腹痛的鑒別與病案分析前言腹痛是消化系統疾病最主要癥狀腹痛的雙重意義-積極的與消極的民勤縣人民醫院趙伯元腹疼的鑒別1個思考病例男34歲右上腹及右肩痛3個月入院前4個月右上腹不適，3個月前出現右上腹隱痛。隨之出現右肩部疼痛，并呈進行性加劇。近1個月夜間疼痛,必須注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治療無效。后因出現明顯體重下降和黃疸，來院檢查。體檢發現黃疸和肝大輔助檢查發現轉氨酶和膽紅質升高，胸透見右側膈肌升高。超聲波檢查發現肝臟增大、膈面局限性隆起。腹疼的鑒別思考問題1什么原因使患者發生右上腹痛？列舉你知道的幾種病2為什么有嚴重的右肩痛？3你認為什么原因使患者延遲了診斷時間？腹疼的鑒別

腹痛的神經傳導通路腹疼的鑒別腹疼的鑒別

腹痛的傳導通路脊神經元中的A、B纖維——有髓鞘、分布于皮膚、骨骼和肌肉

脊神經元中的C纖維——無髓鞘、分布于平滑肌，與交感神經傳出纖維同路、但逆行

腹疼的鑒別

腹痛的類型及特點

一.內臟性腹痛

C神經纖維傳導;

始于胃、肝、膽的神經沖動-------T6-9；始于小腸的神經沖動-------------T9-10;

始于右半結腸神經沖動-----------T11-12；

始于左半結腸-------------------L1,S1-3

始于腎、輸尿管-----------------T11-L2

可伴植物神經癥狀

疼痛原因系炎癥、平滑肌擴張引起疼痛不局限多系內科疾病無需手術治療腹疼的鑒別二.軀體性疼痛

分布—腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌

疼痛劇烈

A、B神經纖維傳導定位清楚體征明確多為急腹癥，需手術治療腹疼的鑒別三.牽扯性疼痛來自C纖維的內臟痛與A纖維短路誘發相應皮膚疼痛四.內臟--內臟反射

各臟器的C纖維經一個共同的脊髓丘腦束進入中樞--如闌尾炎的胃痛腹疼的鑒別

腹痛的病因來自腹腔：炎癥性：化學性、細菌性梗阻性：空腔臟器梗阻血管性：腹腔內出血、腸缺血、主動脈瘤其他：實質臟器腫大、系膜扭轉、宮外孕來自腹腔外：心肺、血液、神經、代謝、中毒和功能性疾病腹疼的鑒別

腹痛鑒別的一般程序一.病史：

1.腹痛的規律與飲食、體位、排便、季節、情緒的相關性發生的急緩：由輕

重（炎癥）,突然（穿孔、結石、破裂）部位：反映病變部位/轉移性痛性質：持續性（炎癥）/發作性（空腔臟器痙攣）腹疼的鑒別

程度：多與病變程度平行，但老人及生育前后婦女屬例外放射：膽囊--右肩胛下，胰腺--腰背，十二指腸--T11-12

腎--下腹部，附件--會陰部緩解方式：高酸性疾病--抗酸藥痙攣性--解痙劑，感染性--抗感染腹疼的鑒別腹疼的鑒別2.伴發癥狀惡心、嘔吐：腹痛后出現--腸梗阻、伴全身不適--感染、中毒排便：無排便、排氣--腸梗阻；多日無排便--便秘；里急后重、膿血便--結腸炎癥；血便--腫瘤、缺血性腸炎（老人）；頻繁便意--盆腔刺激發熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足腹疼的鑒別二.體格檢查（1）一般情況：年齡、性別、表情、體位、膚色及T、P、R等腹部體征：異常隆起，蠕動波，皮膚情況、肌緊張（高齡、肥胖、孕婦，用鎮痛劑后），壓痛、反跳痛，包塊，肝、脾、腎肺肝界，移動濁音，叩擊痛腸鳴，血管雜音腹疼的鑒別體格檢查（2）直腸指診：腫塊、出血、盆腔情況視診：瘺管其它臟器：心、肺，腎區，腰背叩痛腹疼的鑒別三.輔助檢查（1）常規：

血常規反映感染、脫水、貧血甚至某些惡性疾病尿反映泌尿系病變和腎機能、脫水、代謝性疾病糞便反映腸道病變，寄生蟲腹疼的鑒別輔助檢查（有針對性檢查）生化試驗：有針對性的選擇如：電解質、酸鹼平衡、肝腎功能、血糖、淀粉酶等心電圖：動態觀察腹疼的鑒別輔助檢查（有針對性檢查）放射線檢查：選擇性進行胸、腹透，鋇劑造影，CT,ERCP超聲波檢查：主要針對實質性臟器，腹水，腹內包塊，腹腔血管內鏡：主要針對空腔臟器（胃、腸、腹腔）診斷性穿刺：如腹腔、后穹窿、實質臟器或淋巴結腹疼的鑒別診斷過程1.確定腹痛的來源--腹腔/腹外2.確定病變來自哪個器官3.確定腹痛性質--炎癥、梗阻、缺血、出血穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、手術）5.確定進一步檢查的內容6.確定診斷/觀察、隨訪腹疼的鑒別各分區腹痛的常見疾病

右上腹鄰近臟器疾病和全身性疾病：右腎、輸尿管、肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、帶狀皰疹等腹部臟器疾?。耗懙?、肝臟、胰腺、腸道腹疼的鑒別急性腹痛診斷流程

腹痛 生命體征全身狀況病史/體征腹腔疾病腹腔外疾病參見腹痛分區心肺癥狀/體征

呼吸氣味

（心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮膚表現

神經系統

腹疼的鑒別慢性腹痛診斷流程

腹痛

絞痛 持續性腰部上腹部右上腹部下腹部無體征尿路潰瘍膽結石泌尿/盆腔腸易激綜合征結石腹疼的鑒別中上腹痛腹部臟器疾?。何?、十二指腸、胰腺、膽道、闌尾炎鄰近臟器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾病：代謝性、內分泌、神經系統、急性傳染病腹疼的鑒別左上腹痛腹部臟器疾?。阂认?、脾臟、結腸疾病鄰近臟器疾病：左腎、輸尿管、夾層動脈瘤、心肌梗死、氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：帶狀皰疹、甲亢危象、結締組織疾病,傳染病腹疼的鑒別右下腹痛腹部臟器疾病：

闌尾炎、憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、科羅恩病、結核、腫瘤腹部外疾?。?/p>

絞窄性、腹外疝全身性疾病：

鉛中毒、風濕病、Behcet病等腹疼的鑒別恥骨上區腹痛女性：宮外孕破裂、

子宮內膜炎、子宮腫瘤、子宮或卵巢破 裂、卵巢腫瘤蒂扭轉、盆腔 炎/結核等男性：

膀胱炎、尿路結石、膀胱腫瘤、前列腺炎、精索炎腹疼的鑒別左下腹痛直、乙結腸炎（包括潰瘍性結腸炎）、科羅恩病血吸蟲病腸易激綜合征直、乙結腸癌放射性直腸炎盆腔炎

極少數球部潰瘍病腹疼的鑒別臍周疼痛小腸結核科羅恩病腸道寄生蟲缺血性小腸炎

鉛/鉈中毒腹疼的鑒別全腹或不定部位腹痛全腹疼痛多見于播散性炎癥/腫瘤、空腔性臟器穿孔不定部位腹痛多見于全身性疾病，如：

重金屬中毒、酸中毒、尿毒癥、血紫質病、過敏性紫癜、結締組織病、腹型癲癇、流行性出血熱、缺血性腸病、功能性腹痛等腹疼的鑒別小結腹痛的雙重意義：消極/積極腹痛的三種類型及神經傳導通路：內臟性/軀體性/牽涉性腹痛的診斷程序：病史；體檢；常規檢驗；針 對性輔助檢查腹痛鑒別的一般性