腎性高血壓的治療目標及藥物選擇北京大學人民醫院腎內科王梅腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發癥高血壓可作為并發癥在CKD過程中早期出現，并且與腎臟病預后不良相關高血壓可使腎功能更快喪失并可導致心血管疾病的發生腎性高血壓的治療目標及藥物選擇腎性高血壓的治療目標及藥物選擇腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

GFR水平和高血壓患病率之間的關系

NHANESIII預測20歲以上成年患者（1988~1994）高血壓的患病率如圖中所示。應用多因素回歸分析方法將數據進行校正（年齡為60歲）。

腎性高血壓的治療目標及藥物選擇高血壓是影響腎臟疾病預后的獨立高危因素慢性腎臟病時GFR下降程度與血壓、特別是收縮壓密切相關JASN2001,12:2832腎性高血壓的治療目標及藥物選擇降壓治療可以延緩糖尿病腎病

及非糖尿病腎病的進展時間（月）無終末期腎臟病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者的高血壓與CVD的關系心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持續增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關高血壓是尿毒癥病人預測心血管疾病的最重要因素AmJKidneyDis1993,21:113-118腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者的高血壓與CVD的關系大量流行病學研究顯示血壓水平和CVD間有分級的、獨立的、很強的相關性當SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風險將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關鍵的、比DBP更重要的CVD危險因素

K/DOQI關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發病機制已存在的原發性高血壓細胞外液容量增多HEMO研究已經觀察到容量負荷影響透前及透后血壓

KidneyInt2002,61:266-275當通過緩慢的透析（8小時3次/周）清除體內過多的液體并達到干體重后，90%以上的透析病人血壓達到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發病機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活交感神經興奮性增高內源性類洋地黃物質前列腺素/緩激肽內皮細胞來源的細胞因子表達異常（一氧化氮/內皮素）體重增加腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者高血壓的可能發病機制注射紅細胞生成素(15-20%)甲狀旁腺素分泌/細胞內鈣增加/高鈣血癥動脈硬化腎血管疾病和腎動脈狹窄移植腎慢性腎功能下降尸體腎，尤其是來自有高血壓家庭史的供體環孢素、普樂可復和其他免疫抑制劑和皮質激素治療

腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者血壓控制的目標值CKD1-4期目標血壓<130/80mmHg，如果隨機尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,應降低收縮壓目標值

K/DOQI關于高血壓和抗高血壓治療的指南鑒于較多的蛋白尿是CKD進展加速和CVD危險性增加的預測因素，根據MDRD多中心、大樣本（1413例）、前瞻性、隨訪2年的研究尿蛋白<1g/d， BP<130/80mmHg尿蛋白

1g/d， BP<125/75mmHg腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者血壓控制的目標值血液透析病人血壓的目標值透析前血壓應該<140/90mmHg，透析后應<130/80mmHg（C)

K/DOQI關于透析患者心血管疾病的臨床實踐指南腎性高血壓的治療目標及藥物選擇血液透析病人的血壓CVD的風險和血壓之間的關系在腎衰竭時很復雜血液透析患者間斷的體液容量變化也會影響血壓。部分病人（40-50%）在透析過程中血壓下降，而血壓的降低是短時間的（12-14小時）用ABPM監測的血壓或病人在家自測的血壓可能是較好的代表透析間期血壓的指標，但是鑒于實際的可操作性及經濟的原因，很難實行腎性高血壓的治療目標及藥物選擇透前血壓vs透后血壓一些研究顯示：透前收縮壓與左室肥厚有極好的相關性

JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究顯示：透后血壓最能代表用ABPM檢測的透析間期血壓

NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人認為透前與透后的平均血壓可能更好的代表透析間期血壓

AmJKidneyDis1997,29:678-684腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

CKD患者降壓藥物的選擇降低血壓減慢腎臟病進展降低CVD的危險性-不論CKD的病因為何，在實施藥物治療的指南時都應將其視為CVD的“最高危人群”

首選藥物應該是那些除降壓作用外，還有減慢腎臟病進展和心血管病危險的藥物腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

ACEI腎臟保護的臨床研究

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試驗名稱藥物患者類型病例數終點

CCS開搏同1型DM伴DN409Scr翻倍

MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危險因素CVD死亡

BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發生MAU的危險-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍

REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

ACEI腎臟保護的臨床研究結論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對伴正常MAU者尚無結論對2型DM伴MAU、可能還包括正常MAU者應該使用ACEI.對于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無結論，但考慮到2型DM與CVD的相關性，應用ACEI是無可非議的對于非DM的CKD患者，ACEI有獨立于降壓之外的腎臟保護作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進展腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

ARB腎臟保護的臨床研究———————————————————————————試驗名稱藥物患者類型病例數終點IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD

伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER

伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

ARB腎臟保護的臨床研究結論ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進展仍然需要ARB對于非DM的CKD患者的前瞻性研究數據腎性高血壓的治療目標及藥物選擇CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因為它們可以逆轉左室肥厚、減少交感神經興奮、降低脈波傳導速率、提高內皮功能，并減輕氧化應激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

CKD患者降壓藥物的選擇大多數CKD病人需2種或2種以上降壓藥以達到血壓目標值若優先選擇的降壓藥物加至最大劑量或出現副作用而仍未達到治療目標時，則可考慮聯合應用其他藥物與當前用藥聯合更有效減輕當前用藥的副作用對合并癥有益同時考慮對生活治療質量、費用及依從性的影響副作用及與其他藥物交叉作用最少的藥物應優先考慮優先考慮長效、每日服藥一次的藥物優先考慮價廉的藥物腎性高血壓的治療目標及藥物選擇

CVD患者優先選擇的降壓藥物——————————————————————————————————————————————CVD類型噻嗪類或ACEI或

β-受體阻斷劑鈣離子醛固酮襻利尿劑ARB拮抗劑拮抗劑——————————————————————————————————————————————收縮性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收縮功能障×

××

心梗后×慢性穩定性心絞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××腦卒中的預防××陣發性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a僅部分β-受體阻斷劑(卡維地洛,必索洛爾,美托洛爾琥珀酸鹽)b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

腎性高血壓的治療目標及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施分析影響高血壓的因素容量？血鈣水平？EPO應用？藥物不足？腎性高血壓的治療目標及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施確定合適的干體重，并逐漸達到干體重高血容量是長期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d限制水的入量延長透析時間或增加透析頻率其他：可調鈉透析、序貫透析、血容量監測等腎性高血壓的治療目標及藥物選擇血液透析患者控制血壓的措施血鈣水平？調整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調整治療用藥：含鈣制劑及維生素D與EPO治療相關？加強超濾脫水，調整降壓藥物藥物劑量或種類不足或給藥間隔不當？腎性高血壓的治療目標及藥物選擇血液透析患者應用降壓藥物治療原則開始用藥時應了解藥物的副作用，對降壓藥副作用的監測應比普通人群更頻繁同時了解藥物是否通過透析清除,以合理用藥腎性高血壓的治療目標及藥物選擇透析對藥物的清除____________________________________

透析清除%

HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?腎性高血壓的治療目標及藥物選擇透析對藥物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine??Felodipine??VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40腎性高血壓的治療目標及藥物選擇透析對藥物的清除___________________________________________________