高血壓治療新策略“SELECT”優化治療高血壓治療新策略（SELECT）SmoothReduction（平穩降壓）EarlyReduction（早期降壓）Long-termReduction（長期降壓）EffectiveReduction（有效降壓）CombinationTherapy（聯合治療）TotalRiskReduction（降低總危險）要達到平穩降壓和控制晨峰現象的目的,在選擇藥物時,需使用谷/峰比值>50%的降壓藥物,以控制服藥后18~24小時血壓水平,如貝那普利(洛汀新)的谷/峰比值在收縮壓為69.6。現有的大部分血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、長效鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)及長效β受體阻滯劑都可使用。另外,將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實用的達到該目的的方法之一。EarlyReduction（早期降壓）早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。2007年ESH/ESC指南指出，血壓處于正常高值(或高血壓前期)的患者，若合并3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關臨床疾病，應在生活方式干預基礎上啟動降壓藥物治療。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120--13980--89高血壓140901級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90我國現行的高血壓診斷標準（2005高血壓指南）高血壓患者的心血管風險分層高血壓(mm/Hg)其它風險因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風險因素平均風險平均風險低危中危高危1-2個風險因素低危低危中危中危極高危3個或更多的風險因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據血壓水平和伴隨存在的危險因素對患者進行總體心血管風險分層心血管病的長鏈心血管危險因子亞臨床病變靶器官損害臨床病變血壓升高肥胖糖尿病血脂異常吸煙家庭早發CVD高齡坐位時間太長CRP高血壓：夜間血壓不降，血壓對運動反應加劇，鹽敏感，PP增大心臟：輕度LVH，左房充盈壓增加，左室舒張延緩血管：PWV加快，小動脈僵硬（C1、C2增大），加強指數增加，內皮功能障礙腎：微量蛋白尿（30-300mg/d）,GFR↓視網膜：高血壓視網膜改變左室肥厚頸動脈硬化伴斑塊血肌酐↑下肢血管狹窄冠心病心梗心衰腦出血缺血性腦卒中TIA腎功能不全眼底視網膜出血、滲出下肢血管閉塞疾病上游中上游中下游下游EffectiveReduction（有效降壓）ESH/ESC2007高血壓治療指南指出：對于所有高血壓患者，降壓目標為140/90mmHg以下；而對于高危患者（合并心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全等），血壓應至少降至130/80mmHg以下。CombinationTherapy（聯合治療）為了血壓盡快達標，2/3高血壓病人需要2種以上降壓藥聯合降壓，聯合降壓是必由之路。10mmHg法則充分表明了一種降壓藥（A）僅降低SBP10mmHg。若要使SBP下降20mmHg，則需加用另一種降壓藥（B）。A+B降壓效果大于A或B藥的劑量翻倍，且副作用較低。因此，JNCⅦ明確指出：血壓＞160/100mmHg，初始治療應采取兩種降壓藥聯合治療。如何選擇有效的聯合降壓方案，不同指南提出不同方案。英國國家健康和臨床質量研究所(NICE)英國高血壓學會―2006年《高血壓治療指南》根據強適應證選用藥物利尿劑,ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB有強適應證血壓沒有達標(<140/90mmHg，

對于糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑,或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數應用噻嗪類利尿劑，可考慮應用ACEI，ARB，β受體阻滯劑,CCB,或聯合應用沒有強適應證血壓未達標調整至最佳劑量或繼續加用降壓藥直到血壓達標考慮請高血壓專家會診高血壓治療流程（2007年）ARB/ACEI+DCCB+β-B目前主流聯合方案CCB+ARB/ACEITotalRiskReduction（降低總危險）ESH/ESC2007高血壓治療指南再次強調,高血壓患者常伴有代謝異常相關危險因素及亞臨床器官損害,所有高血壓患者不僅應按血壓升高程度進行治療,還必須根據同時存在的其他危險因素、靶器官損害及伴隨疾病的總危險采取治療策略。根據患者合并危險因素情況，使用相應的調脂、降糖或抗血小板等藥物，體育鍛煉，飲食及行為治療，都屬于總危險治療策略。小結隨著循證醫學的不斷發展與完善，對高血壓及其相關危險因素和伴隨疾病的研究提示，需對高血壓患者的心血管事件及死亡風險進行評估，區分出低、中、高及極高危患者，在治療上采取控制總危險策略-不僅控制高血壓本身，還要逆轉所有危險因素，這是降低心血管事件及死亡危險的關鍵。動態血壓監測的臨床意義動態血壓的參數學習內容中心動脈壓診室血壓與動態血壓動態血壓監測的參數肱動脈壓與中心動脈壓所謂中心動脈壓，就是主動脈血壓，一般指升主動脈根部收縮壓，眾多證據表明，傳統的袖帶汞柱血壓計難以準確反映中心動脈壓。正常生理狀態下肱動脈的收縮壓和脈壓大于中心動脈壓，通常升高10－15mmHg，隨著年齡增大，壓力波傳遞速度增快，兩者逐漸接近。150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery中心動脈壓、周圍動脈壓與年齡的關系

隨著年齡增長，中心動脈壓升高，心血管事件增多中心動脈壓與年齡的關系CAFé:

肱動脈和中心動脈收縮壓肱動脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=.07125.5121.2P<.0001

00.511.522.533.544.555.56AUC115140135130125120mmHg中心動脈收縮壓平均差異(AUC)=4.3mmHg時間(年)阿替洛爾

86243324356445372462270339128851031氨氯地平

882483293694754065082783901261011042血壓的“點”與“全景”平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診室血壓常規測量時間動態血壓給藥NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.診室血壓與動態血壓動態血壓監測谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）平滑指數（smoothnessindex，SI）血壓晝夜節律分型動態血壓的診斷標準動態血壓的臨床意義谷峰比值（trough-to-peak，T/Pratio）是目前降壓藥物療效評價的一個重要指標，定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應的比值，反應藥物作用維持時間和平穩程度。谷峰比值＞50%表示日服一次可24小時平穩降壓。谷峰比值計算方法，目前多采用的方法是取1小時和2小時時間段計算谷峰比值。血壓晝夜節律分型標準節律分型夜間BP較日間下降比值1、杓型R=10%~20%2、非杓型10%＞R＞0%3、反杓型R＜0%4、超杓型R＞20%R=日間平均血壓－

夜間平均血壓日間平均血壓5、清晨高血壓：以6:00~8:00血壓上升速率表示清晨血壓驟升程度，即晨起血壓值超過日間平均血壓的15%，超過夜間平均血壓的20-25%；也有定義為晨起血壓比夜間最低血壓測定值高55mmHg。血壓晝夜節律分型分為正常的血壓晝夜節律（杓型）和異常的血壓晝夜節律（包括非杓型、反杓型、超杓型和凌晨高血壓四種類型）。血壓晝夜節律分型臨床意義杓型：即夜間血壓適度下降，大多數輕、中度高血壓患者在夜間睡眠是血壓有相當明顯的降低，但隨著年齡的增長，晝夜波動幅度較小。非杓型：即夜間血壓下降不明顯，多見于重度高血壓患者或伴有靶器官嚴重受損者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者。非杓型血壓的患者罹患左室肥厚和腦血管病的危險明顯增加。反杓型：即夜間血壓高于日間血壓，見于嚴重植物神經功能障礙者和一部分明顯動脈粥樣硬化的老年人，表現為白晝血壓低下或直立性低血壓，夜間血壓持續升高。超杓型：即夜間血壓過渡降低，見于老年高血壓患者，超杓型高血壓患者腦卒中的發生率增加，同時心、腦、腎等靶器官受損的機會及嚴重程度明顯增加。清晨高血壓：即清晨血壓驟升，高血壓患者清晨血壓升高較陡直，與心腦血管事件明顯相關，因此清晨高血壓的定義僅限于高血壓患者。動態血壓監測正常參考值：24h<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg

夜間<白晝10～20％動態血壓監測意義診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節律，識別嚴重高血壓預報靶器官損害中風左心室肥厚頸動脈內中膜增厚腎損害選擇及評價抗高血壓藥物療效高血壓病的藥物選擇如何正確選擇降壓藥物學習內容根據高血壓受累器官狀況選藥依據臨床情況依據亞臨床器官損害依據臨床事件依據強適應癥根據高血壓并發癥狀況聯合用藥根據降壓藥的禁忌癥選藥選藥依據1——臨床情況臨床情況ACEIARBCCBBBD老年單純收縮期高血壓

√√代謝綜合征√

√√××糖尿病√

√××妊娠×

×√√×選藥依據2——亞臨床器官損害亞臨床器官損害ACEIARBCCBBBD左室肥厚√

√√無癥狀動脈粥樣硬化√

√

微量白蛋白尿√

√

腎功能不全√

√

選藥依據3——臨床事件臨床事件ACEIARBCCBBBD卒中病史√

√√√√心梗死史√

√

√

心絞痛√

√

心衰√

√×√√復發性房顫√

√持續性房顫√√腎衰/蛋白尿√

√√外周動脈疾病√×選藥依據3——強適應證醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預防中風復發●●JAMA.2003;289:2560-2572根據并發癥選擇聯合治療方案高血壓合并癥以并發癥選擇降壓方案左室肥厚ACEI/ARB+利尿藥，CCB+ACEI/ARB房顫ARB/ACEI+β-受體阻斷藥心衰ACEI/ARB＋利尿藥＋β-受體阻斷藥冠心病β-受體阻斷藥＋CCB+ACEI心梗ACEI/ARB＋β-受體阻斷藥腎病ACEI＋ARB＋CCB腦卒中CCB＋利尿藥，CCB+ACEI，ACEI/ARB＋利尿藥糖尿病或動脈硬化CCB+ACEI/ARB單純收縮期高血壓長效CCB＋利尿藥，二氫吡啶類+非二氫吡啶類CCB急進型高血壓CCB+ACEI/β-受體阻斷藥+利尿藥難治性高血壓

利尿藥+β-受體阻斷藥＋CCB+ACEI降壓藥物的禁忌癥降壓藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥ACEI妊娠、血管神經性水腫、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄ARB妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄CCB（二氫吡啶類）快速型心律失常、心衰CCB（非二氫吡啶類）房室傳導阻滯（II~III）、心衰BB哮喘、房室傳導阻滯（II~III）外周動脈病變、代謝綜合征、糖耐量異常、運動員、慢阻肺D（噻嗪類）痛風代謝綜合征、糖耐量異常、妊娠D（醛固酮拮抗）腎衰、高鉀血癥ARB類降壓藥的臨床應用厄貝沙坦（安來）ARB的適用范圍擴大至8種心力衰竭心肌梗死后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥厚心房顫動代謝綜合征ACEI所致咳嗽2007版ESH/ESC高血壓治療指南ARB預防腦卒中的機制有效控制血壓逆轉LVH預防糖尿病預防心房顫動重點學習知識有效控制輕中度高血壓心血管的保護作用有效降低蛋白尿2型糖尿病腎病病保護作用

有效控制輕中度高血壓

有效控制輕中度高血壓

有效控制輕中度高血壓與氯沙坦比較與其它對照藥物比較，厄貝沙坦降壓幅度的增加值（mmHg）P=0.022；*包括血管緊張素轉換酶抑制劑（n=116）；氯沙坦（n=62）；利尿劑（n=119）；b受體阻滯劑（n=131）；鈣拮抗劑（n=124）；及血管緊張素II受體拮抗劑，伊貝沙坦和氯沙坦除外（n=47）ICE：Dataonfile,Sanofi-Synthelabo.收縮壓舒張壓+P=0.053；§P=0.090，與伊貝沙坦相比0-6-5-4-3-2-1+與其它各種類型抗高血壓藥物比較§有效控制輕中度高血壓

426例高血壓患者服用厄貝沙坦和纈沙坦８周，24小時動態血壓測量（ABPM）降壓效果數據來源：醫學論壇報白天夜間患者對安來的依從性

2416例新診斷為高血壓，并初次接受抗高血壓單藥治療的患者進行對各種藥物服藥堅持率的對比。數據來源：醫學論壇報110105100959085807570DBP

(mmHg)月基線值

(n=171)2

(n=165)6

(n=161)12

(n=152)22%聯合用藥治療后正常9%未正常69%單藥治療正常厄貝沙坦的長期療效PouleurHG.AmJHypertens.1997;10(part2):318S-324S.

月超越降壓，心血管保護逆轉左心室肥厚，改善心臟舒張功能減小ＱＴ離散度預防心房顫動發生和復發降壓以外的心血管保護作用SILVHIA研究顯示：厄貝沙坦能顯著減小QT離散度,改善患者預后。逆轉左室肥厚LVH16%9%SILVHIA研究顯示：厄貝沙坦相比阿替洛爾具有明顯的逆轉左室肥厚（LVH）作用。隨訪時間(月)LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.Dataonfile,Bristol-MyersSquibbandSanofi-Synthelabo.厄貝沙坦IDNT研究：

顯著減少因CHF而住院的危險伊貝沙坦

氨氯地平

對照組RRR37%

P<0.001RRR23%

P=0.15061218243036424854600102030患者比例(%)37%59有效降低蛋白尿厄貝沙坦141816121086420患者比例(%)對照組

(n=201)150mg

(n=195)300mg

(n=194)9.75.214.9RRR=39%P=0.08RRR=70%P<0.001ParvingH-H,etal.NEnglJMed2001;345:870-878.IRMAII：高血壓伴蛋白尿病人有效降低蛋白尿NEnglJMed,2001.345,No.12:870-878IRMAII研究：高血壓伴微量白蛋白尿患者顯著降低蛋白尿-1.5-1.3-1.1-0.9-0.7-0.5-0.3-0.1對照組厄貝沙坦氨氯地平-1.12.7-0.12.9-0.34.3P<0.0001P=NSP<0.0001蛋白尿(g/24h)IDNT研究:高血壓2型糖尿病病人IRMAII研究：NEnglJMed,2001.345,No.12:870-878降低發生糖尿病腎病的危險性隨訪時間(月)延緩2型糖尿病腎病進程IDNT:LewisEJetal.NEnglJMed2001;345:851-860.06121824303642485460010203040506070厄貝沙坦氨氯地平對照組RRR33%

P=0.0