項目二新生兒護理

學習目標

掌握:新生兒的分類、正常足月兒以及早產兒的特點。

熟悉:正常足月兒以及早產兒的護理.

任務五正常足月兒、早產兒的特點及護理

一、概述

新生兒是指從臍帶結扎到生后滿28天內的嬰兒。圍生期是指出生前后的一個特定時

期，我國將它定義為從妊娠28周至生后7天。新生兒是胎兒的延續，從宮內環境到外界環

境需要一個適應過程，因此此期發病率和死亡率最高。國際上常以圍生兒和新生兒死亡率作

為衡量一個國家兒童衛生保健水平的標準。因此，醫護人員應充分認識其特殊性，努力提高

新生兒的保健及護理水平。

目前新生兒常用的分類方法有：

（一）根據胎齡分類

1.早產兒指胎齡滿28周至未滿37周（196?259天）的新生兒，其中第37周的

早產兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過渡足月兒。

2.足月兒指胎齡滿37周至未滿42周（260?293天）的新生兒。

3.過期產兒指胎齡超過42周（294天）以上的新生兒。

（二）根據體重分類

1.正常出生體重兒指出生體重為2500—4000g的新生兒。

2.低出生體重兒指初生1小時內體重不足2500g者。其中體重不足巧1500g者，

稱極低出生體重兒，體重不足1000g者，稱超低出生體重兒或微小兒。低出生體重兒一般為

早產兒和小于胎齡兒。

3.巨大兒指出生體重超過4000g者。

（三）根據出生體重和胎齡關系分類

1.小于胎齡兒指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下的新生兒。足月

小樣兒（胎齡已足月而出生體重小于2500g的新生兒）是小于胎齡兒最常見的一種。

2.適于胎齡兒指出生體重在同胎齡兒平均體重的10?90百分位的新生兒.

3.大于胎齡兒指出生體重在同胎齡兒平均體重的第90百分位以上的新生兒。

（四）高危兒

指已經發生或可能發生危重情況而需要救治或監護的新生兒，包括以下幾種情況：

1.母親有糖尿病史，孕期有羽道流血史、感染史、孕期吸煙、吸等、酗酒史，母親為

Rh陰性血型，過去有死胎、死產史、性傳播病史等；

2.母親年齡過小（V16歲）、過大（＞35歲）；

3.異常分娩史，包括母親有妊高征、先兆子癇、子癇、羊膜早破、羊水胎糞污染、胎

盤早剝、前置胎盤、各種難產、手術助產、分娩過程中使用鎮靜和止痛藥物史等；

4.出生時異常的新生兒，如Apgar評分V7分、臍帶繞頸、生后窒息、早產兒、小于

胎齡兒、各種先天性嚴重畸形和疾病等。

二、正常足月兒和早產兒的特點及護理

正常足月兒是指胎齡滿37盾至未滿42周（260?293天），2500gW體重W4000g,

身長47cm以上，無畸形和疾病的活產嬰兒。早產兒指胎齡滿28周至未滿37周，體重低

于2500g,身長不足47cm的活產嬰兒。

（-）正常足月兒和早產兒的外觀特點

表2-5-1正常足月兒與早產兒的外觀特點比較

項目正常足月兒早產兒

哭聲響亮輕弱

肌張力四肢屈肌張力高，呈屈曲姿態頸肌軟弱，四肢屈肌張力低下，呈伸直狀

皮膚紅潤，皮下脂肪豐滿，胎毛少薄而紅嫩，胎毛多

頭發分條清楚細，軟而亂

耳殼軟骨發育良好，耳舟成形，直挺軟，缺乏軟骨，耳舟不清楚

指（趾）甲達到或超過指（趾）尖未達指（趾）尖

足紋足紋遍及整個足底足底紋理少

乳腺乳暈清楚，乳頭突起，結節＞4mm乳暈不清，無結節或絹節＜4mm

男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺紋多；女嬰男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺紋；婦嬰大陰

外生殖器

大陰唇覆蓋小陰唇唇不能遮蓋小陰唇

（二）正常足月兒和早產兒的生理特點

1.呼吸系統足月兒呼吸中樞及肋間肌發育不夠成熟，胸腔小，肋間肌弱，呼吸運動

主要靠隔肌，以腹式呼吸為主。呼吸淺表，節律常不規則，頻率較快，約40?50次/min。

早產兒呼吸中樞發育相對更不成熟，調節功能差，呼吸淺表、不規則，較易出現呼吸暫

停(指呼吸停止達15?20秒鐘，伴心率減慢V100次/min,并出現青紫及肌張力下降)。

因肺泡表面活性物質缺乏，易發生肺透明膜病。

2.循環系統足月兒出生后血液循環途徑和動力學發生重大改變。臍帶結扎后，胎盤

一臍血循環終止，同時出現自主呼吸。卵圓孔關閉、動脈導管功能上關閉。出生后心率較成

人快，120?140次/min,且波動范圍大。血壓低,平均為70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。

早產兒心率較足月兒更快，血壓更低，部分可有動脈導管未閉。

3.消化系統足月兒消化面積相對較大，有利于吸收。胃呈水平位，賁門括約肌發育

較差，幽門括約肌較發達，易發生溢乳和嘔吐。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母

乳中免疫球蛋白，也易使腸腔內毒素及消化不全產物進入血循環，引起中毒癥狀。足月兒除

胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已滿足生理需要。

早產兒吞咽反射弱，胃容量小，賁門括約肌發育更差，容易嗆乳而發生乳汁吸入。其各

種消化酶分泌不足，消化能力弱。早產兒肝功能不成熟，生理性黃疸較重。早產兒肝內儲存

糖原少，且合成蛋白質的功能不足，易致低血糖和低蛋白血癥。

4.泌尿系統新生兒一般生后24小時內排尿，如48小時仍無尿，需查找原因。新生

兒腎功能不成熟，腎小球濾過率低，濃縮功能差，易出現脫水或水腫癥狀。腎臟的稀釋功能

尚可而排磷功能較差，而易導致低鈣血癥。

早產兒腎濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應低下，腎排鈉增多，易發生低鈉血癥；葡

萄糖閾值低，易發生糖尿；碳酸氫根閾值低和腎小管排酸能力差，易發生代謝性酸中毒。

5.血液系統足月兒出生時血液中紅細胞數和血紅蛋白量較高，以后逐漸下降，此為

新生兒生理性黃疸的主要原因之一。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白約占7c%,后漸被成人血紅

蛋白替代。足月兒出生時白細胞數較高，第3天開始下降。

早產兒白細胞及血小板數量較足月兒稍低。維生素K、鐵及維生素D貯存較足月兒少,

更易發生出血、貧血和佝僂病。

6.神經系統新生兒腦相對較大，皮質功能不完善，神經髓鞘形成不完全。足月兒出

生時已具有原始的神經反射，如覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射等，稱為先天反

射。

早產兒神經系統成熟程度與胎齡密切相關，胎齡越小，各種原始神經反射越難引出或反

射不完整，覺醒程度亦低，易呈嗜睡狀態。早產兒視網膜發育不良，當吸入高濃度氧氣或長

期吸氧可產生視網膜病變，嚴重者可致失明。早產兒易發生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。

7.免疫系統足月兒非特異性和特異性免疫功能均不成熟。皮膚粘膜薄嫩易損傷，臍

部為開放通道，細菌易進入血循環：可通過胎盤從母體獲得免疫球蛋白IgG,因此對一些

傳染病如麻疹有免疫力而不易感染，但IgA（尤其是SIgA）、IgM缺乏，易患呼吸道和消

化道感染。

早產兒免疫功能更差，胎齡越小，通過胎盤從母體獲得的免疫球蛋白IgG含量越少，

故極易發生感染，一旦發生感染往往病情重，預后差。

8.體溫調節足月兒體溫調節功能差，易隨外界溫度變化而變化。皮下脂肪較薄，體

表面積相對較大，容易散熱，當室溫過低時可引起硬腫癥。故適宜的環境溫度（中性溫度）

對新生兒至關重要。

體溫調節新生兒有關體溫調節的特點在早產兒尤為突出，故易發生低體溫和寒冷損傷綜

合征。同時早產兒因汗腺發育差，體溫易升高，故應避免保暖過度。

9.能量和體液代謝足月兒生長發育需要能量多，基礎熱量消耗為50kcal/Kg,每日

總熱量約需100-120kcal/kg。液體需要量和胎齡有關。生后第1天需水量為60?100ml

/kg,以后每日增加30ml/kg,直到150?180ml/kg。

早產兒能量需求和足月兒基本相同。但由于消化能力和吸吮能力較差，故叫足月兒更易

發生能量代謝問題。早產兒所需液量略高于足月兒。

（三）常見的幾種新生兒特殊生理狀態

1.生理性體重下降新生兒出生數口內，因進食不足及丟失水分較多，出現體重輕度

下降，但一般不超過出生體重的10%,且在生后10天左右恢復到出生時體重。

2.生理性黃疸詳見項目六。

3.假月經少數女嬰生后5?7天內從陰道流出少量血液，可持續1周，此乃因孕

母妊娠后期雌激素殘留在胎兒體內，出生后突然中斷所致。無需處理

4.乳腺腫大出生后第3?5天，乳腺腫大如蠶豆或鴿蛋，大多于生后2?3周內

消退，男女新生兒均可發生。此乃因孕母雌激素對胎兒影響中斷所致，無需處理。

5.馬牙（圖2-5-1）新生兒口腔粘膜或齒齦上有黃白色小斑點，俗稱“馬牙”或“板

牙”，于生后數周至數月自行消失，此為上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留所致。新生兒兩

頰部有脂肪墊隆起，俗稱“蝗螂嘴”，對吸奶有利，不可挑割。

圖2-5-1馬牙

6.豬毛風新生兒有較多龔毛。少部分新生兒生下后因各種生理因素哭鬧，在部分地

區誤會此為新生兒靠毛所導致，故采取用梳子或麻線等方式搓刮。此行為易導致粘膜破損誘

發感染c

【護理診斷/合作性問題】

1.有窒息的危險與嗆奶、嘔吐有關。

2.有體溫改變的危險與體溫調節功能差有關。

3.營養失調，低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關。

4.有感染的危險與免疫功能低下有關。

【護理措施】

1.保持呼吸道通暢分娩后立即快速清除口、鼻部的分泌物及羊水，以免引起窒息及

吸入性肺炎。保持新生兒適宜的體位，一般取右惻臥位，仰臥時避免頸部前屈或過度后仰，

并使頭偏向一側。早產兒缺氧者給予氧氣吸入，氧濃度高低以維持正常動脈血氧分壓為宜。

吸氧時間不宜超過3天；呼吸暫停者給予彈足底、托背、刺激皮膚、放置水囊床墊等刺激,

反復發作者可遵醫囑給與氨茶堿靜脈滴注，必要時可上人工呼吸機支持。

2.維持體溫穩定生后立即采用保暖措施。足月兒的室溫應保持在22c?24℃,早

產兒的室溫應保持在24c?26℃,相對濕度55%?65%。根據早產兒的體重、胎齡及病情,

給予不同的保暖措施，并加強體溫監測。一般體重小于2000g者，應盡早置嬰兒于培養箱

保曖（見“溫箱使用法”）。體重大于2000g者，可采取簡易保暖方法。

3.合理喂養提倡母乳喂養。正常足月兒提倡盡早哺乳，生后半小時即讓其吸吮乳頭,

以促進乳汁分泌，提倡按需哺乳；早產兒一般在生后2小時試喂10%葡萄糖水1?2次，以

防低血糖，無嘔吐者可于生后6小時開始哺乳。無法母乳喂養者以配方乳為宜。喂奶量以不

發生嘔吐及胃儲留為宜，胎齡愈小，出生體重愈低，每次哺乳敬愈少，喂奶間隔時間愈短（見

表2-5-2）。詳細記錄每天出入量并監測休重，以便分析、調整喂養方案.早產兒還應補充

鐵劑及維生素A、C、D、E等物質，以防貧血、佝僂病等疾病發生。

表2-5-2早產兒喂奶量與間隔時間

出生體重（g）<10001000?14991500?19992000?2499

開始量（ml）1?23?45?1Q10?15

每天隔次增加量（ml）125?1010?15

喂奶間隔時間（h）122?33

4.預防感染

（1）建立消毒隔離制度，避免交叉感染母嬰室內應采用濕式清潔掃除，以免灰塵飛

揚，必須建立嚴格的隔離、消毒及清潔制度，每日用紫外線照射30分鐘，定期全面掃除及

消毒。

（2）工作人員必須身體健康，注意個人衛生，嚴守無菌操作及消毒隔離制度。若有感

染性疾病或帶菌（病毒）者應隔離。護理每個新生兒前后必須洗手。

（3）重視皮膚清潔，初生時皮膚胎脂不必揩去，有保護皮膚的作用，但皮膚皺褶處的

胎脂可用溫開水輕輕拭去。24小時后去除臍帶夾，體溫穩定后即可沐浴，水溫應保持在38?

40℃,每日1次，注意頭頸、腋窩、手掌及其他皮膚皺褶處的清洗，洗凈后用軟毛巾輕輕

拭干、涂抹少許爽身粉。每次大便后應及時更換尿布，同時用溫開水沖洗臀部、拭干。

（4）臍帶護理臍帶脫落前若無滲血不宜任意解開包扎，保持敷料干燥，避免被尿液

污染，一旦污染應及時更換。臍帶脫落后，臍窩有滲出物，可涂75%乙靜保持干燥，有膿

性分泌物，可先用3%過氧化氫溶液清洗，然后涂2%碘配。

早產兒抵抗力比足月兒更低，工作人員要嚴格執行消毒隔離制度應嚴格進行消毒隔離。

早產兒室內應并嚴格控制參觀和示教人數，室內物品應定期更換、消毒此，更應加強皮膚、，

防止交叉感染。由于早產兒的皮膚更加柔嫩，屏障功能更差，應加強臍部的護理，保持皮膚

完整性和清潔。

5.預防出血早產兒生后按醫囑立即肌內注射維生素給，每日1次，每次1?31ng,

連用3日；及早喂乳可促進腸內菌群的形成，有利于維生素K的合成，防止因維生素K不

足所致的出血。

【健康教育】

宣傳育兒保健常識，向家長介紹喂養、保暖、防感染、預防接種等有關知識。進行新生

兒篩查，如先天性甲狀腺功能減低癥、茉丙酮尿癥和半乳糖癥等先天性代謝性疾病或遺傳性

疾病。

本任務小結

新生兒是指從臍帶結扎到生后滿28天內的嬰兒，此期具有顯著的生理解剖特點。新生

兒按胎齡分為足月兒、早產兒、過期產兒。足月兒是指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒,

早產兒是指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。足月兒和早產兒不僅外觀上有顯著的區別,

且早產兒各系統功能相對于足月兒更為不成熟。針對新生兒特點，我們需加強保持呼吸道通

暢、維持體溫穩定、合理喂養、預防感染及出血等方面的護理。

能力檢測

任務六新生兒疾病患兒的護理

一、新生兒窒息患兒的護理

案例引導

患兒，女，剛娩出。體檢發現皮膚青紫，肌張力松弛，呼吸慢，彈足底無反應。其母懷

孕時患有妊高癥。時你認為該患兒的臨床診斷是什么？首選的護理診斷是什么？護理措施有

哪些？如何進行健康教育？

新生兒窒息(asphyxiaofnewborn)是指嬰兒出生時無呼吸或呼吸抑制導致的低氧血

癥和高碳酸血癥；如出生時無窒息，生后數分鐘后出現呼吸抑制者也稱窒息。國內新生兒窒

息發病率5%?10%。

【病因及發病機制】

任何降低胎兒或新生兒血氧濃度的任何因素都可引起窒息。

1.母親因素母親全身疾病如心、腎疾病，嚴重貧血，急性傳染病；產科疾病，如妊

娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足：母親吸毒、吸煙或被動吸煙；母親

年齡大于35歲或小于16歲；多胎妊娠。

2.分娩因素臍帶受壓、打節、繞頸；手術產，如高位產鉗、臀位、胎頭吸引不順利;

產程中的麻醉、鎮痛劑和催產藥使用不當。

3.胎兒因素早產兒、小于胎齡兒、巨大兒；畸形如后鼻孔閉鎖、肺膨脹不全、先天

性心臟病；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內感染所致神經系統受損等。

【臨床表現】

1.宮內窒息（胎兒缺氧）缺氧早期為胎動增加，胎心率增快（大于160次/min）o

晚期如缺氧持續則進入抑制期，胎心率變慢（小于100/min）或停搏，胎動減少甚至消失,

肛門括約肌松弛排出胎便。羊水被污染而呈黃綠色或墨綠色。

2.Apgar評分降低臨床上把Apgar評分作為對新生兒窒息的評判標準。即總分數。?

3分者為重度窒息，4?7分者為輕度窒息，8?10分者為正常。目前有學者認為單獨的以

Apgar評分作為評估低氧或產時窒息的唯一指標不夠準確，應結合其他臨床指標。

知識健接

新生兒Apgar評分標準

評分標準評分

體征

0121min5min

皮膚顏色發細或蒼白軀干紅，四肢發縉全身紅

心跳數/min無W100>100

彈足底反應或無反應有些動作，皺眉哭，噴嚏

導管插鼻反應

肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動

呼吸無慢，不規則正常，哭聲響

3.常見并發癥

（1）心血管系統輕癥時有傳導系統和心肌受損；嚴重者出現心源性休克和心衰。

（2）呼吸系統易發生羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血和持續肺動脈高壓。

（3）泌尿系統腎臟損害較多見，急性腎衰時有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌醉增高,

腎靜脈栓塞時可見肉眼血尿。

（4）中樞神經系統主要是缺氧缺血性腦病和顱內出血。

（5）代謝方面常見低血糖，電解質紊亂，如低鈉血癥和低鈣血癥等。

（6）消化系統有應激性潰瘍和壞死性小腸結腸炎等。缺氧還導致肝葡萄糖醛酸轉移

酶

活力降低，酸中毒更可抑制膽紅素與白蛋白結合而使黃疸加重。

【輔助檢查】

1.血氣分析PaCO2升高，PaO2降低，pH下降；

2.血生化檢查血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖降低；

3.頭顱B超顯示腦水腫或顱內出血；必要時可做CT檢查。

【治療原則】

1.預防與治療孕母疾病

2.早期預測估計胎兒娩出時有窒息危險時，應充分做好準備工作。

3.復蘇應強調爭分奪秒，及時復蘇并做好復蘇后處理。

【護理評估】

1.健康史了解母親孕期健康史，有無影響窒息的疾病：了解分娩過程和孕母用藥情

況；詢問胎兒出生前監測情況等。

2.身體評估主要評估皮膚顏色、呼吸情況、心率、四肢肌張力及對刺激的反應等。

3.心理社會狀況了解患兒父母的心理狀況，對本病的病因、臨床表現、護理等疾病

相關知識的了解程度，尤其是對小兒治療預后的擔憂和焦慮，后遺癥康復護理知識與方法的

了解程度。

4.輔助檢查了解血氣分析以及血生化檢查結果；病情穩定后進行頭顱B超和CT檢

查。

【護理診斷】

1.不能維持自主呼吸與低氧血癥和高碳酸血癥有關。

2.體溫過低與缺氧、環境溫度低下有關。

3.潛在并發癥HIE、顱內出血、感染。

4.恐懼(家長)與病情危重及預后不良有關。

【護理目標】

1.患兒能維持有效的呼吸，呼吸平穩，臨床無缺氧癥狀

2.體溫恢復正常。

【護理措施】

1.維持自主呼吸

(1)復蘇配合醫生按A、B、C、D、E進行復蘇。

A.通暢氣道

①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2~3Cm,使頸部稍后伸至中枕位；②清除分

泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。

B.建立呼吸

①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現：②復蘇器加壓給氧（圖

2-6-1）：如無自主呼吸和（或）心率小于100次/分，立即用復蘇器加壓給氧。面罩應密

閉口、鼻，通氣頻率為30?40次/分，手指壓與放的時間比為1：1.5,氧氣流量應大于等

于5L/min。胸廓起伏時證明通氣有效。③喉鏡下經喉氣管插管（圖2-6-2）：在復蘇過程中，

出現以下指征時須在20秒內完成氣管插管和1次吸引：胎糞粘稠或聲門下有胎糞顆粒需

吸凈者；重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者；應用氣囊面罩復蘇器效果不好，心率在

80?100次/min,不繼續增加者,

C.恢復循環

胸外按壓心臟：如心率小于80次/min,需胸外按壓心臟。一般采用拇指法（圖2-6-3）,

操作者的雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背，按壓頻

率為120次/min；按壓深度為胸廓壓下約1?2cm；按壓有效時可摸到大動脈（如頸動脈

和股動脈）搏動。

圖2-6-1復蘇器加壓給氧圖2-6-2喉鏡下經喉氣管插管

圖2-6-3胸外按壓心臟拇指法

D.藥物治療

①建立有效的靜脈通路；②保證藥物應用：胸外按壓心臟不能恢復正常循環時，可遵

醫囑給予靜脈和（或）氣管內注入1：10000腎上腺素。根據病情遵醫囑擴容，糾正酸中毒、

低血糖、低血壓。

E.評價

復蘇過程中，每操作一步的同時，均要評價患兒的情況，然后再決定下一步的操作。

（2）復蘇后監護床邊備吸引器等物品，遵醫囑應用止驚藥物，避免藥液外滲。監測

患兒神志、肌張力、體溫、呼吸、心率、血氧飽和度，以及血壓、尿量和室息所致的各系統

癥狀，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄單。

2.保暖整個治療護理過程中應注意患兒的保暖，可將患兒置于遠紅外保暖床上，病

情穩定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.5?37℃。

3.預防感染嚴格執行無菌操作技術及加強環境管理，嚴格消毒和隔離。

【健康教育】

安慰家長，耐心細致的解答病情；介紹有關的醫學基礎知識，告訴家長患兒目前的情況

和可能的預后，幫助家長樹立信心，減輕家長的恐懼心理，促進父母角色的轉變。對恢復出

院的患兒，應指導定期復查。對有后遺癥的患兒，應指導家長學會康復護理方法。

二、新生兒缺氧缺血性腦病患兒的護理

案例引導

患兒，女，生后1天。生時臍帶繞頸，Apgar評分為3分。目前N現頻繁抽搐現象。頭

顱CT發現右側額葉大片低密度影。你認為該患兒的臨床診斷是什么？產生疾病的原因是什

么？護理措施有哪些？如何進行健康教育？

新生兒缺氧缺血性腦病（hypDxicischemicencephalopathy,HIE）是由于各種圍生

期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴

重并發癥，病情重，病死率高，嚴重病例的存活者可產生神經系統后遺癥。

【病因及發病機制】

HIE的發牛中要是缺氧.圍產期缺氧與胎兒在宮內環境及分娩過程有密切關系。缺氧可

使腦組織發生以下改變。

1.腦血流改變窒息早期，體內出現器官間血液重新分布，以保證腦組織血液供應；

如缺氧繼續存在，這種代償機制失敗，腦血流灌注下降，遂出現第二次血流重新分布，即供

應大腦半球的血流減少，以保證丘腦、腦干和小腦的血灌注量（腦內血液分流），此時大腦

皮層矢狀旁區和其下面的白質（大腦前、中、后動脈灌注的邊緣帶）最易受損。缺氧及酸中

毒還可導致腦血管自主調節功能障礙，形成壓力被動性腦血流，當血壓升高過大時，可造成

腦室周圍毛細血管破裂出血；而低血壓時腦血流量減少，又可引起缺血性損傷。

2.腦組織生化代謝改變腦所需的能量來源于葡萄糖的氧化過程，缺氧時無氧糖酵解

增加、乳酸堆積，導致低血糖和代謝性酸中毒：ATP產生減少，細胞膜鈉泵、鈣泵功能不

足，使鈉鈣離子進入細胞內，激活某些受其調節的酶，從而進一步破壞腦細胞膜的完整性。

3.神經病理學改變足月兒常見的神經病理學改變時皮質梗死及深部灰質核壞死；早

產兒則腦室周圍出血和腦室內出血多見，其次是白質病變，包括白質脂類沉著、星形細胞反

應性增生和腦室周圍白質營養不良，后者發展為囊性改變。

知識鏈接

常見造成新生兒狹氧的原因

1.母親因素母親全身疾病如心、腎疾病，嚴重貧血，急性傳柒病；產科疾病，如妊

娘高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不足；母親吸毒、吸煙或被動吸煙；母親

年齡大于35歲或小于16歲：多胎妊娠。

2.分娩因素臍帶受壓、打節、繞頸；手術產，如高位產鉗、臀位、胎頭吸引不順利；

產程中的麻醉、鎮痛劑和催產藥僅用不當。

3.胎兒因素早產兒、小于胎齡兒、巨大兒：畸形如后鼻孔閉鎖、肺膨脹不全、先天

性心臟病；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內感染所致神經系統受損等。

【臨床表現】

可分為輕、中、重三度。

1.輕度生后12?24小時內癥狀最明顯，常表現為過度興奮，激惹與淡漠交替，肌

張力和神經反射正常，瞳孔擴大，心率增快，腦電圖正常，3?5日后癥狀減輕或消失。

后遺癥輕微。

2.中度生后24?72小時癥狀最明顯，常表現為輕度抑制癥狀如意識淡漠、嗜睡、

肌張力減退，神經反射減弱，出現驚厥、肌陣攣，瞳孔縮小，心動過緩，腦電壓低，經1?

2周后逐漸恢復，預后較差。

3.重度出生至72小時癥狀最明顯，突出表現為重度抑制狀態如昏迷、深淺反射均

消失、肌張力低下，瞳孔固定無反應，心動過緩，低血壓，呼吸不規則或暫停，呈去大腦狀

態，腦電圖呈抑制波。病死率高或留有永久性后遺癥。

【輔助檢查】

1.頭顱B超或CT檢查可幫助確定病變的部位、范圍及有無顱內出血等情況

2.腦電圖可出現異常棘波。

3.磁共振成像有助于某些超聲及CT不能檢測出的部分如大腦皮層矢狀旁區，丘腦、

基底結節梗死等的診斷。

4.血生化檢測血清磷酸肌酸激酶的活性顯著增高可幫助早期確定腦組織損傷程度和

判斷預后。

【治療原則】

1.控制驚厥。

2.控制腦水腫降低顱內壓，減輕腦水腫。

3.支持治療。

【護理評估】

1.健康史

（1）缺氧多見于圍生期窒息、反復呼吸暫停、嚴重呼吸系統疾病及右向左分流型

先天性心臟病等。

（2）缺血多見于嚴重的心動過緩或心跳停止、重度心力衰竭或周圍循環衰竭等。。

2.身體狀況密切觀察分娩后患兒的意識障礙，肌張力、原始反射的改變以及腦干功

能改變。

3.輔助檢查立即抽血進行血清磷酸肌酸激酶的檢測，生命體征穩定時進行顱腦CT

或MRI、B超的檢測。

【護理診斷】

1.潛在并發癥驚厥發作、領內高壓癥。

2.有窒息的危險與驚厥有關。

3.有廢用綜合征的危險與腦缺氧、反復驚厥所致后遺癥有關。

【護理目標】

1.患兒顱內壓降為正常，保持生命體征平穩。

2.減少廢用綜合征發生的機會、程度。

【護理措施】

1.控制驚厥發生驚厥立即止驚。首選苯巴比妥鈉，負荷量為20mg/Kg,于10-15

min靜脈滴入，其他止驚藥有地西伴（安定）、水合氯醛等。同時保持呼吸道通暢，清除口

鼻腔分泌物，松解衣領。保持安靜，應避免意外損傷。

2.降低顱內壓首選甘露醇，亦可聯用吠塞米及地塞米松。體位：抬高頭、肩15?30

度。保持安靜、少搬動。必要時吸氧。

3.腦代謝激活劑和高壓氧治療常用藥物有腦活素及胞二磷膽減。10?14天為一療

程。生命體征穩定后盡早高壓氧治療有助于損傷腦細胞的恢復。

4.觀察記錄生命體征、神經系統癥狀和體征的變化，注意有無瞳孔、意識、呼吸等

腦病表現。

5.康復干預早期康復干預，盡早行動作訓練和感知刺激；定或隨訪；作好心理護理。

【健康教育】

向患兒家長耐心細致的解答病情，預后估計；說明早期康復干預的重要性；定期隨訪，

及早發現和處理后遺癥。指導家長掌握康復護理的方法。

三、新生兒顱內出血患兒的護理

案例引導

患兒，男，生后20小時。分娩時因胎頭過大導致產程延長，后經產鉗助產娩出。因昏

迷3小時伴頻繁抽搐轉入新生兒病房。你認為該患兒的臨床診斷是什么？產生疾病的原因是

什么？確診應做哪些檢查？護理措施有哪些？

【病因及發病機制】

1.損傷型顱內出血由產傷引起，多見于母子頭盆不稱、胎位不正、臀位產、產鉗、

吸引產、急產等使胎頭受壓變形，引起小腦幕或大腦鐮撕裂，而致顱內血管破裂。出血部位

常在頂部硬腦膜下或小腦幕附近，以足月兒為多見。

2.缺氧型顱內出血見于圍生期重度窒息，導致損傷毛細血管內皮，使其通透性增加

或破裂出血；同時損傷血管自主調節功能，形成壓力被動性腦血流，導致毛細血管破裂。

3.其他新生兒顱內出血少數可因凝血障礙所致；早產兒高滲性藥物（葡萄糖、碳酸

氫鈉等）的應用，有時也可導致顱內出血。

【臨床表現】

新生兒顱內出血特征表現為室息、驚厥、抑制交替出現。

1.意識改變如易激惹、過度興奮或嗜睡、昏迷等。

2.眼征如凝視、斜視、眼球震顫等。

3.顱內壓升高如腦性尖叫、前囪隆起、驚厥等。

4.呼吸改變如呼吸增快、減慢、不整、暫停等。

5.肌張力先高后低。

6.其他不明原因的蒼白、貧血和黃疸。

【輔助檢查】

1.腦脊液檢查對于鑒別蛛網膜下腔出血、腦室內出血或排除化膿性腦膜炎有幫助，

但病情重者不能耐受操作，不應輕易作腰穿。

2.頭顱超聲或CT檢查對診斷腦出血及其出血部位有重要意義,

【治療原則】

1.支持療法保持安靜，減少搬動和刺激性操作。維持正常PaO2>PaC02>pH等。

保持能量供給.

2.控制驚厥首選苯巴比妥，還可選用地西洋（安定），水合氯醛等。

3.降低顱內壓吠塞米靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇。

4.止血及對癥處理

【護理評估】

1.健康史重點評估是否有產傷及圍生期的重度窒息以及其他可能導致顱內出血的

相關因素。

2.身體狀況重點評估分娩后患兒的意識障礙，驚厥現象、瞳孔的改變以及相應的生

命體征的改變。

3.輔助檢查生命體征穩定時進行顱腦CT、B超以及腦脊液的檢測。

4.心理社會狀況家長對本病的嚴重性、預后缺乏認識，如果孩子致殘家長能會出現

焦慮、內疚、悲傷、憤怒、失望等反應。有的家長甚至會做出遺棄孩子的選擇來擺脫自身的

痛苦，而帶來一系列的社會問題。

【護理診斷】

1.潛在并發癥顱內壓增高。

2.低效型呼吸形態與呼吸中樞受損有關。

3.營養失調低于機體需要量，與吸吮反射減弱及嘔吐有關。

【護理目標】

1.患兒顱內壓降為正常，生命體征平穩。

2.維持正常呼吸形態，無呼吸暫停、無缺氧現象。

【護理措施】

1.降低顱內壓

（1）保持安靜患兒應絕對靜臥直至病情穩定，為防止出血加重和減輕腦水腫，將頭

肩部抬高15?30度；側臥位、盡量少搬動；喂乳時不能抱喂。除臀部護理外，免去其他清

潔護理，各項護理操作集中進行，避免引起小兒煩躁而加重缺氧和出血。在進行頭皮靜脈穿

刺、面罩加壓吸氧、氣管插管等操作時；動作要輕柔。

（2）遵醫囑給藥給予鎮靜劑、止血劑、脫水劑。①給予維生素K、酚磺乙胺（止

血敏）、卡巴克絡（安絡血）控制出血，貧血患兒輸入少量新鮮血漿或全血。②給予地塞米

松或慎用甘露醇降低顱內壓；③給予地西伴或苯巴比妥鈉控制驚厥使患兒保持安靜，使用

藥物時要注意配伍禁忌和觀察藥物療效;

2.密切觀察病情注意觀察患兒神志、瞳孔、呼吸、肌張力及自門張力等改變，定期

測量頭圍，及早發現顱內壓增高征象，及時調整護理計劃，做好搶救準備，通知醫生。

3.維持正常呼吸形態

(1)及時清除呼吸道分泌物避免外在因素如奶瓶、被子遮蓋等壓迫患兒，引起窒息。

(2)合理用氧，可減輕顱內出血根據缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度，

以

維持Pa。在7.9~10.6kPa(60?80nlmHg)。呼吸暫停時應刺激患兒皮膚及采取人工輔助

呼吸。病情好轉時停止用氧。

4.供給足夠的能量和水分病重者喂養時間延至生后72小時，禁食期間按醫囑靜脈輸

液，輸液速度宜慢，并在24小時內均勻輸入，吸吮力差可用滴管喂養，病情穩定后先喂糖

水，然后喂乳。

【健康教育】

耐心向家長解答病情，并給予支持和安慰，減輕其緊張和恐懼心理。對有后遺癥者，鼓

勵指導家長做好患兒智力開發、肢體功能訓練。

四、新生兒寒冷損傷綜合征患兒的護理

案例引導

患兒，女，生后5天。因少吃、少哭、少動入院治療。查體：肛溫32度，腋溫32.6

度。精神差。雙下肢及臀部皮膚硬化及水腫，色暗紅、壓之有輕度凹陷。心率100次/分。

該兒系早產兒。你認為該患兒的臨床診斷是什么？首選的護理診斷是什么？護理措施有哪

些？如何進行健康教育？

新生兒寒冷損傷綜合征(neonatalcoldinjuresyndrome)簡稱新生兒冷傷。是由于

新生兒體溫調節的內在缺陷在寒冷及其他外部因素的作用下引起的低體溫:嚴重者出現皮膚

和皮下脂肪變硬兼水腫，以及多臟器損傷，又稱新生兒硬腫癥(neonatalscleredema)。

【病因及發病機制】

寒冷、早產、低體重、窒息、重癥感染如敗血癥及肺炎等均為本病可能的致病因素。發

病機制有：①新生兒體溫調節中樞發育未完善；②新生兒體表面積相對大，皮下脂肪層薄，

易散熱，早產兒尤甚；③新生兒皮下脂肪中飽和脂肪酸含量大，其熔點高，受寒時易凝固；

④新生兒貯存的棕色脂肪，可在受寒冷刺激時提供熱量，而早產兒棕色脂肪貯量少，在室

息、缺氧及嚴重感染時棕色脂肪產熱不足，致體溫過低。(見圖

新生兒脂肪的飽和

脂肪酸含量鬲

I

V

熔

點

體溫調節中樞發育不全.高

一

體表面積地相對人——?體溫低下?

「寒冷，攝入不足一?缺氧、酸中毒——?皮下脂肪凝固

一一感染，窒息缺氧一>棕色脂肪

產熱不足，1

皮膚硬

皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢瘀滯

!

組織缺氧

I

微循環障礙—?毛細血管通透性增加一?浮腫

I

血容量減少

------------------------------>DIC?------------休克

-----------U-----?;

全身多器官損傷

圖2-6-1新生兒硬腫癥發病機制

【臨床表現】

1.反應差常表現為四不（不吃、不哭、不動、體溫不升）。

2.低體溫低體溫為硬腫癥的首發癥狀。體溫常降至35C以下，重癥常V30C,早

期腋一肛溫差為正值，病程長和重癥者為負值，表示能量貯備耗竭。

3.硬腫皮膚硬化及水腫。多發生在全身皮下脂肪積聚的部位。其特點：硬、亮、冷、

腫、色暗紅、壓之有輕度凹陷。硬腫發生的順序：小腿一大腿外側-整個下肢-臀部-面頰一上

肢-全身，呈對稱性發作。

4.多器官功能損害早期心音低鈍，心率緩慢，微循環障礙。嚴重時休克、DIC、肺

出血、急性腎衰等多臟器功能衰竭。

【輔助檢查】

可根據病情需要選擇動脈血氣分析、血糖、血電解質、尿素氮、肌酊、血小板、凝血酹

原時間、凝血時間、纖維蛋白原等檢測。必要時可進行心電圖和胸部X線攝片檢查。

【治疔原則】

1.復溫是治療的關鍵，強調逐漸復溫。

2.對癥治療有缺氧者應及時給氧；有感染者應選用抗生素；有出血或出血傾向者應

用止血劑；及時糾正酸中毒等。

3.支持療法根據情況選擇經口喂養或靜脈營養，供給足夠的熱量，有利于體溫恢復。

4.糾正器官功能衰竭及時處理休克、DIC、肺出血、急性腎衰竭。

【護理評估】

1.健康史

(1)寒冷寒冷環境或保溫不當可使新生兒散熱增加，當散熱大于產熱時，體溫隨之

下降，隨即出現寒冷損傷和皮膚及皮下脂肪硬腫。

(2)感染新生兒嚴重感染可導致體溫失調、代謝紊亂、循環障礙和加重血管損傷。

(3)其他如早產、缺氧等。

2.身體評估主要評估患兒腋溫、肛溫、腋肛溫差，以及膚色及質感。同時注意患兒

的一般反應以及是否有其他器官并發癥。

3.心理社會狀況評估患兒家長對本病病因、性質、護理、預后知識的了解程度。家

長是否有產生焦慮、恐懼心理，及家長焦慮的程度等。評估其家庭居住環境、經濟狀況

【護理診斷】

1.體溫過低與新生兒體溫調節功能低下、寒冷、早產、感染、室息等有關。

2.皮膚的完整性受損與皮膚硬腫、水腫有關。

3.營養失調低于機體需要，與熱量、液體量不足有關。

4.潛在的并發癥肺出血、DIC等。

【護理目標】

1.患兒體溫逐漸恢復正常。

2.患兒皮膚完整性保持良好，硬腫逐漸消失。

3.患兒每日獲得足夠能量和水分。

4.及時發現和處理并發癥。

【護理措施】

1.積極復溫、消除硬腫復溫是護理低體溫患兒的關鍵。監測肛溫和腋溫，根據患兒

的體溫情況采取相應的復溫方法。

(1)對肛溫在30?34℃,肛-腋溫差為正值的患兒，可置于30℃的暖箱中體溫，根據

患兒體溫恢復情況調節暖箱溫度在30?34c范圍內，使患兒6?12小時恢復正常體溫。

(2)對肛溫小于30C,肛-腋溫差為負值的患兒，應取的復溫方法是先將患兒置于比

其體溫高1?2℃的暖箱中，以后以每小時提高暖箱溫度0.5?1°C,不超過34C,使患兒

體溫于12?24小時恢復正常。

（3）如無條件者可采用母親懷抱、止燙傷。熱水袋、熱炕、電熱毯等保暖復溫，但要

注意防燙傷.

（4）復溫過程中，應隨時觀察患兒生命體征、尿量、暖箱的溫度及濕度，并檢測血糖、

電解質及腎功能等。

2.保證熱能供給病重者按醫囑靜脈補充營養及液體，亦可用靜脈滴注營養液、血漿、

鮮血等。有明顯心、腎功能損害者，應嚴格控制速度及液量，靜脈滴入的液體應加溫至35

待消化道功能正常后再開始喂乳，首選母乳，早期每日供給能量約210kJ/kg,隨體溫恢復

及日齡增長可增至420?504kJ/kg。

3.供僦給與持續低流量給新，待體溫正常后停止給氯。

4.預防感染低溫時易感染，重癥硬腫多伴有感染，宜選用有效廣譜，對腎功能無損

害的抗生素。做好消毒隔離，加強皮膚護理，經常更換體位，防止體位性水腫和墜積性肺炎,

盡量減少肌內注射，防止皮膚破損引起感染。

5.糾正器官功能紊亂及使用藥物的護理

（1）DIC重癥硬腫癥常伴有DIC是硬腫癥死亡的重要原因，抓緊高凝期治療是關鍵。

肝素應用時掌握好指征，常用量首次0.5?lmg/kg，以后每6?8小時I次，每次0.5mg/kg,

隨病情好轉延長時間和減少用量，直至凝血恢復正常逐漸停止。為補充凝血因子可少量輸新

鮮血或血漿。

（2）抗休克、改善微循環擴容、糾酸、應用血管活性藥物，并做好相應的用藥護理。

（3）急性腎衰竭①利尿；②嚴格控制液體入量；③維持電解質及酸堿平衡，控制高

鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒等。

（4）肺出血一經確立早期給予氣管內插管，進行正壓呼吸治療，同時積極治療引起

肺出血的病因。

6.觀察病情①監測體溫：復溫過程中用低溫計測肛溫，每2小時一次，體溫正常6

小時后改為每4小時一次，同時測腋溫，計算腋-肛溫差值。便于估計病情的進展和程度，

還可作為調節暖箱溫度的依據；②觀察心率、呼吸，并做記錄；③注意一般狀態、反應、哭

聲、吸吮力、尿量；④觀察暖箱及室內溫度、濕度并及時調整，詳細記錄護理單，病情有特

殊變化及時與醫生聯系。

【健康教育】

介紹有關疾病的知識，有關保暖、喂養、預防感染等育兒知識。指導患兒家長加強護理,

注意保暖，保持適宜的環境溫度和濕度，鼓勵母乳喂養，保證足夠的熱量。

五、新生兒黃疸患兒的護理

案例引導

患兒，女，生后20小時。皮膚黃染4小時轉入新生兒科。體檢發現，反應差，皮膚黃

染，面色蒼白。肝右側肋下3cm。其母Rh陰性。你認為該患兒的臨慶診斷是什么？還需要

做哪些檢查？護理措施有哪些？最危險的潛在并發癥是什么？

【概述】

新生兒黃疸是膽紅素在體內積聚，而引起鞏膜、皮膚或其他器官黃染。分為生理性黃疸

和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復雜，病情輕重不一，重者可導致膽紅素腦病(核

黃疸)，常引起嚴重后遺癥。

1.新生兒膽紅素代謝特點

(1)膽紅素生成較多新生兒初生時紅細胞數較高，壽命較短，每日生成的膽紅素為

成人的2倍多(新生兒8.8mg/kg?d成人3.8mg/kg,d),主要屬于未結合膽紅素。

(2)肝功能不成熟肝細胞內尿甘二磷酸葡萄糖醛基轉移酶的量少，且酶的活力不足，

不能將未結合膽紅素有效轉變為結合膽紅素，以至未結合膽紅素儲留在血液中。肝臟對膽紅

素攝取能力差，新生兒肝細胞內丫、Z蛋白含量低，出生后5?10d才達到成人水平。

(3)轉運膽紅素的能力不足剛出生的新生兒有不同程度的酸中毒，酸中毒可影響膽

紅素與白蛋白的聯結；白蛋白含量直接影響聯結膽紅素的能力。

(4)腸壁吸收膽紅素增加(腸肝循環)由于新生兒腸道內正常菌群尚未建立，不能

將進入腸道的膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，加之腸道內葡萄糖醛酸甘酶活性

較高，將結合的膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結合膽紅素,再經腸壁吸收經門靜脈到達肝臟,

導致腸肝循環增加I。

2.分類

(1)生理性黃疸大部分足月兒在生后2?3日出現黃疸，4?6日達高峰，于7?14

日自然消退，血清膽紅素V205URO1/L(12mg/dl),一般情況良好。早產兒生理性黃疸較

足月兒出現早、持續時間較長，達3?4周，血清膽紅素V257Hniol/L(15mg/dl),但較

小的早產兒由于血腦屏障發育不成熟，即使膽紅素V171umol/L(10mg/dl)也可能發生

膽紅素腦病，應注意監護。

(2)病理性黃疸①黃疸在24h內出現；②重癥黃疸血清膽紅素足月兒＞205umol/L

(12mg/dl)，早產兒＞257pmol/L(15mg/dl)或每日上升＞85umol/L；③黃疸持續時間

長(足月兒＞2周，早產兒＞4周)；④退而復現，并進行性加重；⑤血清結合膽紅素＞26

umol/L(1.5mg/dl)。

【病因及發病機制】

1.非感染性

(1)新生兒溶血病新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血，

以ABO血型不合為最常見，約占70%,Rh血型不合約占30%。由于母嬰血型不合，在胎兒

紅細胞通過胎盤進入母體，刺激母體產生相應的IgG血型抗體，當此抗體進入胎兒血循環與

其紅細胞上相應抗原結合，以致紅細胞在單核一吞噬細胞系統內遭遇破壞，引起胎兒血管外

溶血。由于A、B血型物質廣泛存在于自然界，故約50%的ABO血型不合可發生在第1胎;

由于Rh抗原物質僅存在于人(或猴)的紅細胞，我國漢族人大多為Rh陽性，僅0.34%為Rh

陰性。在母體無接受輸血的情況下，第1胎較少發生Rh血型不合。

(2)新生兒膽道閉鎖因宮內感染引起進行的膽管炎、膽管纖維化等，導致膽汁排泄

不暢。

(3)母乳性黃疸是由于少數母親母乳中B-葡萄糖醛酸苜酸活性高，是腸肝循環增

加所致。

(4)其他遺傳性疾病，如紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷，球形紅細

胞增多癥、半乳糖血癥、ai抗胰蛋白酶缺乏癥等；藥物性黃疸，由維生素跖、新生霉素等引

起。

2.感染性

(1)新生兒肝炎綜合征多數因在胎兒或新生兒時期感染巨細胞病毒、乙型肝炎病毒、

風疹病毒、單純皰疹病毒、梅毒螺旋體和弓形體等所致。以上病原體均可使肝功能受損，而

致肝陶抑制、膽紅素代謝障礙、毛細膽管膽汁淤滯、膽紅素排泄受阻等。

(2)新生兒敗血癥其原因是由于細菌毒素加快紅細胞破壞以及損害肝臟功能所致。

【臨床表現】

1.新生兒溶血

(1)黃疸Rh溶血者大多在24h內出現黃疸并迅速加重，而AB0溶血大多在生