浙江省醫療質量提升行動工作方案

（2017-2019）為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步強化醫療服務監管制度建設，提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力，保障醫療安全，結合我省醫藥衛生體制改革發展的總體要求和加強醫療機構管理的工作安排，制定《浙江省醫療質量提升行動工作方案（2017-2019）》（以下簡稱《方案》）。一、行動目標利用三年左右的時間，通過實施醫療質量提升行動，完善醫療機構醫療質量管理組織體系，落實醫療核心制度，切實履行監管職責，落實各項監督措施，強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量安全管理水平，提升醫療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。三、行動內容（一）進一步健全醫療質量安全風險隱患排查制度（二）進一步健全醫療質量管理組織體系（三）進一步發揮信息化在醫療質量安全管理中的作用（四）進一步強化全員醫療安全和風險防范意識的教育培訓（一）進一步健全醫療質量安全風險隱患排查制度醫療機構要在前期大排查大整治基礎上，健全本機構醫療安全與風險管理體系，建立本機構醫療隱患點警示手冊及預警處置辦法，完善醫療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量安全風險隱患排查工作的常態化。要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，做好藥品和醫療器械等不良事件的監測、報告及處置工作。（二）進一步健全醫療質量管理組織體系醫療機構要落實醫療質量管理院、科兩級責任制，醫療機構主要負責人為本機構醫療質量管理的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的第一責任人。醫療機構要成立醫療質量管理專門部門，配齊配強醫療質量管理工作人員，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上醫院要設立醫療質量管理委員會（其他醫療機構要設立醫療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業務科室要成立本科室醫療質量管理工作小組。進一步建立健全省、市、縣三級醫療質控工作網絡，落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制。要明確專家對醫療質量管理的主體地位，充分發揮各級各類質控中心的作用。院感、臨床檢驗、麻醉、設備、放射、護理、藥事、病歷、口腔、急診、血液透析、產科等12個質量控制中心為各市、縣必設質控中心。質控工作要實現醫療機構全覆蓋，縱向應覆蓋到鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構，村衛生室和社區衛生服務站的醫療質量安全管理統一納入到鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；橫向應覆蓋到公立醫院、社會辦醫等不同所有制醫療機構。各級衛生計生行政部門應加強對質控工作的指導，省、市各質控中心應將下級質控機構工作開展情況納入年度質控工作考核評價內容。同時，要加強各類醫療技術指導中心的建設，不斷提升醫療質量，從而形成網絡健全、功能完善的全省醫療質量控制、管理和改進體系。（四）進一步強化全員醫療安全和風險防范意識的教育培訓

醫療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強全院職工，特別是醫務人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點關注新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等人員的崗前培訓，強化醫療技術人員、實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓，消除薄弱環節；要強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平；醫療機構和科室均要形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好文化氛圍。要充分依托省質評辦、各級各類質控中心、技術指導中心和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作，培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在醫療機構全員培訓中的主力軍作用。四、重點工作（一）落實醫療質量安全18項核心制度（二）加強醫療技術臨床應用監管（三）加強全員全流程醫院感染預防與控制（四）加強臨床檢驗項目和實驗室安全管理（五）持續推進臨床路徑管理和疾病診斷相關分組應用（六）加強合理用藥管理（七）規范中醫科室和中藥房管理（八）履行衛生計生行政部門醫療質量依法監管職能（一）落實醫療質量安全18項核心制度醫療機構要按照《醫療質量管理辦法》等相關文件要求，細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，確保患者安全和同質化醫療管理。要認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定本機構本科室相關技術的操作規程，并實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。要明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。要加強人員教育和培訓，增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對。要建立本機構醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。要圍繞核心制度，建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位。（二）加強醫療技術臨床應用監管醫療機構要認真梳理和建立本機構醫療技術目錄，嚴格醫療技術臨床應用準入和質量控制管理。要按照醫療技術性質，依法依規分類管理，建立本機構內部醫療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫療技術的準入管理和執業登記，做好“限制臨床應用”類醫療技術的正確評估和備案管理；醫療機構要結合本機構醫療技術水平，加強機構內部醫療技術應用管理，建立醫療技術臨床應用管理目錄；要明確引進新技術、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本機構技術能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。對于管理目錄內的本院重點技術項目和新技術、新項目應組織有關專家制定標準操作程序（StandardOperationProcedure，SOP），SOP需經過醫院醫療質量管理委員會和院感管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經醫院倫理委員會討論通過，并經科主任、分管院長和院長簽字后方可實施。對于臨床研究型醫療技術還必須嚴格遵循科研設計和非營利的原則,并不得向受試者收取相關費用，醫療機構要對研究所有環節的質量安全和院感管控負責。醫療機構針對本機構臨床應用的醫療技術要開展定期評估，重點評估技術的質量安全和技術保障能力。要根據評估結果及時調整本機構醫療技術臨床應用管理目錄和修訂SOP。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。醫療機構要認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，樹立全員全流程醫院感染控制理念，在醫療器械、耗材等招標采購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構感染管理部門提前介入機制。要建立對醫院感染重點部門、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施。要加大對產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、針灸科、針刀治療室、消毒供應室、高壓氧治療室等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范力度。要高度重視手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等經血傳播疾病、人感染H7N9禽流感等傳染病，以及多重耐藥菌等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。（三）加強全員全流程醫院感染預防與控制（五）持續推進臨床路徑管理和疾病診斷相關分組應用要充分發揮臨床路徑和疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）作為醫療質量控制與管理工具的作用。要持續推進臨床路徑管理工作，針對國家衛生計生委發布的1010個臨床路徑，各醫療機構要結合本機構實際，細化分支路徑并組織實施，將臨床路徑信息系統與HIS系統、PACS系統、LIS系統、手術麻醉系統等有效整合，調動醫務人員實施路徑的積極性，依托信息化提高臨床路徑管理工作在醫院的普遍應用。全省二級以上醫院全年開展臨床路徑病例數占出院總病例數的35%以上，并實現臨床路徑電子化管理。

加快浙江省醫院質量與績效評價平臺建設，2017年實現全省三級醫院DRGs季度分析報告，2018年下半年起實現全省二級以上及規模民營醫院DRGs季度分析報告。定期發布全省的相關統計分析報表（CMI排名、重點疾病分布情況、重點手術分布情況、CMI對比圖等），全面推進DRGs質量和績效評價工作。（六）加強合理用藥管理要嚴格落實《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發〔2017〕10號）、《浙江省衛生計生委辦公室關于加強抗菌藥物臨床應用分級管理工作的通知》（浙衛辦醫政〔2016〕1號）要求，嚴格抗菌藥物分級管理，重點加強預防使用、聯合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環素等特殊使用級抗菌藥物管理。鼓勵各地探索在二級及以下醫療機構全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。醫療機構要建立高價輔助類、營養類用藥評估遴選機制和重點跟蹤監控制度，限制輔助類用藥的品種和品規數量，建立健全輔助類用藥的綜合評價體系，從源頭上對輔助類用藥進行規范和管理。要深化處方點評工作，實現全省二級以上醫院門診全處方點評，開展住院病歷抗菌藥物臨床應用和輔助用藥專項點評，嚴格規范臨床用藥行為，實行行業內部通報制度，不斷提高藥物臨床應用管理水平。（七）規范中醫科室和中藥房管理各級各類中醫醫院、綜合醫院和婦幼保健院中醫科在診療活動中要堅持中醫理念和思維，采用現代科學技術方法的應當有利于保持和發揮中醫藥特色優勢。要嚴格按照中醫醫院等級評審標準和《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》要求，重視中醫臨床科室人員配備，建立并完善各項規章制度，嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》、《中醫電子病歷基本規范》、《中藥處方格式及書寫規范》、《中成藥臨床應用指導原則》等中醫藥行業標準規范和中醫醫療護理技術操作規程，堅持以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點，開展中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。醫療機構要落實《醫院中藥飲片管理規范》、《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》和《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等各項規定要求，制定中藥房人員崗位責任制、藥品采購制度、藥品管理制度、在職教育培訓制度等；執行中藥行業標準規范、中藥技術操作規程和管理規范。要嚴格執行中藥飲片采購、驗收、保管、調劑制度；要嚴格處方審核，對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫生確認（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調配；要認真落實“毒”“麻”飲片的安全管理工作。中藥飲片代煎應符合《浙江省中藥飲片代煎服務工作質量管理規范（試行）》。（八）履行衛生計生行政部門醫療質量依法監管職能各級衛生計生行政部門和辦醫主體要高度重視醫療服務監管制度建設，充分依托專業機構，切實履行監管職責，指導醫療機構做好醫療安全管理和風險防范各項工作，掌握轄區及下屬醫療機構醫療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執業驗收、定期校驗、專業評價、大型醫院巡查及醫療機構等級評審，定期不定期開展檢查指導，約談醫療機構主要負責人。要建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的醫療機構和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關管理人員責任。各級衛生計生行政執法機構要履行監督執法職責，對于衛生計生行政部門交辦、日常檢查發現或者相關專業機構抄報的涉及醫療質量違法行為，要依法查處。（一）動員部署階段（2017年3月-4月）。主要任務為制定方案、廣泛動員，圍繞《醫療質量管理辦法》，按照《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》（國衛發明電〔2017〕5號）和《2017年浙江省醫療質量安全大排查大整治行動工作方案》（浙衛辦醫政〔2017〕3號）等要求繼續開展自查自糾，排查醫療隱患點，針對每一個醫療隱患點制定詳細預防和預警處置方案，各級衛生計生行政部門對于醫療機構排查出的隱患點實行“統一報備，銷號管理”。（二）全面推進階段（2017年5月-2018年12月）。主要任務為各醫療機構在前一階段基礎上，根據排查發現的問題，圍繞醫療質量安全管理人才隊伍建設、提高醫療質量科學管理水平，應用DRGs績效評價、全面質量管理、質量環、品管圈、單病種管理等現代質量管理工具，全面開展醫療機構質量控制工作。各級衛生計生行政部門要加強對醫療機構醫療質量安全管理的指導，持續追蹤醫療機構醫療隱患點整改情況，強化依法執業意識，建立嚴格規范的醫療服務監管制度。六、工作要求（一）提高認識，加強領導（二）積極行動，務求實效（三）認真總結，持續改進（一）提高認識，加強領導實施“