療1周后，一旦發生可給予抗真菌藥物如制霉菌素局部治

療。

6.3積極開展早期血液灌流

血液灌流是清除血液中百草枯的有效治療手段。早期血液灌流可以迅速清

除毒物，宜在洗胃后馬上進行，6h內完成效果較好，超過上述時限血液

灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯經胃腸道吸收快，且迅速分布

到身體各組織器官，血液凈化較難減輕體內各器官的百草枯負荷量，毒物

檢測結果對血液灌流治療具有指導意義。目前尚無令人信服的臨床證據證

明持續血液凈化及反復血漿置換有益。

6.4糖皮質激素

糖皮質激素是治療百草枯中毒的主要治療藥物，早期足量糖皮質激素治療

首選甲潑尼龍，重癥患者可給予甲潑尼龍每日500?lOOOmg沖擊治療,

連用3?5d后，根據病情逐漸減量。

6.5抗凝及抗氧化治療

百草枯中毒可伴有肺部微循環障礙，血漿D-二聚體升高，因此積極給予

抗凝治療有助于改善病情。可給予低分子肝素5000U,皮下注射，每日1

次。有出血傾向者暫緩使用。還原型谷胱甘肽可有效對抗百草枯的過氧化

損傷，劑量2.4g,靜脈滴注，每日1次。

6.6控制中毒性肺水腫

中毒性肺水腫和重癥中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纖維化

是晚期死亡的主要原因。因此，積極控制中毒性肺水腫、治療重癥中毒性

肺炎是搶救成功的關鍵之一。糖皮質激素及抗氧化劑是治療中毒性肺水腫

和中毒性肺炎的主要措施。

6.7防治晚期肺纖維化，合理使用環磷酰胺

傳統的加勒比方案包括環磷酰胺、地塞米松、吠塞米、維生素B和維生

素C,但是鑒于百草枯中毒可以引起嚴重的肝腎損害，而環磷酰胺作為一

種烷化劑具有明顯的肝腎毒性，重癥患者并沒有因為早期使用環磷酰胺而

受益。目前對于百草枯中毒，特別是重度中毒是否使用環磷酰胺及何時使

用尚存在不同意見。我們認為肝腎功能恢復（一般2周）后，如果仍有肺

損傷，可以使用環磷酰胺800mg,加入生理鹽水中靜脈滴注1次，1個

月后根據肺CT情況決定是否重復使用。

6.8合理氧療及機械通氣治療

百草枯中毒吸氧可促進氧自由基形成，加重百草枯引起的肺損傷，原則上

不予吸氧。但對于血氣