YOURLOGOCOMPANY中國老年患者術后譫妄防治專家共識演講者：小小蘇目錄CONTENTS01概述02術前評估和術前準備03術中麻醉管理和監測04術后管理和治療01概

述YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.概述術后譫妄（postoperativedelirium,POD）是一種中樞神經系統急性綜合征，是老年患者術后常見并發癥。POD常導致患者一系列不良臨床結局甚至死亡，故其防治成為老年患者圍手術期麻醉管理的重要內容。定義：POD是一種急性發作的、暫時性腦功能異常，多數發生在術后1周內，以注意力不集中、意識水平變化和認知功能急性改變為特征。POD可增加患者術后其他并發癥發生率、延長住院時間、增加醫療費用和30d再入院率，從而影響患者預后。迄今為止，尚未發現某一特效的POD預防手段，因而在圍手術期避免可能誘發POD的因素、早期診斷及綜合防治，對于降低老年患者POD發生率、減輕病癥嚴重程度、提高術后恢復質量至關重要。流行病學：POD的發病率因患者人群、手術類型、譫妄評估工具等因素而異，老年患者是POD發生的高危人群。我國的數據顯示，心臟手術患者POD發生率為5.5%~46.0%[4?5]；65歲以上非心臟手術患者POD發生率為6.1%~57.1%，總體發病率為11.1%，其中發病率較高的手術類型包括神經外科（57.1%）、上腹部手術（18.1%）、胸科手術（16.3%）、脊柱與關節手術（15.2%）[6]。0102概述臨床表現POD發作的特點為急性起病、病程波動，癥狀多在術后24~72h內陣發性出現，嚴重程度也有明顯波動，常有中間清醒期。POD最主要特點是急性注意力障礙和認知功能異常，可有多種臨床表現。①注意力障礙：患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，如注意力難喚起、表情茫然或注意力不能集中。②意識水平紊亂：表現為對周圍環境認識的清晰度下降或出現不同程度的木僵或昏迷。③認知功能障礙：是POD最常見的表現之一，主要癥狀包括知覺障礙、思維障礙、記憶障礙。④睡眠?覺醒周期障礙：常表現為白天昏睡、夜間失眠，間斷失眠，甚至完全的睡眠周期顛倒。⑤神經運動異常：警覺、煩躁不安、易激惹或嗜睡、運動活動明顯減少或兩類行為交替出現。⑥情緒失控：間斷出現恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、憤怒、欣快等。概述02①高活動型：約占25%，以躁動、攻擊、幻覺和定向障礙為特點，一般易被護士或家屬關注。②低活動型：約占50%，以安靜不動、沉默不語、運動遲緩、嗜睡和互動減少為特點，臨床癥狀不典型，常被醫護人員忽視。③混合型：約占25%，兼具高活動型和低活動型的部分臨床特點。概述發病機制目前，POD的發病機制仍不清楚，主要的機制學說包括神經炎癥、神經遞質失衡、大腦功能改變等。POD的診斷POD的主要診斷依據是臨床表現，包括注意力障礙、意識狀況異常和認知功能障礙，伴起病急、病程波動的特點。目前，臨床廣泛應用的譫妄診斷工具包括：意識模糊評估法（CAM）、ICU意識模糊評估法（CAM?ICU）、3分鐘譫妄診斷量表（3D?CAM）、護理譫妄篩查量表（Nu?DESC）。0102概述POD常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別。術后躁動：指患者因麻醉未完全清醒，因疼痛、肌松藥殘留或其他不適（如導尿管、氣管導管等刺激）而出現的體動、言語不配合。該癥狀出現在麻醉蘇醒期，常持續數小時，表現為急性起病，興奮、躁動和定向障礙并存，出現不適當行為，給予有效鎮靜鎮痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。蘇醒期譫妄：麻醉結束后在手術間或PACU發生的譫妄。可能是麻醉藥物殘留與譫妄危險因素共同作用的結果，與術后躁動的區別主要是其癥狀存在波動性。對于蘇醒期譫妄的評估及診斷工具，推薦使用Nu?DESC和CAM，然而也有相關臨床研究采用RASS及CAM?ICU進行診斷。0102概述02術前評估和術前準備YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.術前評估老年患者易發生POD的因素有多種，包括但不限于：高齡、術前存在認知功能障礙、卒中病史、重要器官功能差、衰弱、情緒狀態（如焦慮和抑郁）、嚴重疾患（感染或全身炎癥）、睡眠紊亂、視力或感覺功能損傷、長期服用某些藥物（包括抗膽堿能藥、苯二氮類鎮靜催眠藥、三環類抗抑郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、H2受體拮抗劑、阿片類麻醉鎮痛藥）、吸煙、長期酗酒、日常生活自理能力減退或喪失、老年性癡呆及譫妄病史，以及共患疾病（如高血壓、糖尿病、心力衰竭、腎衰竭、腦血管疾病或肺部疾病）等。術前評估誘發因素術前長時間禁食禁飲。術中手術方式、麻醉管理、內環境紊亂。術后疼痛、術后并發癥、貧血及缺氧活動受限、術后其他因素：包括低溫、尿潴留、便秘、導管刺激（導尿管、胃管、引流管等）。術前準備推薦意見：建議為醫護人員提供POD防治的繼續教育課程，建議對高危老年患者進行POD相關的入院宣教。推薦強度：A

證據等級：Ⅲ推薦意見：新入院的老年患者應開展基于CGA的綜合護理，并針對風險因素主動啟動多模式譫妄風險管理。推薦強度：A

證據等級：Ⅱ推薦意見：建議由多學科團隊（包括醫師、護士以及其他醫療專業人員）為譫妄高危老年手術患者提供圍手術期綜合性非藥物干預方案，以降低POD發生率和嚴重程度。推薦強度：A

證據等級：Ⅰ譫妄相關的術前用藥推薦意見：譫妄高危老年手術患者圍手術期應慎用苯二氮類藥物。如確有臨床需要，建議選用小劑量、短效苯二氮類藥物，并加強譫妄監測。推薦強度：B證據等級：Ⅱ推薦意見：譫妄高危老年患者術前抗膽堿能藥物應根據適應證謹慎使用，對因病情需要接受抗膽堿能藥物治療的老年手術患者，應盡量選擇不易通過血腦屏障的抗膽堿能藥（格隆溴銨>阿托品>東莨膽堿>戊乙奎醚），并加強圍手術期譫妄監測。推薦強度：B證據等級：Ⅱ推薦意見：不建議應用氟哌啶醇等抗精神病類藥物預防老年患者POD的發生。推薦強度：A證據等級：Ⅰ譫妄相關的術前用藥推薦意見：不建議術前臨時應用他汀類藥物預防老年患者POD的發生。但考慮到他汀類藥物的其他適應證，如老年患者術前已服用他汀類藥物，圍手術期可繼續服用。推薦強度：A證據等級：Ⅰ推薦意見：有條件的單位可對譫妄高危老年患者行中醫或中西醫結合預防POD。推薦強度：C證據等級：Ⅲ推薦意見：對于POD高危的老年患者，可嘗試經鼻給予胰島素以降低POD的發生風險。推薦強度：C證據等級：Ⅲ03術中麻醉管理和監測YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.行區域阻滯麻醉的老年患者，術中宜給予適度鎮靜（淺中度），以降低POD的發生風險。推薦強度：A證據等級：Ⅱ非心臟胸腹部大手術老年患者，選擇全身麻醉復合區域阻滯的麻醉方式，有利于降低POD的發生率。推薦強度：A證據等級：Ⅱ0102麻醉方式的選擇麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：沒有足夠的證據推薦特定的麻醉藥物以及劑量可降低老年患者POD的發生風險。推薦強度：A證據等級：Ⅰ推薦意見：老年非心臟手術患者圍手術期使用右美托咪定可降低POD發生風險，但需嚴密監測生命體征變化，避免右美托咪定的心血管不良反應。推薦強度：A證據等級：Ⅱ推薦意見：不推薦單獨使用氯胺酮用于降低老年患者POD的發生風險，但復合右美托咪定使用可能獲益。推薦強度：A證據等級：Ⅰ麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：建議老年患者圍手術期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）作為阿片類藥物的輔助鎮痛藥物，以降低阿片類藥物用量以及POD發生風險。推薦強度：A

證據等級：Ⅱ推薦意見：圍手術期使用糖皮質激素可以降低老年患者POD的發生風險。推薦強度：B證據等級：Ⅱ術中麻醉監測麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者術中應進行麻醉深度監測，維持合適的麻醉深度。推薦強度：A證據等級：Ⅱ建議在老年患者POD高危人群及高危手術術中監測rScO2，及時糾正低rScO2，以維持腦氧供和氧耗的平衡，減少POD發生。推薦強度：B證據等級：Ⅱ麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者術中應采用保護性肺通氣策略（低潮氣量、呼氣末正壓通氣和肺復張），以減少老年手術患者肺部并發癥以及POD的發生。推薦強度：B證據等級：Ⅲ01推薦意見：目標導向液體管理策略可維持老年患者圍手術期血流動力學及內環境穩定，從而降低POD的發生風險。推薦強度：B證據等級：Ⅲ02推薦意見：老年患者應加強術中循環監測與管理，合理使用心血管活性藥物，避免麻醉期間血壓過低及血壓波動幅度過大。推薦強度：A證據等級：Ⅰ03麻醉藥物及輔助用藥選擇策略推薦意見：老年患者大手術術中常規監

測體溫，并采取充分的保溫措施。推薦強度：B證據等級：Ⅱ推薦意見：老年患者加強術中血糖監測，術中應避免血糖大幅波動。推薦強度：B證據等級：Ⅱ04術后管理和治療YOURLOGOCOMPANYWheretheskiesarebluetoseeyouonceagain,myloveOverseasandcoasttocoastTofindaplaceilovethemostWherethefieldsaregreentoseeyouonceagainmylove.術后管理和治療4.1術后疼痛管理疼痛作為POD發生的一項獨立危險因素，可顯著增加老年患者POD發生率，積極主動控制并減輕老年患者術后急性疼痛有利于加速其康復[109]。老年患者術后推薦使用多模式鎮痛，阿片類藥物、NSAIDs、區域阻滯等是多模式鎮痛的組成部分。采用多模式鎮痛可避免單一鎮痛方式所帶來的副作用，但臨床使用時需全面評估老年患者心、肺等重要器官代償功能，嚴格掌握區域阻滯鎮痛適應證。研究表明，在接受心臟手術的老年患者術后使用對乙酰氨基酚可顯著降低POD的發生率，且譫妄持續時間、ICU住院時間以及術后即刻阿片類藥物和（或）阿片類藥物等效物的消耗量較低[110]。推薦意見：在嚴密評估患者基礎情況及手術方式的前提下，實施多模式鎮痛可降低老年患者POD發生風險。推薦強度：A證據等級：Ⅱ術后管理和治療4.2術后綜合干預策略在老年患者術后治療中，采取多種有效措施可防止POD的發生。保持手術前后病房環境的一致性，由患者熟悉的護理人員進行術后護理，減少環境因素改變等，均可有效降低患者所受到的外部刺激。在此基礎上，有意識地對患者進行定向力等訓練，可能有助于認知功能的恢復。另外，適當增加家屬的陪伴，并且有意識地增加家屬與患者之間的溝通也有助于加快老年患者術后認知功能的恢復。腸道微生物菌群失調可能通過介導神經炎癥反應進而促進POD的發生和發展，因此給予患者乳酸菌等積極的術后腸道菌群調理可能有利于預防POD的發生[111]。研究顯示，TEAS可以通過降低血腦屏障的通透性，減少神經炎癥反應從而改善患者的POD。推薦意見：建議術后盡早采用非藥物綜合干預策略以減少POD的發生。推薦強度：B證據等級：Ⅱ術后管理和治療4.3術后睡眠干預住院期間的睡眠障礙會增加POD的發生率，改善患者圍手術期睡眠質量可能會減少POD的發生[112]。大約60%的患者入院后正常睡眠被干擾中斷，睡眠周期發生紊亂，因此有必要關注患者術后睡眠質量及其對POD的影響。針對患者術后睡眠障礙的治療，目前除使用麻醉鎮痛藥物緩解手術后不可避免的疼痛外，還常采用苯二氮類鎮靜藥物、褪黑素及其受體激動劑等藥物治療，同時輔以心理干預等方法治療。術后給予褪黑素，盡管會改善患者睡眠質量，但并不會明顯減少POD的發生。這也提示：對于睡眠障礙，早期治療對患者POD的改善效果可能更加明顯。推薦意見：關注并積極改善老年患者圍手術期睡眠質量，可以降低POD的發生風險。推薦強度：A證據等級：Ⅲ術后管理和治療4.4老年患者術后ICU鎮靜鎮痛策略4.4.1鎮靜鎮痛方案多項研究發現ICU中鎮靜藥物使用時間和劑量與老年患者POD有關[113]。長期深度鎮靜治療會增加老年患者POD及其他不良反應的發生[114]。維持淺鎮靜水平（維持RASS得分為?2分至+1分）不僅可以縮短呼吸機拔管時間，同時減少老年患者POD發生風險[115]。老年患者淺鎮靜同時給予深鎮痛的治療策略可降低POD的發生率[116]。阿片類鎮痛藥物哌替啶與POD的發生相關，而其他類阿片類藥物誘發POD發生風險遠低于哌替啶。右美托咪定為具有鎮靜鎮痛雙作用的藥物，研究發現術后患者使用右美托咪定可減少嗎啡類鎮痛藥物的使用劑量[117]。同時，給予預防性低劑量右美托咪定可顯著減少非心臟手術后入住ICU的老年患者術后7d內POD發生率[118]。在ICU接受機械通氣的高活動型譫妄患者，使用右美托咪定可明顯縮短譫妄時間[119]。推薦意見：術后進入ICU治療的老年患者建議采用淺鎮靜深鎮痛方案；單獨或聯合使用右美托咪定，可預防ICU中老年患者POD的發生和持續時間，用藥期間應密切監測心率，警惕心動過緩。推薦強度：A證據等級：Ⅰ術后管理和治療4.4老年患者術后ICU鎮靜鎮痛策略4.4.2每日鎮靜中斷策略一項隨機對照研究發現，將每日鎮靜中斷方案與每日自主呼吸試驗相結合，可減少患者氣管插管帶管時間、昏迷時間、ICU停留時間和住院時間，并且該方案提高了患者1年生存率[120]。另有研究發現，ICU中的早期活動與每日鎮靜中斷方案相結合時，患者譫妄持續時間顯著減少[121]。每日鎮靜中斷方案不僅可以降低譫妄發生率,并且可以改善老年患者預后。推薦意見：進入ICU治療的老年手術患者采用每日鎮靜中斷策略，以降低POD的發生風險。推薦強度：A證據等級：Ⅱ術后管理和治療4.5POD的治療方案目前對于老年患者POD的治療雖然沒有成熟有效的治療方案，但是通過對圍手術期患者的精細化管理及綜合治療，可有效改善患者臨床癥狀，縮短譫妄持續時間，改善患者預后。4.5.1POD的誘因治療對老年患者POD的治療，首先需要判斷和處理可能導致譫妄的潛在因素，包括感染、疼痛、脫水、代謝紊亂、便秘及尿潴留等[122]。一旦發生POD，立刻針對病因與癥狀進行處理，可顯著縮短其持續時間。推薦意見：對明確POD診斷的老年患者，應盡早解除譫妄相關的誘因。推薦強度：A證據等級：Ⅱ術后管理和治療4.5.2右美托咪定研究顯示右美托咪定可用于POD的治療。一項對肝移植術后高活動型譫妄患者的研究顯示，使用右美托咪定可顯著縮短患者ICU停留時間，并且可以減少咪達唑侖等鎮靜藥物的使用劑量[123]。另一項對術后需要呼吸機輔助通氣的高活動型譫妄患者的研究同樣表明，使用右美托咪定可以明顯縮短患者的拔管時間及ICU停留時間[124]。推薦意見：對高活動型譫妄患者，可以嘗試使用右美托咪定控制患者癥狀。推薦強度：B證據等級：Ⅲ術后管理和治療4.5.3抗精神病類藥物氟哌啶醇等抗精神病類藥物早期曾用于治療譫妄患者伴隨的躁動等精神癥狀，但是其是否能夠縮短譫妄癥狀的持續時間目前仍有爭論[125]，也沒有證據表明抗精神病類藥物會改善譫妄患者的住院時間及長期生活質量[66]。由于該類藥物使用后均會產生錐體外系反應等多種神經精神反應，且有研究指出此類藥物臨床應用可能會增加老年譫妄患者的病死率[126?127]。因此，使用該類藥物治療POD時必須極其謹慎，同時應結合患者個體癥狀慎重抉擇。推薦意見：在對患者進行充分術后鎮痛和綜合性干預無效的前提