腦缺血性疾病腦血管疾病是造成人類死亡的三大疾病之一，特別對50歲以上的人危害更大。各種原因的腦血管疾病在未發生急性發作之前為一緩慢過程，發生急性發作稱為腦卒中，其中缺血性卒中占74%~90%，出血性占10%~15%1：腦缺血的病理生理2：腦缺血性疾病的臨床分類3：腦缺血性疾病的檢查和診斷4：治療5：護理措施2：腦動脈閉塞主要發生在大動脈分叉及轉折處，此處血流湍急，容易造成管壁的損傷。皮層小動脈側少見硬化病變。頸總動脈分叉部粥樣病變最常見。它最先有狹窄，逐漸發展成閉塞，動脈壁的粥樣斑塊上的內膜如果發生潰瘍，則此處可迅速形成血栓而使血管閉塞;血栓或粥樣硬化斑塊可能脫落而造成腦栓塞。大腦中動脈的閉塞多發生在分出豆紋動脈以后的節段，大腦中動脈閉塞后將出現嚴重的神經功能障礙，較頸內動脈閉塞后的癥狀重。大腦中動脈閉塞主要由于栓塞。腦動脈發生閉塞的速度與臨床癥狀有明顯關系。3：腦梗死腦缺血性疾病的臨床分類1：短暫性腦缺血發作2：腦梗死3：煙霧病短暫性腦缺血發作（TIA）為突然發作的局灶性神經功能障礙，多在數分鐘或數小時內完全恢復，最長不超過24小時

發病原因TIA的發生是由于腦血流量下降或微小栓子栓塞了腦動脈所致。1：腦供血不足。當腦的供血動脈發生足以影響血流量的狹窄或閉塞，但CBF（腦血流量）尚未降至產生腦缺血的臨床癥狀時，如遇某些造成腦供血不足的原因時，如急劇血壓下降（心肌梗死、心律失常、休克、阿—斯綜合癥或體位性低血壓）或轉頭引起的椎動脈受壓等，此時即可產生TIA發作。一般認為動脈狹窄到原管腔橫截面積的80%以上足以使原有血流明顯減少，在造影片上管腔內徑縮小超過原內徑的50%即認為足以影響血流。多條動脈發生狹窄較單根動脈狹窄對CBF的影響更大。2：微小動脈梗塞。心臟內膜和頸動脈內膜發生病變，表面的粥樣硬化斑塊發生潰瘍，其上面附著的血小板凝塊、血栓或粥樣硬化斑塊的小碎片隨血流進入腦內，梗塞了腦血管或視網膜血管，產生TIA表現。這些栓子均很微小，很快分裂成碎片面溶解，或向動脈的遠側支移動，故其引起的臨床表現很短時間內消失腦梗死

腦組織（神經細胞、膠質細胞和血管）由于缺血而發生壞死稱為腦梗死。腦梗死包括①可逆性神經功能障礙（RIND）②發展性卒中（SIE）③完全性卒中（CS）腦梗死的原因是腦血管嚴重狹窄或閉塞，側支循環不足，CBF不能維持腦組織的代謝需要，以致發生腦組織結構上的破壞。臨床癥狀（1）可逆性神經功能障礙發病似卒中，出現的神經功能障礙較輕，24小時以后逐漸恢復，一般在1~3周內，功能完全恢復。腦內可有小范圍的腦梗灶。（2）發展性卒中卒中癥狀逐漸發展，在幾小時，幾天，幾周甚至幾個月內呈階梯狀或穩步惡化，常于6小時至數日內達到高峰。腦血管造影常顯示頸內動脈或大腦中動脈閉塞。（3）完全性卒中突然出現中度以上程度的局部神經功能障礙，于數小時內達到高峰，并且穩定而持續的存在。以后癥狀可能時輕時重，但總的趨勢是無進步。其癥狀和體征包括偏癱、偏盲、失語以及感覺障礙，隨閉塞的動脈不同癥狀各異。主要是頸內動脈閉塞、大腦中動脈閉塞和腦動脈多發性狹窄。

不同煙霧病

煙霧病是原發性頸內動脈末端狹窄、閉塞以及腦底出現異常血管擴張網所致的腦出血性或缺血性疾病。此病首先由日本學者提出，因腦底的異常血管網在腦血管造影上似“煙霧狀”或“朦朧狀”而得名。臨床表現兒童患者主要表現為腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發作（TIA）、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等。成人患者多表現為腦出血癥狀，常為腦內出血、腦室內出血和蛛網膜下腔出血三種類型。可有頭痛、昏迷、偏癱及感覺障礙腦缺血性疾病的檢查和診斷

腦缺血疾病的診斷主要依靠病史、神經系統體檢和必要的輔助檢查。1：病史和體檢根據病史及神經系統陽性發現可以初步判斷定出病變血管的部位，是頸內動脈系統，還是椎基底動脈系統，是血栓，還是栓塞，栓子的可能來源在哪里，并按照TIA、RIND和CS的分類對病人做出診斷分型。同時需要與出血性疾病相鑒別。3：腦血管造影腦血管造影在腦缺血病的診斷上是不可缺少的重要檢查，可以發現血管病變的部位、性質、范圍及程度。應盡量做全腦血管造影，并包括頸部的動脈和鎖骨下動脈，必要時還應檢查主動脈弓部。如首次造影距手術時間較長，術前還需重做造影檢查。4：其他檢查方法多普勒超聲檢查、腦電圖、腦同位素掃描、視網膜中心動脈壓測定DSA

術前1／2h排空大小便

術前6h禁食、水術后6h加壓包扎止血術后12h患側肢體制動術后24h臥床休息術后24h彈力繃帶包扎術前評估（1）健康史相關因素：病人的年齡、性格和工作。本次發病的特點和經過。有無高血壓，顱內動靜脈畸形、顱內動脈瘤、動脈粥樣硬化、創傷等病史。（2）身體狀況1）局部和全身：評估病人的生命體征、意識狀態、瞳孔、肌力及肌張力、感覺功能、深淺反射及病理反射等。①注意病人有無進行性顱內壓增高及腦疝癥狀；②有無神經功能障礙，是否影響病人自理能力，有無發生意外傷害的危險；③是否有電解質及酸堿平衡失調；④營養狀況及重要臟器功能。。2）輔助檢查：了解腦血管造影、CT、MRI等檢查結果角膜反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射提睪反射、跎反射、肛門反射肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射踝反射淺反射深反射Babinski征、oppenheim征、Gordon征等頸強直、kernig征、brudzinski征腦膜刺激征病理反射（3）心理及社會支持狀況：腦血管病變發病較急驟，病人及家屬常因無心理準備而出現焦慮、恐懼不安等情緒。評估病人及家屬心理狀況，病人及家屬對疾病及手術治療方法、目的及結果有無充分了解，對手術的心理反應或對急診手術有無思想準備，有何要求或顧慮。術后評估評估手術方式、麻醉方式及術中情況。了解引流管放置的位置、目的及引流情況，觀察有無并發癥的跡象。護理診斷2：有效緩解或解除頭痛術后病人訴頭痛，應了解和分析頭痛的原因、性質和程度，然后對癥處理和護理。（1）切口疼痛多發生于術后24小時內，給予一般止痛劑可緩解。（2）顱內壓增高所引起的頭痛，多發生在術后2~4日腦水腫高峰期，常為搏動性頭痛，嚴重時伴有嘔吐，需要依賴脫水、激素治療降低顱內壓，頭痛始能緩解；使用脫水劑和激素應注意在24小時內合理分配。

3.及時發現和處理并發癥（1）☆腦脊液漏：注意觀察切口敷料及引流情況。一旦發現有腦脊液漏，應及時通知醫師妥為處理。病人取半臥位、抬高頭部以減少漏液；為防止顱內感染，使用無菌繃帶包扎頭部，枕上墊無菌治療巾并經常更換，定時觀察有無浸濕，并在敷料上標記浸潤范圍（○），估計滲出程度。（2）顱內壓增高、腦疝：腦手術后均有腦水腫反應，故應適當控制輸液量，成人每日以1500~2000為宜，其中含鹽量500ml。此外，由于腦水腫期需使用強力脫水劑，尿量增加，因此，要注意維持水、電解質的平衡。觀察生命體征、意識狀態、瞳孔、肢體活動狀況等。注意有無顱內壓增高癥狀,骨創壓力是否高保持大便通暢，避免引起顱內壓增高的活動。

~術后出血的主要原因是①術中止血不徹底或電凝止血痂脫落；②病人呼吸不暢、二氧化碳蓄積、躁動不安、用力掙扎等引起顱內壓驟然增高也可造成再次出血。故術后應嚴密觀察（如spo2），避免增高顱內壓的因素；一旦發現病人有顱內出血征象，應及時報告醫師，并作好再次手術止血的準備。（4）感染：腦手術后常見的感染有切口感染、腦膜腦炎及肺部感染。1）切口感染：與術前營養不良、免疫防御能力下降、大量使用激素者和皮膚準備不合要求等有關。多發生于術后3~5天，表現為病人切口疼痛緩解后再次疼痛，局部有明顯的紅腫、牙痛及皮下積液，頭皮所屬之淋巴結腫大壓痛。嚴重的切口感染可波及骨膜，甚至發生顱骨骨髓炎。2）腦膜腦炎：常繼發于開放性顱腦損傷后或因切口感染伴腦脊液外漏而導致顱內感染。表現為術后3~4日外科熱消退之后再次出現高熱，或術后體溫持續升高，伴頭痛、嘔吐、意識障礙，甚至出現譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性。腰椎穿刺見腦脊液渾濁、膿性，白細胞數增加。3）肺部感染：多發生于術后一周左右、全身情況差的病人，若未能及時控制，可因高熱、誤吸及呼吸功能障礙導致或加重腦水腫，甚至發生腦疝。預防腦手術后感染的主要方法有：常規使用抗菌藥，嚴格無菌操作，防止返流誤吸，加強營養及基礎護理。（5）中樞性高熱：下丘腦、腦干及上頸髓病變和損害可使體溫中樞調節功能紊亂，臨床以高熱多見，偶有體溫過低者。中樞性高熱多出現于術后12~48小時，體溫達40℃以上，常同事伴有意識障礙、瞳孔縮小、脈搏快速、呼吸急促等自主神經功能紊亂癥狀，一般物理降溫效果差，需及時采取冬眠低溫治療和護理。（6）癲癇發作：多發生在術后2~4日腦水腫高峰期，系因術后腦