普通外科科室工作

制度與流程

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胃腸外科

科室工作制度與流程

胃腸外科科室工作制度與流程

目錄

目錄................................................…….(1)

1.胃腸外科工作制度.............................(3)

2.即墨市人民醫院胃腸外科醫師工作流程程..................(4)

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3.查房制度...............................................(6)

4.醫療質量管理制度......................................(7)

5.病歷書寫制度......................................…...(8)

6.醫囑制度...............................................(12)

7.會診制度...............................................(13)

8.病例討論制度...........................................(15)

9.危重患者搶救度.........................................(17)

10.值班、交接班制度.....................................(18)

11.查對制度...............................................(19)

12.處方制度..............................................(20)

13.出、入院制度..........................................(22)

14.轉院、轉科制度........................................(23)

15.消毒、隔離制度........................................(24)

16.院內感染管理制度.....................................(26)

17.合理使用抗菌藥物制度..................................(27)

18.主任醫師職責....................................……(29)

19.主治醫生職責..........................................(30)

20.總住院醫師職責........................................(31)

21.住院醫師職責...........................................(32)

22.手術制度..............................................(33)

23.術前討論制度..........................................(35)

24.科室備課制度..........................................(36)

25.臨床實(見)習帶教制度................................(37)

26.進修人員管理制度......................................(38)

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27.實習醫師教學管理制度..................................(39)

28.實習醫師職責..........................................(40)

29.見習學生規定..........................................(42)

30.無菌操作原則..........................................(43)

31.病房管理制度...........................................(44)

32.探視陪同制度..........................................(45)

33.換藥室工作制度........................................(46)

胃腸外科工作制度

生效日期：01月01日修訂日期:

1.在院長領導下，實行科主任負責制，全面負責科室工作，完成門

診、住院患者的診療、科研、教學任務。

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2.實行三級醫師負責制，科主任每周查房不少于1次，主管醫師每

日查房1次，住院醫師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點

交班,及時向上級醫師或相關領導匯報。

3.各級醫師必需認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中

華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處置條例》、《醫務人

員道德規范》及醫療核心制度等法律法規，依法執業。

4.各級醫務人員必需堅守崗位，做好交接班，嚴格執行各項規章制

度、診療規范和操作規程，不得擅自離開工作崗位。

5.注重患者心理特點與需求，加強醫患溝通與告知，充足尊重患者

的正當權益。

6.新技術新業務的應用及試驗性治療，要履行匯報、審批程序。

認真履行手術審批程序，落實手術分級管理規范。落實臨床合理用藥各

項制度和規范。

7.堅持術前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認

真填寫《疑難病例討論記錄本》、《醫生交接班記錄本》、危重患

者搶救記錄本》、《死亡病例討論記錄本》和《術前討論記錄

本》。

8.及時了解國內外學術動態，不停更新知識，開展新業務，提高醫療

質量。

9.加強手術期患者的檢查和護理，嚴格掌握手術指征，認真完成術

前準備，落實圍手術期管理規范，不停提高手術質量。

10.保持病房、辦公室、治療室及處置室的安全，平靜和清潔整

齊。

11.負責指導實習醫師,認真審核。修改各種醫療文件,杜絕差錯事

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故。

12.嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，對特殊感染患者，應設

專門病房,嚴密隔離,積極搶救,努力提高治愈率。

即墨市人民醫院胃腸外科醫師工作流程

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’1.患者入院后，各級醫師根據崗位職責，認真熱情的接診患者，具體、

而而病中串占皇右于羊術中石右子高向田.尸、日庠病、犍品病后吼

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2.認真仔細全面查體，重點是血壓、脈搏、心肺聽診、專科查體

/一-

3.完善必要的輔助檢查。血常規、尿常規、凝血功能檢查、肝腎

勘能及血糖、心電圖、超聲；腫瘤患者檢查胸、腹部CT。輸血可,

1

4.及時書寫病歷,按《山東省病歷書寫規范》執行，要求病歷書寫

、安西.直立..袁秋.7F稚.BFkF.柳布一音次病程用尋變她

5.執行好《沂水中心醫院醫患溝通制度》,要堅持及時、全面、'

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6.嚴格落實三級醫師查房制度。堅持分級管理，逐級匯報，逐級負責

個）生命體征不平穩但診斷明赭

一般患者，接診醫師按疾病.

的患者，由接診醫師迅速做出

I;公。土口拈Tn1區由.攻:而一J

應急搶救（如抗休克、抗感

晝.輸而笙）方目口誦卻相到

4生命體征不平穩診斷不企

乙）生命體征平穩，但診斷不必

酸的患者，接診醫師迅速組

織搶救的同時，立即通知上確的患者，由接診醫師首先完

級醫師和科主任、護士長參善必要的輔助檢查并給予適當

加搶救。科主任或上級醫師的治療。12小時內由上級醫

<7

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7.對高齡、合并嚴重心肺功能障礙、惡性腫瘤病人、免疫功能低

下等病人，體質弱，耐受力差，易發生心腦肺血管意外，需要患者及

家屬與院方密切配合，才有望最大限度的減少患者的風險，取得患

?和院方共同滿早的結果。所以勺卜干此期的盅若必需由牛治疾反1

/------------------------------\

8.胃癌、結腸癌、腹股溝斜疝、急性單純性闌尾炎、大隱靜脈曲

張均按臨床路徑實施診治。其它疾病按普外科疾病診療技術操作

\)

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9.各級醫師要認真學習并嚴格執行普外科防范醫療糾紛細則。搞好

團結協作，做好細節工作,杜絕差錯事故。

彳。患者出院時要根據規定告知患者出院后注意事項和后續治療Q

案及復診時間。對出院時尚未治愈的患者要完成書面溝通記錄并

讓患者簽字。低年資住院大夫所負責的患者出院時要請示上級醫

\/

11.患者出院后要做好隨訪工作，主要是對患者病情評估并做康復和

復診指導,注意溝通時的語言文明，規范及嚴謹性。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、科主任、主任醫師查房每周I?2次，應有主治醫師、住院

醫師、護士長和相關人員參加，內容包含審查和決定急、重、疑難患

者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽

取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對

所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全

面查體。

二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包含：系統

了解主管住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行

情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患

者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管

住院醫師的病歷,對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患

者對醫護人員的意見。

三、住院醫師查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管

患者的全面情況，對危重患者隨時視察處置，及時匯報上級醫師。對新

入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結

果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必

要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護

理、生活安排等方面的意見。

四、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房,

主要檢查護理質量,研究解決疑難問題,結合實際教學。

五、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查

房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1?2次，由各科主任、

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護士長安排。

六、每次查房后應及時具體將查房情況、病人的生命體征和主要

陽性體征及其變化，以及有判別意義的陰性體征和分析及下步處置意見,

記錄于病程記錄之內。

醫療質量管理制度

生效日期：1月1日修訂日期:

科室必需把醫療質量放在首位,把質量管理納入科室的各

項工作中。

二、科室要建立健全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質量

管理工作。

三、質量管理組織要根據上級相關要求和自身醫療工作的實際，建

立切實可行的質量管理方案。

四、質量管理方案的主要內容包含：制訂質量管理目的、指標、

計劃、措施,進行效果評價及信息反饋等。

五、科室要加強對本科人員的質量管理教育，組織其參加管理活

動。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成匯報，定

期逐級上報。

七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合。

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病歷書寫制度

生效日期：1月1日修改日期

一、病歷書寫的一般要求：

（-）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡

清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整齊。如有藥物過敏,

須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫師應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,

可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應

根據疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

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（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采納國際符號。

（六）日期和時間寫作舉例1989.07.30;15:00o

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查

單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍

貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰

性體征、診斷或印象及治療處置意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全

名。

（二）初診必需系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢,

病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上

“同上”或“同前"。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會

診,具體記載會診內容及以后診斷計劃，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日

期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證實書，病歷上要記載主要內容，醫師

簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上

寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

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三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（-）應記錄就診時間和每項診療處置時間，記錄時詳至時、分。

（二）必需記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄相關專業醫師的會

診或轉接等內容。

（四）對需要立即搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀

察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（-）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫

師書寫。

（二）對新入院患者必需寫一份住院病歷，內容包含姓名、性別、

年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、

家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特

殊檢查、病歷小結、判別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成,最遲須在病人

入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫具體的病程記錄，待

病情答應時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫具體的病程記

錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間

可由科主任酌情規定。

（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫

師指導下進行。

（五）住院病歷必需由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和

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補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水署名。被

修改六處以上者應重新譽錄。

五、入院記錄書寫要求：

（-）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,

能反映疾病的全貌,但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后

24個時內完成。

（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、

家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及判別診

斷相關的陽性及陰性資料必需具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（-）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫

師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記

錄。

（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住

院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史

中O

（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本

次入院前的病情與治療通過，具體記錄于病歷中。對既往史、家族史

等可從略.但如有新情況,應加以補充。

（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置

于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷

和入院記錄。

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七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（-）表格式病歷必需包含有住院病歷要求的全部內容。

（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病

歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（-）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由

住院醫師或值班醫師完成，應包含主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診

斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病

程記錄應包含病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分

析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判定，特殊治療的

效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和

新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每I?2天記

錄一次.慢性患者可3天記錄一次.重危病人或病情忽然惡化者應隨

時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、

術后總結,均應及時、具體地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班

記錄,階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必需書寫較為具

體的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫

務科或業務副院長批準。

（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包含病歷摘

要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時

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情況、出院后處置方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時譽錄于門

診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療通

過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經治醫師書寫或當

班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有具體的尸檢記錄

及病理診斷,死亡病例應有具體的死亡討論。死亡討論至少在一個月內

完成并有記錄。

（六）中醫、中西醫結合病歷應包含中醫、中西醫結合診斷和治療

內谷。

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生效日期：1月1日修訂日期：

一、醫囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚,轉

抄和整理必需正確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并署

名。臨時醫囑必需及時向護理人員交待清楚.醫囑要按時執行。

二、開寫、執行醫囑必需有醫、護人員用楷書簽全名，要注明時

間。

三、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行，護理人

員對可疑醫囑必需詢問清楚后方可執行。

四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫囑時，由經治醫師下達口

頭醫囑，護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后醫師要及時補記醫

囑。

五、醫師下達醫囑要認真負責，不答應不見患者就下醫囑。

六、護士要每班查對醫囑，夜班查對白班醫囑，每周由護士長總查

對一次，護理部對醫囑要隨時抽查，轉抄醫囑必需由另一名護理人員查

對方可執行。查對人員要簽字。

七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并且分

別轉抄于醫囑本和各項執行單上。

八、需要下一班護士執行的臨時醫囑交接班時,要說明并在護士值

班記錄上標明。

九、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處置。如在搶救

危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要

處置,但處置后做好記錄,并及時向經治醫師匯報。

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生效日期：1月1日修訂日期:

X

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫

師主動提出，主任醫師或科主任召集本科相關衛生技術人員參加，進行

會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師匯報病

歷并分析診療情況，同時正確，完整地做好會診記錄。

二、

（一）門診會診

根據病情，若需要她科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較

高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會

診。會診醫師應將會診意見具體記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽

署全名；屬本科疾病由會診醫師處置，不屬本科病人可回轉給邀請科室

或再請其它相關科室會診。

（二）■

申請會診科室必需提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所

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見.以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單

上.主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要

求，派主治醫師或指定醫師據病情在24小時內完成會診。會診時經治

醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案,

同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和

實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處置意見具體記

錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會

診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷

衍了事，更不答應推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一

小時（急癥例外）0

三、

對本科難以處置急需其它科室協助診治的急、危、重癥的病人,

由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別

情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速到達申請科室進行會診。會診

時，申請醫師必需在場,配合會診搶救工作。

四、

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意，邀請相關醫

師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員

報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知相關科室及人員。會診由申

請科室的科主任主持，醫務科參加。主治醫師匯報病歷，必要時院長參

加。經治醫師作會診記錄,并認真執行會診確定的診療方案。

五、

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提

出申請，醫務科同意,報請院長批準。醫務科與相關醫院聯系,確定會診

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時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。

院長、醫務科長參加。主治醫師匯報病情，分管住院醫師作會診記

錄。

需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務科批準，特介紹信前往會

診。外出會診要帶全相關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會

診亦可采納電話會診或書面會診的形式,其程序同前。

六、

外院邀請本院會診者，根據申請會診醫院的要求，醫務科派學有專

長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真

細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫院參

考。要謙虛謹慎.杜絕高傲自大；要嚴厲認真，克服粗疏作風，防止不良

傾向。

七、

（-）會診科應嚴格掌握會診指征。

（二）切實提高會診質量，做好會診前的充足準備,專人參加。經治

醫師要具體介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充足發揚技術

民主,所有參加會診的人員不管職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢

所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結,遇有意見分歧,-

面查閱資料，繼續研究，一面獨立思索，綜合分析會診意見，由上一級醫

師或科主任提出診療方案。

（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請

的各種會診要求。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、臨床病例（臨床病理）

（-）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床

病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。

有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將相關材料

加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做講話準備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹

和解答相關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見

（病歷由住院醫師匯報）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做

好記錄,及時整理，歸入病案。

_、

（-）科室每月舉行一至二次出院病例討論會,作為出院病例歸檔的

最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專

業組進行，由主治醫師主持,經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查:①記錄內容有無錯

誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷

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書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經

驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其它出院病例一起討論。

三、

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，相關人員

參加，盡早明確診斷,提出治療方案。

四、

一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手

術，必需術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉

師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后

記入病案。

五、

（-）凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不管是否屬于醫療事故，都要及時單獨

討論（當日完成），并報醫務科和院領導。

（三）用于做尸檢的病例須在病理匯報做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科

參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準

以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

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重危患者搶救制度

生效日期：1月1日修訂日期：

重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師

負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時.由職稱

最高的醫師主持搶救工作，但必需及時通知科主任或正（副）主任醫師或

本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務

科、護理部和業務副院長，以便組織相關科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必需全力以赴，分秒必

爭，并做到嚴厲、認真、細致、正確，各種記錄及時全面。涉及到法

律糾紛的，要匯報相關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必需明確分工，緊密合作，各司

其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議,

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可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執

行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工

作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化匯

報主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師查對藥品后執行,

防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情

搶救通過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空安甑經二人查對方可棄

去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,

以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預

后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶

救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用

本科專長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救

的后勤工作。

九、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、

搶救時使用。

值班、交接班制度

生效日期：1月1日修訂日期：

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（-）科室在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住

院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。

值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準立案后，方可單獨值

班。

（二）值班醫師應提前半小時到崗，接納各級醫師交班的醫療工作,

交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。

（三）醫師下班前，應將危重病員情況和處置事項記錄于交班簿，值

班醫師亦應將值班期間的病情變化處置情況記于病程記錄，并同時重點

扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術

后三天之內的病人。

（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需搶

救處置或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時

間情況補寫病歷。

（五）值班醫師在班期間，必需盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作

和病員的臨時處置,遇有疑難問題時應請上級醫師處置。

（六）值班醫師必需堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確

有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。

（七）值班醫師若有事需臨時離開，須向值班護士說明去向，當護理

人員請叫時立即前往診視。

（八）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其它特殊原因

未得到休息時,過后酌情予以適當補休。

（九）每日晨，值班醫師將病員病情及處置情況向主治醫師或主任醫

師匯報，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處置的工作。

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（十）值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包含對陪同人員、

病房衛生及安全等全面檢查一次。

（十一）值班醫師負責值班室的清掃。

生效日期：1月1日修訂日期：

查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫

院工作者在工作中必需具備嚴厲認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格

執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及

其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、搶救和監護

設備等），必需具備品名正規,標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標

記、日期、保留期限，物品外觀體現符合安全要求。凡字跡不清楚、

不全面、標記不明確以及有疑問的，應嚴禁使用。在使用過程中病人

如有不適等反應，必需立即停用，再次進行查對工作，包含應用的一切物

品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

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處方制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、醫師（士）處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務

院長批準，辦理手續，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業及進修醫師

（±）一般工作三個月以上,根據實際情況,亦可照此辦理。

二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后

配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發藥。

三、相關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度

及國家相關管理麻醉藥品的規定執行。具有主治醫師以上職稱或從事

臨床工作5-7年以上的醫師，經院長批準，并報衛生行政部門審批,可授

予麻醉藥處方權。

四、處方項目必需填寫齊全，用藥正確，醫師簽全名配方，發藥劃價

都要署名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，署名不清者，藥劑人員有權拒

絕發藥。

五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌

情增加。處方當日有用，過期須經醫師更改日期，重新調配。

六、醫師（士）不得為自己及直系親屬開處方。

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七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照

簽字留樣卡片嚴格執行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或

不及格的處方應拒發藥并予登記、處罰。

八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析,對重大錯方和大方

及偽方應及時匯報，醫務科及時解決。

九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚,

不得涂改，如涂改須醫師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急

診處方須在左上角蓋“急'”字圖章。

十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省廳

頒發的藥品標準為準。如因醫療需要必需超過劑量時，醫師必需在劑量

旁重加簽字方可調配,對于國家未規定的藥品名稱,可用通用名。

十一、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克

（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、

丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑

要標明數量和單位;溶液必需注明含量濃度，以瓶為單位,標明數量。

十二、一般處方保留一年，毒、麻藥品處方保留三年，麻醉處方保

留五年，到期請示院長批準銷毀。

十三、醫師處方要自己署名，不準代簽，更不準在空白處方上預先

署名交給無處方權者使用，一經發明即予嚴厲處置。

十四、藥劑師（士）有權監督醫師科學用藥，合理用藥，對于違反規

定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發藥，情節嚴重者，應匯報

醫務科檢查處置。

十五、藥劑人員及醫技科室人員不得開專業用藥之外的處方，特殊

情況報請業務院長批準后，方有處方權。

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出、入院制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住

院處病房聯系，有床后才簽證收入院，病人持住院證、門診病歷到住院

處辦理住院手續。

二、病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務

人員要主動、熱情地接待并介紹住院規則和病房相關制度。

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三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手

續。

四、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情

危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房,并具體交待相關事宜。

五、由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并通知病人，應出具出

院后休息證實和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手

續。病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所

用醫院的物品。

六、病人自動出院者,應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫

院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知相關部門接回或由醫院送

回。

轉院、轉科制度

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科

主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需保健科同

意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見,

經院長或業務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省

治療。

三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或

死亡者，應留院處置，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉

院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院

時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。

轉入療養院的病員只要病歷簡要。

四、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑,

并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪

送到轉入科，向值班人員交待相關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進

行檢查治療。

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消毒隔離制度

生效日期：1月1日修訂日期:

一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作

服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌

操作時,要嚴格遵守無菌操作規程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等,要定期消毒、滅菌,

消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣,每日空氣消毒,拖洗地面,床頭桌及椅子

每日濕擦,抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器

每次用后清洗消毒。

六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必需消毒后

再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先

進行消毒。

八、出院病人的單元，必需做好終末處置，床、椅、桌及墻壁，應

用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換.用具應消

o

九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢,疑似傳染病,應在觀

察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處置。未經消毒的

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物品，不得帶出病房，也不得給她人使用，病人用過的被服應消毒后再交

洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到她

科診療時，應做好消毒隔離工作,出院、轉院、轉科、死亡后應進行終

末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處

走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離

衣，接觸差別病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離

衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病

人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處置，用過的敷料要燒

毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整齊、戴口罩、私人物品不

準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處置。

十四、治療換藥室，天天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線

照射，或用消毒液噴霧消毒.每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一

次。

十五、天天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸

天天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開,并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具

應先消毒處置,再進行清洗滅菌。

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生效日期：1月1日修訂日期:

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華

人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理措施》的相關規定,

科室建立院內感染控制小組,負責科室感染管理工作。

二、科室質量管理小組定期或不定期做空氣、物體表面、工作人

員手的微生物學監測,督促檢查預防院內感染工作。

三、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查,督促病房如實登記

資料內容僅供參考，如有不足或者侵權，請聯系本人刪除。

院內感染病例,杜絕漏報。

四、分析評價監督資料，并及時向相關科室和人員反饋信息，采納

有用措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在

<10%以內。

五、常常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗

菌藥物耐藥等情況,為采納措施提供科學依據。

六、擬定科室計劃并組織具體實施。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、應嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁

忌,根據藥物敏感實驗,選擇敏感的，毒副作用小的抗菌藥物。

二、嚴格掌握與控制預防性抗菌藥物的使用，在使用過程中，應注

資料內容僅供參考，如有不足或者侵權，請聯系本人刪除。

意監測其耐藥性的變化,密切觀察菌群失調的先兆。

三、盡量減少抗菌藥物的使用不妥和對其的依靠性。

四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗菌藥物。

五、發燒原因不明者,在弄清病原學診斷前,不用抗菌藥物，以免影

響臨床典型癥狀的閃現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感

染患者，在抽血送培養后，可試選抗菌藥物，待細菌培養結果出來，再按

藥敏指導用藥。

六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部

應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭

抱菌素類、氨基糖玳類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、

磺胺嚏咤銀等。

七、聯合使用抗菌素，必需有嚴格的指征。聯合使用抗菌藥物，應

能到達協同或相加的作用，并到達減少藥量、減少毒副作用，防止或延

緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯適用藥，特別是起無關作

用和拮抗作用的。抗菌藥物聯適用藥的指征是單用一種抗菌藥物不能

控制的嚴重感染（包含敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、

混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般

以二聯為宜,B-內酰胺類與氨基糖玳類宜聯合應用。

八、選用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥。

（-）應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗菌藥物。

（二）盡量能避免應用廣譜抗菌藥物，以防止引起宿主自身藥群失調,

而導致耐藥菌株的產生。

（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗菌藥

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物。

（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗

菌藥物及酌情調整給藥方案。

九、使用抗菌藥物應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗

菌藥物之間，抗菌藥物和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發生配

伍禁忌或相互作用，使抗菌藥物的活力受到影響，甚至產生毒性反應。

抗菌藥物的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

十、藥劑科應定期統計各科抗菌藥物消耗量及使用類型。按規定

對某些抗菌藥物實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調

整用藥，以保證抗菌藥物的活力和減少耐藥菌株的產生。

十一、嚴格控制抗菌藥物的預防使用。

（-）嚴禁無針對性地、以廣譜抗菌藥物作為預防感染的手段。

（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管

意外、糖尿病及接納侵襲性操作者,不必預防性使用抗菌藥物。

（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗菌藥物,

防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者,

假如不能使用磺碳按類藥物,可考慮應用抗菌藥物。

（四）外科手術的預防性用藥。

抗菌藥物的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間

及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易

感者，手術前預防用藥，可以提高抗菌藥物在手術中的血藥濃度，一旦有

細菌侵入，可以得到有用控制。

十二、一般感染時,抗菌藥物使用至體溫正常或癥狀消失后72?96

小時停藥，對于急性感染采納抗菌藥物治療的病人，用藥后72小時臨床

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療效不顯著者,應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。

十三、為預防抗菌藥物過敏反應的發生,在使用B-內酰胺類，青霉

素類、頭抱菌素類等抗菌藥物前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。

氨基糖式類除非有特殊指征,一般使用前不行皮內試驗。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與

理論提高工作。

二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處置

與特殊疑難和死亡病例的討論會診。

三、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開

展基本功訓練。

四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

五、定期參加門診工作,每周至少二個半天，除專家門診外,參加一

定時間的一般門診。

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六、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不停開展新技術，提高

醫療質量。每年開展一項新技術、新項目或一項科研項目。

七、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

八、指導下級醫師結合臨床開展科學研究工作。

副主任醫師參照主任醫師職責執行。

生效日期：1月1日修訂日期：

一、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、

教學、科研、預防工作。

二、按時查房，每周不少于四次。具體參加和指導住院醫師進行

診斷、治療及特殊診療操作。

三、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其

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它重要問題時,應及時處置,并向科主任匯報。

四、參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加診工作時間

不少于三個月。

五、主持病房的臨床例討論及會診、檢查、修改下級醫師書寫的

醫療文件,決定病員出院,審簽出（轉）院病歷。

六、認真執行各項規章制度和技術操作常規,常常檢查本病房的醫

療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。

七、組織本科（組）醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展

新技術、新療法,進行科研工作，做好資料積累,及時總結經驗。

八、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。按時完成教學計

劃,對進修學習醫師要有階段小結及結束總結。

生效日期：1月1日修訂日期:

一、在科主任領導和主治醫師指導下，協助科主任做好科內各項業

務和日常醫療行政管理工作。

二、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫

徹執行,嚴防差錯事故的發生。

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三、負責組織和參加科內疑難、危重病人的會診、搶救和治療工

作。帶領下級醫師做好下午、