跟腱斷裂護(hù)理查房【病歷匯報】病情患者男性，42歲，因運動致右足跟部疼痛伴活動受限2h，輪椅推送入院。受傷后無昏迷史及嘔吐史。既往無傳染病及家族遺傳病史，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)史、輸血史。護(hù)理體查T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP118/71mmHg。神志清楚，自主體位，疼痛面容。患者右側(cè)跟骨結(jié)節(jié)上方2cm，可捫及原跟腱部位略有落空感；輕壓痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)背伸良好，跖屈力量明顯減退，且有疼痛感；遠(yuǎn)端感覺及活動正常；其他體查無異常。輔助檢查右跟腱MRI檢查示右跟腱斷裂。實驗室檢查示血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、血沉、肝腎功能等均正常。入院診斷右跟腱斷裂。主要的護(hù)理問題疼痛、肢體血液循環(huán)障礙、踝關(guān)節(jié)僵硬等。目前主要的治療措施入院后予以右下肢石膏固定、抬高、制動、鎮(zhèn)痛；完善相關(guān)術(shù)前檢查；無手術(shù)禁忌證，擇期在連硬外麻醉下行右側(cè)跟腱探查+吻合術(shù)。【護(hù)士長提問】什么是跟腱斷裂？答：跟腱斷裂是指跟腱組織的斷裂。跟腱是人體最粗大、最強壯的肌腱。跟腱長約15cm，由小腿三頭肌（比目魚肌、腓腸肌內(nèi)、外頭）肌腱在足跟上方15cm處融合形成。跟腱的腱纖維有90°的扭轉(zhuǎn)，跟腱的主要功能是屈小腿和跖屈踝關(guān)節(jié)，是小腿肌肉力量傳導(dǎo)至足部的最主要的解剖結(jié)構(gòu)。人的行走、跑、跳都依靠這條強有力的肌腱。臨床上常見的跟腱自發(fā)性斷裂一般發(fā)生在單側(cè)肢體，這種斷裂可以在跟腱-跟骨連接部，也可以在跟腱—肌腹連接處或是跟腱組織本身。70％以上的自發(fā)性斷裂在運動時發(fā)生，患者多在進(jìn)行羽毛球、籃球、足球、網(wǎng)球等球類運動或跑步等田徑運動。術(shù)前準(zhǔn)備中除了做三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖外，還須做哪些輔助檢查？這些輔助檢查有什么意義？答：還須做X線片和MRI檢查。（1）X線片跟腱斷裂患者需行X線線片檢查以鑒別診斷損傷部位是否存在骨折。（2）MRI檢查MRI是早期診斷跟腱損傷，尤其是確診跟腱斷裂的首選檢查方法。它通過多方位、多序列成像，能夠直觀、立體地顯示跟腱及周圍組織的變化，具有極高的軟組織分辨率，且可清晰地顯示撕裂跟腱斷端的形態(tài)及肌腱周圍軟組織的挫傷、出血、水腫和積液等情況，有利于及時確定最佳治療方案。患者診斷為跟腱斷裂的依據(jù)是什么？答：①外傷史。②主要癥狀和體征：患者右側(cè)跟骨結(jié)節(jié)上方2cm，可捫及原跟腱部位略有落空感；輕壓痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)背伸良好，跖屈力量明顯減退，且有疼痛感。③MRI檢查示右跟腱斷裂。跟腱斷裂的臨床表現(xiàn)有哪些？答：（1）一般表現(xiàn)①疼痛：跟腱部疼痛，有棒擊感。②局部腫脹，或出現(xiàn)皮下瘀斑。③肢體功能障礙：足跖屈無力、跛行。（2）特有體征跟腱連續(xù)性中斷，局部凹陷，跖屈力量明顯減弱，提踵實驗陽性。跟腱斷裂有哪些分型？答：（1）根據(jù)跟腱斷裂的類型分型①撕裂型：一般斷裂發(fā)生在止點上3～4cm，斷端不整齊，斷裂的纖維粗細(xì)不等。②橫斷型：由刀砍或切割所致，部位可見跟腱不同平面，斷裂整齊，橫形或斜短形，可呈完全斷裂或不完全斷裂。③撕脫型：跟腱局部遭受直接打擊或碰傷所致，跟腱與止點處或其上1cm左右撕脫，斷端較為整齊，近端有腱纖維撕脫，回縮明顯。（2）根據(jù)跟腱斷裂的時間分型①急性斷裂：受傷3周以內(nèi)的跟腱斷裂。②亞急性斷裂：受傷3～4周的跟腱斷裂。③陳舊性跟腱斷裂：跟腱斷裂后4～6周沒有治療；對于初次跟腱斷裂治療后（包括非手術(shù)或手術(shù)）的再次撕裂，一般也認(rèn)為是陳舊性跟腱斷裂。如何治療跟腱斷裂？答：根據(jù)患者斷裂的類型選擇不同的治療方法。（1）非手術(shù)治療無條件進(jìn)行手術(shù)或局部皮膚有感染不宜手術(shù)的情況下，可用長腿石膏將踝固定于跖屈位4周，使跟腱斷端接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴(yán)格扶拐行走，患肢絕對不能負(fù)重，也不能有小腿肌肉收縮的動作；以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。（2）手術(shù)治療傷后3周內(nèi)的跟腱急性撕裂進(jìn)行直接縫合均是可以的。而對于傷后3周以上的患者，可能由于跟腱組織變性和回縮而不能直接縫合，需要通過翻轉(zhuǎn)肌腱來進(jìn)行間接縫合或采用其他手術(shù)方式來處理。陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)療法有很多種，大致上可以分為以下兩類。①利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉（跟腱斷裂近端）翻轉(zhuǎn)彌補斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合（V-Y形修復(fù)）。②肌腱移植：采用周圍或其他位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以盡可能減少手術(shù)難度、手術(shù)時間和并發(fā)癥。可以根據(jù)缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區(qū)域有足夠的肌腱組織。該患者術(shù)前應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：（1）體位取舒適臥位，患肢跖屈位石膏固定制動，使跟腱盡量吻合，并予以抬高。翻身或改變體位時勿對關(guān)節(jié)處加壓，應(yīng)平托，墊軟枕。（2）病情觀察觀察患肢足背動脈搏動、感覺、顏色以及患肢的腫脹程度。重視患者的主訴，如有不適立即報告醫(yī)師并處理。（3）心理護(hù)理加強溝通，做好疾病和手術(shù)的相關(guān)介紹，消除患者緊張情緒，并向患者介紹成功病例，增強其信心。（4）術(shù)前準(zhǔn)備完善常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前備皮的范圍由足尖至膝關(guān)節(jié)，備皮時要特別注意防止皮膚刮破。因為足部皮膚粗糙，常可隱藏細(xì)菌，尤其注意足趾縫內(nèi)，如無傷口，術(shù)前用肥皂水清洗干凈，并泡腳。該患者術(shù)后的一般護(hù)理措施有哪些？針對主要的護(hù)理問題，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：（1）一般護(hù)理措施參見鎖骨骨折護(hù)理。此外，還應(yīng)注意患者體位。患者應(yīng)取舒適臥位，患肢抬高，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，長腿石膏將患肢固定于屈膝60°～70°；踝關(guān)節(jié)處于中度跖屈位，不要將踝關(guān)節(jié)過度跖屈，否則會導(dǎo)致手術(shù)切口縫合處皮膚紋理之間的擠壓力增加，不利于皮膚局部的血液循環(huán)和切口的愈合；但不要讓踝關(guān)節(jié)處于太小的跖屈角度，這樣會過多牽拉被縫合的跟腱。（2）主要的護(hù)理問題及護(hù)理措施①疼痛：與組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理措施如下。a.保持環(huán)境安靜，予以心理疏導(dǎo)。b.采用放松療法轉(zhuǎn)移患者注意力，如聽音樂、看報紙、家屬陪伴聊天等。c.物理方法：理療，如使用骨折治療儀促進(jìn)血液循環(huán)。d.鎮(zhèn)痛藥物：口服藥、靜脈用藥。②肢體血液循環(huán)障礙：與損傷及肢體活動受限或長期石膏固定非功能位有關(guān)。護(hù)理措施如下。a.密切觀察患肢末梢血運、感覺，如出現(xiàn)皮膚發(fā)白或青紫、皮膚溫度下降、感覺麻木等異常，及時報告醫(yī)師對癥處理。b.遵醫(yī)囑使用活血的藥物，配合物理治療（微波、中頻或低頻理療）。③自理能力缺陷：與疾病的治療、骨折后患肢功能受限有關(guān)。護(hù)理措施如下。a.加強巡視，從生活上關(guān)心體貼患者，了解生活所需，盡量滿足患者的要求。協(xié)助患者床上大小便、進(jìn)食等，滿足日常生活所需。b.指導(dǎo)患者使用呼叫器，將常用物品放置在患者易取的地方，鼓勵患者完成病情允許的自理活動或部分自理活動。c.安慰患者不要急于活動，所有動作應(yīng)慢而穩(wěn)，循序漸進(jìn)。跟腱斷裂術(shù)后如何進(jìn)行功能鍛煉？答：（1）術(shù)后1～3天進(jìn)行足趾活動及股四頭肌收縮練習(xí)，但不可以引起踝關(guān)節(jié)活動。每天2～3次，每次10～15min。（2）術(shù)后4天至2周進(jìn)行直抬腿、側(cè)抬腿練習(xí)，每天2～3次，每次10～15min。可扶拐下床，但下床時間不要過長，只能健肢負(fù)重，患肢不要著地。（3）術(shù)后3周長腿石膏改為短腿石膏，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。（4）術(shù)后4周每日去掉石膏托，將跟腱區(qū)放在溫水或中藥中浸泡，然后進(jìn)行跟腱按摩，并適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的活動度。（5）術(shù)后5周進(jìn)行滾筒練習(xí)，練習(xí)時，應(yīng)坐在高度合適的床或椅子上，筒的長度最好為30～40cm，直徑在10～15cm，每天活動1～2次，每次活動20～30min。（6）術(shù)后6～8周去除短腿石膏，扶拐下床墊高后跟行走，可部分負(fù)重，可進(jìn)行提踵練習(xí)（圖4-25）。（7）術(shù)后9周至3個月全腳掌著地行走，并練習(xí)踝關(guān)節(jié)功能，使踝關(guān)節(jié)的活動度逐步正常。跟腱斷裂術(shù)后有哪些常見的并發(fā)癥？答：（1）皮膚壞死及傷口感染原因是多方面的，與跟腱的原發(fā)創(chuàng)傷、手術(shù)中的操作不規(guī)范、患者對跟腱吻合線異物反應(yīng)或陳舊性跟腱斷裂后的局部瘢痕組織抗感染能力差等有關(guān)。（2）跟腱再斷裂跟腱斷裂術(shù)后再斷裂時有發(fā)生，術(shù)后踝關(guān)節(jié)處石膏固定應(yīng)牢靠，術(shù)后早期跟腱縫合處水腫、張力大，應(yīng)避免患者足背伸引發(fā)跟腱再斷裂；扶拐時，防止意外損傷；功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）踝關(guān)節(jié)僵硬長時間非功能位固定、局部粘連、跟腱攣縮、跟腱重建過程中跟腱張力過高及皮膚壞死后的局部瘢痕，均可影響踝關(guān)節(jié)活動。該患者如何進(jìn)行出院指導(dǎo)？答：（1）向患者及家屬說明注意預(yù)防感染和跟腱再次斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。加強營養(yǎng)，增進(jìn)機體抵抗力。向患者強調(diào)正確使用拐杖以及不能過早脫拐行走。（2）告知患者石膏固定的目的、注意事項以及患肢血運觀察的方法。（3）患肢避免劇烈運動，逐漸負(fù)重行走。（4）定期復(fù)查，