腦梗死的診斷分型大連市中醫醫院神經內科腦梗死的診斷分型一、OCSP分型法

英國牛津郡社區腦卒中規劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP)提出的OCSP分型法。該分型方法是1991年Bamford等在英國牛津郡社區實施大規模腦卒中調查項目時提出的新的分型方法。它完全根據患者的臨床表現分型，不依賴影像學結果。常規CT、磁共振尚未能出現病灶時就可根據臨床表現迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。腦梗死的診斷分型1、全前循環梗死型-TACI全前循環梗死表現為3聯征，即完全大腦中動脈綜合征的表現：①大腦及高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側3個部位(面、上與下肢)的運動和(或)感覺障礙。如果患者存在意識障礙而不能進行腦的高級功能檢查及視野檢查時,則假定其存在上述這些缺陷。腦梗死的診斷分型其閉塞部位在大腦中動脈近端主干或從頸內動脈虹吸段血栓延伸來。這樣通過前后交通動脈來的血流不能發揮代償作用，而只能經同側大腦前后動脈大腦表面分支與大腦中動脈的吻合支代償。但全前循環梗死者這一代償作用實際也完全失效。大腦中動脈供血基底節的內囊后支，放射冠和大腦額、顳、頂葉的中央前后回(頭面和四肢運動、感覺)及語言運動感覺區等大腦前2/3的廣闊區域。一旦缺血會造成大腦中動脈供血區的大片腦梗死。廣泛腦水腫將引起頑固性顱內高壓，嚴重威脅生命。全前循環梗死的病因多為心源性腦栓塞或動脈血栓性腦梗死。腦梗死的診斷分型2、部分前循環梗死型-PACI有以上3聯征的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示大腦中動脈遠端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引起的中、小梗死。但也可能是大腦中動脈近端主干閉塞，而從同側大腦前后動脈經大腦表面的側支循環代償完全，故只引起基底節梗死，而沒有大腦中動脈皮層支供血區梗死。腦梗死的診斷分型3、后循環梗死型-POCI后循環梗死表現為各種程度的椎基動脈綜合征：①同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙(交叉)；②雙側感覺、運動障礙；③雙眼協同活動及小腦功能障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。腦梗死的診斷分型4、腔隙性梗死型-LACI腔隙性梗死表現為腔隙綜合征，如：純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等。大多是供應基底節、皮質下白質或腦橋的小穿通支病變引起的小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。腦梗死的診斷分型二、TOAST分型法(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)

1、TOAST分型溯源在一個以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性為目的的試驗中，TOAST分型法正式形成。ToAST分型是按病因進行卒中分型的代表，是1993年由美國Adams等在類肝素藥物Org10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。這種方法側重于從病因學角度對缺血性腦卒中進行分型研究，已逐步成為一種公認的有效分型方法。最早的TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為5個亞型，即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形成、小動脈腦卒中(腔隙性梗死)、其他原因引發的缺血性腦卒中、原因不明的缺血性腦卒中。腦梗死的診斷分型（1）大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)

這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發現頸動脈閉塞或狹窄(狹窄≥動脈橫斷面的50%)。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄程度≥50%。其發生是由于動脈粥樣硬化所致。患者如出現以下表現，對診斷LAA有重要價值：

(1)病史中曾出現多次短暫性腦缺血發作(TIA)，多為同一動脈供血區內的多次發作；

(2)出現失語、忽視、運動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；

(3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側血壓不對稱等；

(4)顱腦CT或MRI檢查可發現有大腦皮質或小腦損害，或皮質下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；

(5)彩色超聲波、經顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數字減影血管造影(DSA)檢查可發現相關的顱內或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；

(6)應排除心源性栓塞所致的腦卒中。腦梗死的診斷分型（2）心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包括多種可以產生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現及影像學表現與LAA相似；

(2)病史中有多次及多個腦血管供應區的TIA或卒中以及其他部位栓塞；(3)有引起心源性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。腦梗死的診斷分型（3）小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)

患者臨床及影像學表現具有以下3項標準之一即可確診。(1)有典型的腔隙性梗死的臨床表現，影像學檢查有與臨床癥狀相對應的卒中病灶的最大直徑<1.5cm；

(2)臨床上有非典型的腔隙梗死的癥狀，但影像學上未發現有相對應的病灶；

(3)臨床上具有非典型的腔隙性梗死的表現，而影像學檢查后發現與臨床癥狀相符的<1.5cm的病灶。腦梗死的診斷分型（4）其他原因所致的缺血性卒中(SOE)

SOE臨床上較為少見，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應具備臨床、CT或MRI檢查顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶的大小及位置。血液病所致者可進行血液學檢查，并應排除大、小動脈病變以及心源性所致的卒中。腦梗死的診斷分型（5）不明原因的缺血性卒中(SUE)

這一類型患者經多方檢查未能發現其病因。

以上5個病因分類中，LAA、CE以及SAA是臨床上常見的類型，應引起高度重視；SOE在臨床上比較少見，故在病因分類中應根據患者的具體情況進行個體化的檢查。腦梗死的診斷分型2、改良TOAST分型為減少原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中的比例，2001年Hajat等又提出了改良TOAST分型：①顱外大動脈粥樣硬化型；②顱內大動脈粥樣硬化型；③高危險度心源性栓塞；④中危險度心源性栓塞；⑤小血管病變；⑥其他原因型；⑦多種可能因素型；⑧未定型。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型以前的TOAST分型強調，只有與梗死區域相關的大動脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%才能分型為大血管病變；將發生于基底節區和腦橋區的梗死以及直徑<1.5cm的腔隙性梗死歸類為小動脈疾病。但是隨著影像學技術的不斷發展，學者們發現部分腔隙性梗死患者的近端動脈有明顯的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是由于穿支動脈病變引起，而是由近端動脈的栓子脫落形成的微栓塞造成。因此，這一類患者應屬于大血管病變。隨著對管腔狹窄、易損斑塊之間關系的認識不斷深入，人們逐漸發現了舊的TOAST分型的不足。2007年2月韓國神經病學學者Han等提出了新的腦卒中分型，我們將其稱之為“新TOAST分型”。它將缺血性腦卒中分為以下5類。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型①動脈粥樣硬化性血栓形成，以此來取代大動脈病變，不再強調狹窄程度，而強調有無動脈粥樣硬化血栓形成，即有無易損斑塊；②心源性腦栓塞；③小血管病變；④不明原因的腦卒中；⑤其他明確病因的腦卒中。腦梗死的診斷分型3、新TOAST分型以往的TOSAT分型忽略了管腔狹窄程度不及50%，但是存在不穩定斑塊的大血管病變，新的分類方法采用了動脈粥樣硬化血栓形成的概念，避免這樣分型的局限性，將過去的大動脈病變作為動