省級公費醫療轉診轉院協議書范本

甲方（轉出醫療機構）：_____________________

地址：___________________________________

電話：___________________________________

法定代表人：____________________________

乙方（轉入醫療機構）：_____________________

地址：___________________________________

電話：___________________________________

法定代表人：____________________________

丙方（患者）：____________________________

性別：___________________________________

年齡：___________________________________

身份證號：_____________________________

住址：___________________________________

電話：___________________________________

鑒于丙方因病情需要，需從甲方醫療機構轉至乙方醫療機構接受進一步治療，甲乙雙方及丙方經協商一致，就丙方的轉診轉院事宜達成如下協議：

第一條轉診轉院原因

1.1丙方因患_________________________疾病，經甲方醫療機構診斷，需要進行更專業的治療。

1.2甲方醫療機構因設備、技術等原因，無法為丙方提供進一步治療，建議丙方轉至乙方醫療機構。

第二條轉診轉院程序

2.1丙方在甲方醫療機構完成必要的檢查和治療后，由甲方出具轉診轉院建議書。

2.2丙方持甲方出具的轉診轉院建議書，向乙方醫療機構提出轉診轉院申請。

2.3乙方醫療機構在接到丙方轉診轉院申請后，應在______個工作日內對丙方的病情進行評估，并決定是否接收丙方。

2.4乙方醫療機構同意接收丙方后，應向甲方醫療機構發出接收通知，并與甲方醫療機構協商確定丙方的轉診轉院時間。

第三條轉診轉院費用

3.1丙方在甲方醫療機構產生的醫療費用，由甲方醫療機構按照國家和地方的相關規定進行結算。

3.2丙方在乙方醫療機構產生的醫療費用，由乙方醫療機構按照國家和地方的相關規定進行結算。

3.3丙方在轉診轉院過程中產生的交通費用，由丙方自行承擔。

第四條轉診轉院資料

4.1甲方醫療機構應在丙方轉診轉院前，將丙方的病歷資料、檢查報告、治療方案等相關資料整理齊全，并在丙方轉診轉院時一并移交給乙方醫療機構。

4.2乙方醫療機構接收丙方后，應將丙方的病歷資料、檢查報告、治療方案等相關資料進行整理，并在丙方出院時一并移交給丙方。

第五條轉診轉院責任

5.1甲方醫療機構應確保丙方在轉診轉院過程中的醫療安全，不得因轉診轉院導致丙方的病情惡化。

5.2乙方醫療機構接收丙方后，應按照國家和地方的相關規定，為丙方提供相應的醫療服務，并確保丙方的醫療安全。

5.3丙方在轉診轉院過程中，應配合甲乙雙方醫療機構的工作，不得無故拒絕轉診轉院。

第六條轉診轉院后的醫療服務

6.1乙方醫療機構接收丙方后，應根據丙方的病情，制定相應的治療方案，并及時向丙方及其家屬通報治療進展。

6.2乙方醫療機構在治療過程中，如發現丙方的病情需要進一步轉診轉院，應及時與甲方醫療機構協商，并征得丙方及其家屬的同意。

6.3丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如對乙方醫療機構的醫療服務有異議，可向乙方醫療機構提出投訴，乙方醫療機構應予以妥善處理。

第七條轉診轉院后的醫療費用

7.1丙方在乙方醫療機構接受治療期間產生的醫療費用，由乙方醫療機構按照國家和地方的相關規定進行結算。

7.2丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如因乙方醫療機構的原因導致丙方的醫療費用增加，乙方醫療機構應承擔相應的責任。

第八條轉診轉院后的醫療糾紛

8.1丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如發生醫療糾紛，應按照國家和地方的相關規定進行處理。

8.2丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如因乙方醫療機構的原因導致醫療糾紛，乙方醫療機構應承擔相應的責任。

第九條轉診轉院后的醫療保障

9.1丙方在乙方醫療機構接受治療期間，應享有與甲方醫療機構同等的醫療保障。

9.2丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如因乙方醫療機構的原因導致丙方的醫療保障受到影響，乙方醫療機構應承擔相應的責任。

第十條轉診轉院后的醫療記錄

10.1乙方醫療機構應將丙方在乙方醫療機構接受治療期間的醫療記錄進行整理，并在丙方出院時一并移交給丙方。

10.2丙方在乙方醫療機構接受治療期間的醫療記錄，應作為丙方今后就醫的重要依據。

第十一條轉診轉院后的醫療隨訪

11.1乙方醫療機構應在丙方出院后，對丙方的病情進行隨訪，并及時向丙方及其家屬通報隨訪結果。

11.2丙方在乙方醫療機構接受治療期間，如因乙方醫療機構的原因導致丙方的病情惡化，乙方醫療機構應承擔相應的責任。

第十二條轉診轉院后的醫療合作

12.1甲乙雙方醫療機構應加強醫療合作，共同為丙方提供更好的醫療服務。

12.2甲乙雙方醫療機構在醫療合作過程中，應遵守國家和地方的相關規定，不得損害丙方的合法權益。

第十三條轉診轉院后的醫療保密

13.1甲乙雙方醫療機構在丙方轉診轉院過程中，應嚴格遵守醫療保密制度，不得泄露丙方的醫療信息。

13.2丙方在甲乙雙方醫療機構接受治療期間，如因甲乙雙方醫療機構的原因導致丙方的醫療信息泄露，甲乙雙方醫療機構應承擔相應的責任。

第十四條違約責任

14.1如甲乙雙方醫療機構違反本協議約定，應承擔違約責任，并賠償丙方因此遭受的損失。

14.2如丙方違反本協議約定，應承擔違約責任，并賠償甲乙雙方醫療機構因此遭受的損失。

第十五條爭議解決

15.1本協議在履行過程中發生的爭議，由甲乙雙方醫療機構和丙方協商解決。

15.2協商不成的，可向甲方醫療機構所在地人民法院提起訴訟。

第十六條其他約定

16.1本協議未盡事宜，由甲乙雙方醫療機構和丙方協商解決。

16.2本協議一式三份，甲乙雙方醫療機構和丙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：____年____月