臨床藥師參與安全用藥實踐孕婦病例用藥討論引言一.合理用藥de基本原則二.臨床藥師參與合理用藥de關鍵點?三.案例:妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征四.具體化、拓展學習方法一例妊娠婦女de用藥安全性分析

病例討論現病史患者,女性,二七歲,一天前無明顯誘因出現腹痛,以上腹及臍周明顯,呈鈍痛樣,持續性加重.腹痛漸轉移并固定于右下腹,持續性鈍痛樣,無放射.無返酸,噯氣、惡心,未嘔吐.無寒戰,無頭暈,無胸悶憋氣.伴乏力,于四月一零日急診就診.診為“闌尾炎”,行抗炎治療（用藥附后）,當日癥狀緩解不明顯,后收入院治療.既往史和個人史既往史:既往健康,無家族性疾病史,無手術及外傷史,無藥物過敏史.個人史:生于原籍,未到過疫區,無不良嗜好.月經史:初次月經為一四歲月經期三-五/二八末次月經為二零一一-三-一五T:三七.八°CP:八七次/分R:二一次/分BP:一一零/七五mmHg一般情況可.急性痛苦面容.營養中等.被動體位,查體合作.結膜無蒼白.左鎖骨上捫及腫大淋巴結.雙肺呼吸音清.心律齊.腹平坦,未見腹壁靜脈曲張,未見腸型,右下腹麥氏點壓痛+,反跳痛+,肌緊張-,肝脾肋下未捫及,叩診肝上界在胸骨右緣第五肋間,肝區及雙腎無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音六次/分.雙下肢無水腫.體格檢查常規檢查WBC:一四.一七×一零九/LN%:八五.二%淋巴細胞百分率:九.九%嗜酸性粒細胞百分率:零.一%白血紅蛋白:一一一g/LPCT:零.三一ng/mlPT:一三.九sAPTT:二八.二SAPTT比值:一.零八診斷和用藥情況住院診斷:局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療:急診手術治療用藥史:急診用藥:二零一一年四月一零日用藥一天零.九%氯化鈉注射液二五零ml左氧氟沙星注射劑零.三givdripqd零.九%氯化鈉注射液一零零ml西咪替丁注射液零.二givdripqd用藥情況急診用藥:零.九%氯化鈉注射液一零零ml拉氧頭孢注射劑一.五givdripbid替硝唑注射液一零零mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液一零mgimst住院用藥:麻醉用藥:硬膜外麻醉用利多卡因共一一ml零.九%氯化鈉注射液二五零ml頭孢西丁鈉粉劑二givdripbid共用三天四月一二-一四日住院后四月一七日查出懷孕.用藥情況

問題討論一.妊娠期抗感染藥物應用原則?二.FDA妊娠用藥分級為B類de抗感染藥物有哪些?三.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響?病人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答?妊娠期抗感染應用原則（一）可單獨用藥de不聯合用藥.（二）用結論較確切de藥物（如無孕婦禁忌）,不用不了解de新藥.（三）能用小劑量不用大劑量.根據不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”,多考慮對胎兒de影響.FDA對妊娠de危險性等級標準

A類:設對照組de藥物研究中,在妊娠首三個月de婦女未見到藥物對胎兒產生危害de跡象（并且也沒有在其后de六個月具有危害性de證據）,該類藥物對胎兒de影響甚微.

妊娠期患者可安全使用.

B類:在動物繁殖研究中（未進行孕婦de對照研究）,未見到藥物對胎兒de不良影響.或在動物繁殖性研究中發現藥物有副作用,但這些副作用并未在設對照組de、妊娠首三個月de婦女中得到證實（也沒有在其后de六個月具有危害性de證據）.有明確指征時慎用.FDA對妊娠de危險性等級標準

C類:動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等）,或尚無設對照de妊娠婦女研究,或尚無對妊娠婦女及動物進行研究.只有在權衡對孕婦de益處大于對胎兒de危害之后,方可使用.FDA對妊娠de危險性等級標準

D類:已有明確證據顯示,藥物對人類胎兒有危害性,但盡管如此,孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦de生命,或治療用其他較安全de藥物無效de嚴重疾病）.避免應用,但在確有應用指征、且患者受益大于可能de風險時嚴密觀察下慎用.FDA對妊娠de危險性等級標準X類:對動物和人類de藥物研究或人類de用藥經驗表明,藥物對胎兒有危害,而且孕婦應用這類藥物無益,因此禁用于妊娠和可能懷孕de得患者.妊娠期禁用.FDA對妊娠de危險性等級標準一.妊娠危險性二.用藥時間三.給藥途徑四.研究進展FDA危險性等級相關因素妊娠期常用B類抗感染藥物

青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南,紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素,兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇,甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用???頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示,孕婦口服本品五零零mg后,羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度,故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品五零零mg后乳汁中濃度約為五mg/L,故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳.

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鹽酸頭孢他美酯片

一.由于缺乏有關人類胎兒de臨床數據,婦女妊娠期間,不推薦使用本品.若有對該藥敏感de微生物嚴重感染時,必須充分權衡利弊

二.在乳汁中尚未發現本品de代謝物.

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注射用頭孢地嗪鈉:妊娠期和哺乳期婦女不宜使用.

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注射用硫酸頭孢匹羅禁用體外研究已證實頭孢匹羅可通過人de胎盤,因此妊娠期間應禁用本品.試驗動物研究尚未發現對于生殖、胚胎或胎兒發育、妊娠過程及圍產期、產后發育de直接或間接de有害影響.本品可經人乳排出,故應中止本品治療或停止喂乳.蘇州東瑞制藥有限公司一.受精后一周著床,二周形成胚泡:這一階段是“全”或“無”de影響,即自然流產或無影響.二.受精后三-八周是大多數器官分化,發育,形成de階段,最容易受藥物影響,發生嚴重畸形.三.受精八周(孕一零周)以后至一四周(孕一六周)仍有一些結構和器官尚未完全形成,用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）.四.孕一六周以后藥物對胎兒de影響主要是表現為功能異常或出生后生存適應不良.人胚胎發育中de致畸敏感期不敏感期:受孕后二周內（末次月經de第一四-二八天）敏感期:受孕后三-八周（末次月經de第五-一零周）.主要器官畸形de最危險時期均在此期,如腦在受孕后de一五-二七天,眼在二四-二九天,心臟在二零-二九天,四肢在二四-三六天,生殖器在二六-六二天.低敏感期:受孕后九-三八周（末次月經de第一一-四零周）.

人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入de過程受精四-五天植入:受精一一～一二天完成著床:受精后六-八天不敏感期受孕后二W敏感期受孕后三-八W低敏感期受孕后九-三八W妊娠一二周末以前稱早期妊娠；第一三-二七周末稱中期妊娠；第二八周及其后稱晚期妊娠.該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類,西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B.

初次月經為一四歲月經期三-五/二八末次月經為二零一一-三-一五用藥時間四月一零日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時間是否是致畸敏感終止妊娠與否相關因素一.藥物及外來影響de評估二.年齡三.既往生育史（流產史）四.個人意愿......綜上,確定本例病人建議小結一.簡單病例引出妊娠期用藥安全de問題

二.具體化、拓展學習方法

其他藥物de妊娠用藥分級一例Stevens-Johnson綜合征二零零八年一零月二九日-三零日,黃XX（女,二零歲）在北京某三甲醫院使用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（零.三g).輸液后第一天,開始出現眼睛疼痛、怕光、無法睜開等癥狀.二次輸液后當晚,患者在學校宿舍出現半昏迷,且身體表面開始起紅點、紅斑、水泡等.后經過北京市佑安醫院、北京同仁醫院de診斷,確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS).Stevens-Johnson綜合征(SJS)Stevens-Johnson綜合征(SJS)Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑de一型免疫復合物所致de一種過敏性疾病主要表現:嚴重de多形性紅斑,可累及皮膚與粘膜,包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴重de系統性疾病死亡率三-一五%病損可能持續二-三周偽膜可引起結瘢和受累器官de功能障礙食管廣泛受累者會發生食管狹窄呼吸道de粘膜脫落可誘發呼吸衰竭眼睛de并發癥:角膜潰瘍和前葡萄膜炎,中至重度de角膜炎或全眼球炎可導致失明,發生率為三-一零%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)

皮膚粘膜de損害特點:突然急性發生de,在二-四周最為嚴重,典型de皮膚損害是無搔癢性.口腔受累和/或粘膜受累可能會非常嚴重,以致于不能吃喝.泌尿生殖器受累de患者常訴說排尿困難或不能完全排空.

病史、癥狀、體征典型de癥狀:咳嗽,有厚de膿性痰,頭痛,不舒服,關節痛.

皮疹:開始是斑疹,以后發展為丘疹、小囊泡、大水皰、風疹塊、或融合性de紅斑.

病史、癥狀、體征SJS病因

可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關兒童與感染顯著相關

約有一半de案例與藥物引起有關,常引起藥物有NSAIDS、抗癲癇藥物、降尿酸藥、磺胺類可引起SJSde藥物

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等藥物也可引起可引起SJSde藥物

立即停藥、支持對癥

一.立即停用可疑藥物二.體液及營養補充三.疼痛處理四.藥物治療:類固醇藥物SJS治療

特別注意事項一必須重視SJSde診斷,因為早期本病可能是不嚴重de,極易誤診,有相關靶器官或粘膜受累者應考慮本病.二出現喉嚨痛、嘴巴破、眼睛癢、皮膚紅疹時,應立即停藥并做好隨診及處理.三嚴格掌握用藥適應證,重視用藥安全.

附:ADR（藥品安全）相關圖片沙利度胺（反應停）致海豹畸形

千手觀音二一位演員中一八人因藥致聾苯甲醇注射液致臀部肌肉攣縮姚明自曝八歲左耳半聾活動盡量坐左邊Whatweseeis“TipoftheUnreportedIceberg”Thanksforyourattention!

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病例討論現病史患者,女性,二七歲,一天前無明顯誘因出現腹痛,以上腹及臍周明顯,呈鈍痛樣,持續性加重.腹痛漸轉移并固定于右下腹,持續性鈍痛樣,無放射.無返酸,噯氣、惡心,未嘔吐.無寒戰,無頭暈,無胸悶憋氣.伴乏力,于四月一零日急診就診.診為“闌尾炎”,行抗炎治療（用藥附后）,當日癥狀緩解不明顯,后收入院治療.既往史和個人史既往史:既往健康,無家族性疾病史,無手術及外傷史,無藥物過敏史.個人史:生于原籍,未到過疫區,無不良嗜好.月經史:初次月經為一四歲月經期三-五/二八末次月經為二零一一-三-一五T:三七.八°CP:八七次/分R:二一次/分BP:一一零/七五mmHg一般情況可.急性痛苦面容.營養中等.被動體位,查體合作.結膜無蒼白.左鎖骨上捫及腫大淋巴結.雙肺呼吸音清.心律齊.腹平坦,未見腹壁靜脈曲張,未見腸型,右下腹麥氏點壓痛+,反跳痛+,肌緊張-,肝脾肋下未捫及,叩診肝上界在胸骨右緣第五肋間,肝區及雙腎無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音六次/分.雙下肢無水腫.體格檢查常規檢查WBC:一四.一七×一零九/LN%:八五.二%淋巴細胞百分率:九.九%嗜酸性粒細胞百分率:零.一%白血紅蛋白:一一一g/LPCT:零.三一ng/mlPT:一三.九sAPTT:二八.二SAPTT比值:一.零八診斷和用藥情況住院診斷:局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療:急診手術治療用藥史:急診用藥:二零一一年四月一零日用藥一天零.九%氯化鈉注射液二五零ml左氧氟沙星注射劑零.三givdripqd零.九%氯化鈉注射液一零零ml西咪替丁注射液零.二givdripqd用藥情況急診用藥:零.九%氯化鈉注射液一零零ml拉氧頭孢注射劑一.五givdripbid替硝唑注射液一零零mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液一零mgimst住院用藥:麻醉用藥:硬膜外麻醉用利多卡因共一一ml零.九%氯化鈉注射液二五零ml頭孢西丁鈉粉劑二givdripbid共用三天四月一二-一四日住院后四月一七日查出懷孕.用藥情況

問題討論一.妊娠期抗感染藥物應用原則?二.FDA妊娠用藥分級為B類de抗感染藥物有哪些?三.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響?病人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答?妊娠期抗感染應用原則（一）可單獨用藥de不聯合用藥.（二）用結論較確切de藥物（如無孕婦禁忌）,不用不了解de新藥.（三）能用小劑量不用大劑量.根據不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”,多考慮對胎兒de影響.FDA對妊娠de危險性等級標準

A類:設對照組de藥物研究中,在妊娠首三個月de婦女未見到藥物對胎兒產生危害de跡象（并且也沒有在其后de六個月具有危害性de證據）,該類藥物對胎兒de影響甚微.

妊娠期患者可安全使用.

B類:在動物繁殖研究中（未進行孕婦de對照研究）,未見到藥物對胎兒de不良影響.或在動物繁殖性研究中發現藥物有副作用,但這些副作用并未在設對照組de、妊娠首三個月de婦女中得到證實（也沒有在其后de六個月具有危害性de證據）.有明確指征時慎用.FDA對妊娠de危險性等級標準

C類:動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等）,或尚無設對照de妊娠婦女研究,或尚無對妊娠婦女及動物進行研究.只有在權衡對孕婦de益處大于對胎兒de危害之后,方可使用.FDA對妊娠de危險性等級標準

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青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南,紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素,兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇,甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用???頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示,孕婦口服本品五零零mg后,羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度,故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品五零零mg后乳汁中濃度約為五mg/L,故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳.

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一.由于缺乏有關人類胎兒de臨床數據,婦女妊娠期間,不推薦使用本品.若有對該藥敏感de微生物嚴重感染時,必須充分權衡利弊

二.在乳汁中尚未發現本品de代謝物.

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人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入de過程受精四-五天植入:受精一一～一二天完成著床:受精后六-八天不敏感期受孕后二W敏感期受孕后三-八W低敏感期受孕后九-三八W妊娠一二周末以前稱早期妊娠；第一三-二七周末稱中期妊娠；第二八周及其后稱晚期妊娠.該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類,西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B.

初次月經為一四歲月經期三-五/二八末次月經為二零一一-三-一五用藥時間四月一零日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時間是否是致畸敏感終止妊娠與否相關因素一.藥物及外來影響de評估二.年齡三.既往生育史（流產史）四.個人意愿......綜上,確定本例病人建議小結一.簡單病例引出妊娠期用藥安全de問題

二.具體化、拓展學習方法

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