剖宮產(chǎn)相關問題2014年10月20日剖宮產(chǎn)的歷史公元前8世紀羅馬法律規(guī)定：死后開腹取死胎

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1581年報道了活產(chǎn)剖腹手術分娩

1876年的同時子宮體切除

1882年的子宮切口縫合

1912年的子宮下段縱切口

1926年子宮下段橫切口－重大改革剖宮產(chǎn)率的變化國外：60年代以前＜5％70年代后期、80年代早期25％國內(nèi)：60年代以前＜5％

90年代初20％目前達40－60％（70－80％）剖宮產(chǎn)率上升的結果母嬰近、遠期病率上升孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率不能繼續(xù)下降剖宮產(chǎn)后再次妊娠的難題適宜剖宮產(chǎn)率的衡量標準合理的手術適應癥合適的手術時機安全的手術及麻醉技術術中、術后并發(fā)癥的預防剖宮產(chǎn)手術指征指胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩，如果經(jīng)陰道分娩可能會對母兒造成一定的傷害。剖宮產(chǎn)指征1、胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能陰道分娩者。

2、頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者。

3、瘢痕子宮：二次及以上剖宮產(chǎn)術后再妊娠者；既往子宮肌瘤剔除手術穿透宮腔者。

4、胎位異常：胎兒橫位或初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒體重大于3500g者）、足先露。

5、前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。剖宮產(chǎn)指征11、孕婦要求：是不可回避的，為了避免更多的醫(yī)療糾紛，結合國外經(jīng)驗，作了必要說明：

1）孕婦要求剖宮產(chǎn)本身并不是剖宮產(chǎn)的指征，患者強烈要求手術的時候要做病歷記錄；

2）要告知患者剖宮產(chǎn)術的利與弊；

3）醫(yī)生有權拒絕，剖宮產(chǎn)術作為次要的選擇，經(jīng)過試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)手術時機1、擇期剖宮產(chǎn)術：有計劃的情況下對病人進行剖宮產(chǎn)，除了雙胎和前置胎盤的情況下，擇期剖宮產(chǎn)應該在39周之后進行。

2、急診剖宮產(chǎn)術：指嚴重威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。

1）爭取在最短的時間內(nèi)結束分娩，這里不限制一個具體的時間也是為了避免更多的醫(yī)療糾紛；

2）需要產(chǎn)婦與家屬配合；

3）新生兒科和麻醉科等相關科室醫(yī)護人員的配合與溝通。剖宮產(chǎn)手術的術前準備1、術前談話：產(chǎn)科醫(yī)生需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結局，對孕婦要求的剖宮產(chǎn)術更應解釋清楚。

1）剖宮產(chǎn)術的指征和必要性；

2）手術前、手術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；

3）簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)生。2、術前準備：

1）術前應具備相應化驗檢查項目；

2）酌情備皮；

3）留置導尿管；

4）必要時備血：估計在術中出血超過1500ml，需要提前備血；

5）抗菌藥物使用。子宮下段剖宮產(chǎn)術重要步驟1、腹壁切口的選擇：

1）腹壁橫切口；

2）腹壁縱切口。就腹壁切口的選擇而言，在條件容許的前提下應征求孕婦的意見，告知腹壁橫切口與縱切口的優(yōu)缺點，由孕婦自主選擇，盡量避免由此造成糾紛。

子宮下段剖宮產(chǎn)術重要步驟2、胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的風險。不建議胎兒娩出后立即手取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5分鐘后仍無剝離的跡象。

3、縫合子宮切口：建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口，第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口，要注意針距、縫針距切原及縫線松緊度。剖宮產(chǎn)術中出血的防治原因切口因素?子宮收縮乏力?胎盤因素?凝血功能障礙?切口因素原因子宮下段切口過小、過低（耳廓水平、避免倒T）胎頭過大、過低、深定（陰道協(xié)助）產(chǎn)程延長（壓迫的結果）切口處粗大血管被切斷（先結扎）胎盤附著在切口（避開）子宮右旋（扶正子宮）迅速鉗夾和縫合切口（外5mm）

?子宮收縮乏力原因：產(chǎn)程長、子宮過度膨脹、病理產(chǎn)科因素、子宮肌瘤處理：子宮收縮藥物的應用（輔助葡萄糖酸鈣），按摩子宮，結扎子宮動脈，填塞宮腔（噴凝血酶輔助），結扎其他血管，B－Lynch外科縫合術?胎盤因素原因及處理：殘留和粘連：擦拭宮腔、及時刮宮、必要時“8”字縫合出血點植入：最好子宮次全切除，但無出血者可以化療前置：避免胎盤部位作切口，出血的剝離面“8”字縫合，最后子宮切除早剝：熱敷、按摩，最后子宮切除

同時使用子宮收縮劑?凝血功能障礙原因：羊水栓塞、子癇前期重度、胎盤 早剝Ⅲ度、肝病、血液病處理：積極處理原發(fā)病。及時補充凝血 因子和血小板，按指征抗纖溶

及時子宮切除剖宮產(chǎn)術中副損傷的防治種類：腸管損傷?膀胱損傷?輸尿管損傷?腸管損傷預防和處理麻醉起效才手術，手術者必須熟悉子宮毗鄰的解剖關系小腸損傷后馬上縫合，大腸損傷后必須消毒才予以縫合。術后抗感染、營養(yǎng)和電解質(zhì)的補充、胃腸減壓、肛門排氣后才進食?膀胱損傷原因腹膜外剖宮產(chǎn)：輕度挫傷產(chǎn)程長：下推膀胱時誤傷出頭困難：傷口裂傷的延伸二次手術和盆腔粘連輸尿管損傷原因：子宮右旋未撥正手術未充分下推膀胱或出頭困難使切口向左撕裂傷產(chǎn)后出血緊急縫合子宮切口時誤傷腹膜外剖宮產(chǎn)分離左側窩輸尿管損傷預防：關鍵是手術者熟悉盆腔解剖關系，手術中清楚暴露處理：輕度損傷可以放置輸尿管支架，嚴重損傷必須立即修復（端端吻合、輸尿管膀胱吻合）切、剪傷原因：羊水少子宮肌層薄或不完全子宮破裂手術者不小心預防：使用鋒利、頓頭的刀片“漂”著切，嚴禁下壓需要剪開子宮肌層時用食、中兩指保護治療：局部保持清潔、防止感染?徒手暴力對胎兒的損傷種類和原因：顱骨骨折合并顱內(nèi)損傷：娩出胎頭時手指如“錐子”樣直“扣”向兒頭胎兒上肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)的切口小或牽拉胎體方向錯誤（上肢娩出困難時繼續(xù)用力牽拉）胎兒下肢骨折：臀位剖宮產(chǎn)施加的牽引力不當，頭位剖宮產(chǎn)腹部暴力加壓?新生兒頭皮血腫原因：胎頭深沉，胎頭娩出困難預防：掌握分娩時因頭盆不稱而必須手術的時機處理：小血腫無需處理，一般1－2月可吸收，但新生兒黃疸的機會增加，大血腫有時需要行血腫穿刺手術剖宮產(chǎn)術后感染的防治預防措施術前：加強產(chǎn)前保健，治療引起感染潛在的高危因素術中：縮短手術時間，減少組織損傷及異物刺激，減少術中出血，良好的解剖復位術后：24小時拔尿管，早下床活動剖宮產(chǎn)術后感染的防治抗生素的合理應用Ⅱ類手術，預防性使用抗生素有益術前30分鐘開始使用根據(jù)體溫決定使用的天數(shù)，一般3－5天（剖宮產(chǎn)術后感染是以G＋化膿球菌、大腸桿菌、厭氧菌為主的混合感染，應選用廣譜抗生素兼顧抗厭氧菌的治療）剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治原因：胎盤小葉的殘留子宮切口裂開子宮切口潰瘍或形成慢性竇道診斷：臨床表現(xiàn)，超聲診斷剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治預防：嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征和時機選擇恰當?shù)那锌谖恢茫ㄗ訉m體部與子宮下段交界處下2－3cm）避免子宮切口向兩側撕裂止血必須確切剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血的防治處理：胎盤殘留者在抗感染的同時在超聲指導下及時刮宮不嚴重的切口愈合不良者可以保守治療嚴重者必須手術治療或介入治療剖宮產(chǎn)術后特殊并發(fā)癥子宮內(nèi)膜異位癥?結腸假性梗阻?腹壁子宮瘺?膀胱、輸尿管子宮瘺?子宮內(nèi)膜異位癥種類和原因：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，見于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：腹膜外剖宮產(chǎn)時出頭困難、切口撕裂累及膀胱側窩及輸尿管、二次盆腔手術分離粘連時損傷膀胱子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)潛伏期6月－1年，最長4年切口附近出現(xiàn)與月經(jīng)密切相關的疼痛結節(jié)，結節(jié)無明顯邊界并固定累及膀胱：周期性血尿，伴尿頻、尿痛、排尿困難累及輸尿管：梗阻，甚至腎功能障礙子宮內(nèi)膜異位癥預防：紗布墊保護切口、一次性使用擦拭宮腔紗布縫合子宮肌層不穿透子宮內(nèi)膜徹底清洗腹部治療：腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥以手術最好泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥首選藥物?結腸假性梗阻（Ogilvie’s）原因：孕激素增加，腸管平滑肌張力下降，蠕動減慢誘因：產(chǎn)程延長、手術的刺激預防：術后勤翻身、早下床活動結腸假性梗阻（Ogilvie’s）臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術后2－5天出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐腹部膨隆、觸痛明顯、腸鳴音可亢進病情進展可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、白細胞升高X線表現(xiàn)為結腸擴張，一般無低鉀結腸假性梗阻（Ogilvie’s）處理：保守治療：禁食、胃腸減壓、肛管排氣必要時使用解痙藥物手術治療：指征：

保守治療無效

X線示盲腸擴張寬度＞9cm（盲腸造口）

腸穿孔（修補），腸壞死（切除）?腹壁子宮瘺原因：子宮切口撕裂出血，反復縫扎止血，切口對合不齊感染引起子宮切口愈合不良預防：避免切口嚴重撕裂，縫合稀疏適宜抗生素的使用糾正貧血和低蛋白血癥腹壁子宮瘺臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)術后腹壁切口感染，遷延不愈，切口和陰道的分泌物同樣多腹壁切口注入美藍從陰道流出處理：積極控制感染，局部清創(chuàng)，引流，換藥感染控制后手術（3－6月后）?膀胱、輸尿管瘺原因：腹膜外剖宮產(chǎn)二次手術子宮切口撕裂預防：術前排空膀胱術中發(fā)生切口撕裂縫合時必須清楚解剖術中懷疑有損傷時立即確診，及時處理膀胱、輸尿管瘺臨床表現(xiàn)：無法控制的漏尿美藍試驗、膀胱鏡檢查、靜脈腎盂造影可診斷漏尿的部位處理：術中發(fā)現(xiàn)立即修補，術后停留尿管或放置輸尿管支架10－14天術后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者馬上手術，術后3天以上出現(xiàn)癥狀者4－6周手術剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治高危因素：年齡＞35歲孕婦肥胖妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭術前、術后長期臥床靜脈曲張、靜脈血栓病史剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治分類：小腿肌肉靜脈叢血栓?髂股靜脈血栓?剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治小腿肌肉靜脈叢血栓臨床表現(xiàn)小腿部疼痛和壓痛小腿輕度腫脹（比對側超過3cm）Homans征（伸直患肢，將足急速背屈，可引起腓腸肌疼痛）?剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治髂股靜脈血栓臨床表現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，站立時加重，局部壓痛患肢明顯腫脹淺靜脈曲張（股青腫）血栓脫落引起急性肺栓塞（術后呼吸困難、胸痛、暈厥、休克）診斷：臨床表現(xiàn)彩色超聲檢查靜脈造影125Ⅰ標記纖維蛋白原后γ照像機攝像靜脈電阻抗圖像CT與MRI肺栓塞D－二聚體定量剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治下肢靜脈血栓剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治預防：防止血液凝固性增加及血管損傷：手術操作輕柔，及時糾正液體不足，減少出血和感染避免血流過慢：術后深呼吸，多翻身及活動膝、踝、趾關節(jié)，早下床（避免長時間半坐臥位，不放膝墊）藥物預防血液高凝狀態(tài)：低分子肝素剖宮產(chǎn)術后下肢深靜脈血栓的診治治療：一般治療：患肢膝關節(jié)5－10度微屈曲并抬高20－30cm臥床10天左右抗凝：用于病期＞5天，療程4周，作用為輔助溶栓和