項目十一慢性疼痛的藥物治療重慶醫藥高等專科學校劉小東學習目標知識目標：1.能識別疼痛的定義、診斷和評估。2.能闡釋慢性疼痛的藥物治療原則。3.能歸納慢性疼痛常用治療藥物的作用特點及應用注意事項。技能目標：1.會收集慢性疼痛患者的疾病基本信息。2.能根據慢性疼痛患者病情和用藥處方，完成處方審核并開展用藥指導。3.能針對慢性疼痛患者情況實施疾病相關知識和生活管理的健康指導。素質目標：1.認識慢性疼痛的危害，關愛疼痛病人，提升服務“健康中國”的職業使命感。2.認識阿片類鎮痛藥的不良反應，樹立“珍愛生命，遠離毒品”的正確的人生觀和價值觀及不濫用藥物的職業精神。目錄認識疾病理解疾病防治策略識別藥物作用特點理解藥物選用原則理解藥物使用注意事項一、認識疾病疼痛是機體的一種保護性反應，提醒機體避開或處理傷害，也是臨床許多疾病的常見癥狀;劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應，還可引起機體生理功能紊亂，甚至誘發體克而危及生命。1.慢性疼痛的定義及病因定義：超過正常的組織愈合時間（一般為3個月）的疼痛”，或超

過正常組織愈合后仍然存在的疼痛。（國際疼痛研究協會，IASP）。病因：病因復雜，常與其基礎病變不相符，原因可能包括創傷后、

疾病相關性或特發性疼痛，其發生、發展、持續、加重與心

理因素密切相關。

2.慢性疼痛的類型根據病因：非癌性疼痛

癌性疼痛國際疾病分類第11版(ICD-11)：

慢性原發性疼痛慢性癌癥相關性疼痛慢性術后和創傷后疼痛慢性繼發性肌肉骨骼疼痛慢性繼發性內臟痛慢性神經病理性疼痛慢性繼發性頭痛或頜面痛3.慢性疼痛的診療疼痛是一種難以準確定義的主觀體驗，疼痛強度的評價應始終強調患者本人敘述自身疼痛，不能主觀臆斷。疼痛強度評估：線性視覺模擬標尺評分法(VAS)口述分級評分法(VRS)數字分級法(NRS)疼痛問卷法疼痛強度評估數字分級法(NRS)面部表情評定法疼痛控制的標準：數字分級法的疼痛強度＜3或達到0；24小時內突發性疼痛次數＜3次；24小時內需要鎮痛藥的次數＜3次；二、理解疾病防治策略病程更長，臨床表現復雜和多樣化，常導致患者焦慮、抑郁、厭倦等心理問題，一定程度上影響了疼痛感。證據表明，不良的生活方式很大程度上促進了慢性疼痛的發生和維持。及時有效的管理和生活干預慢性疼痛非常重要：1.運動康復2.調整飲食、增加營養3.心理干預4.祖國傳統醫學治療非甾體抗炎藥中樞性鎮痛藥M受體阻斷藥輔助藥物三、識別藥物作用特點（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：抑制環氧酶（COX），減少前列腺素（PG）合成；

分類：非選擇性COX抑制劑、選擇性COX-2抑制劑；特點：存在封頂效應、多數藥物為非處方藥物(OTC)；中等程度的鈍痛、

輕度癌性疼痛效果較好；用途：頭痛、牙痛、神經痛、關節痛、肌肉痛、月經痛及輕度癌性疼痛。

常用非甾體抗炎藥及臨床用途分類藥物適應證非選擇性COX抑制劑苯胺類對乙酰氨基酚感冒發熱、肌肉痛、關節痛、痛經、神經痛和癌癥病人的輕、中度疼痛等水楊酸類阿司匹林感冒發熱、肌肉痛、關節痛、痛經、神經痛和癌癥病人的輕、中度疼痛等芳基丙酸類布洛芬一般解熱鎮痛、風濕及類風濕性關節炎引起的疼痛萘普生類風濕關節炎、骨關節炎、強直性脊柱炎、痛風、運動系統的慢性疾病引起的輕、中度疼痛洛索洛芬類風濕性關節炎、變形性關節炎、腰痛、肩關節周圍炎、頸肩腕綜合癥，以及手術后、外傷后和拔牙后的鎮痛消炎，急性上呼吸道炎癥的解熱鎮痛吡唑酮類保泰松類風濕關節炎、風濕性關節炎、強制性脊柱炎及急性痛風吲哚乙酸類吲哚美辛急、慢性風濕性關節炎、痛風性關節炎的抗炎鎮痛及偏頭痛、痛經、癌性疼痛的緩解選擇COX-2抑制藥塞來昔布急慢性骨關節炎和類風濕關節炎（二）中樞性鎮痛藥作用機制：激動中樞阿片受體；

分類：強效、弱效阿片受體激動藥和非阿片類；特點：鎮痛作用強大，無封頂作用，多為麻醉性鎮痛藥；用途：其他鎮痛方法無效的中、重度慢性疼痛患者。

常用中樞性鎮痛藥的作用特點及適用途分類藥物作用特點及用途強阿片類嗎啡鎮痛作用強大，久用易成癮，常用于其他鎮痛藥無效的急性銳痛或長期應用于癌癥誘發的劇痛嗎啡控釋片主要適用于晚期癌癥病人鎮痛芬太尼鎮痛效力是嗎啡的80倍，起效快，持續時間短，成癮性小，可用于各種劇痛，與氟哌利多合用有“神經松弛鎮痛”效果美沙酮鎮痛效力與嗎啡相似，起效慢，維持時間長，成癮性小，常用于創傷性、癌性劇痛、外傷手術后和慢性疼痛哌替啶鎮痛效力為嗎啡的1/10~1/8，成癮性較嗎啡輕，用于各種劇痛，與阿托品合用治療膽絞痛和腎絞痛噴他佐辛鎮痛效力較強，屬非成癮性鎮痛藥，用于慢性劇痛弱阿片類可待因鎮痛效力是嗎啡的1/12～1/7，不易成癮，常與對乙酰氨基酚合用治療中等程度的疼痛，如頭痛、背痛等非阿片類羅通定非成癮性鎮痛藥，用于消化性潰瘍的疼痛、月經痛、分娩后宮縮痛等，因有催眠作用，尤適用于因疼痛而失眠患者曲馬多非成癮性鎮痛藥，強度與噴他佐辛相當，為嗎啡的1/10～1/8，用于中度、重度急慢性疼痛，如術后疼痛、創傷痛、晚期癌痛、神經痛等（三）M受體阻斷藥作用機制：阻斷M受體松弛胃腸平滑肌；

常用藥物：阿托品、山莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等；用途：胃腸攣引起的疼痛、腎絞痛、膽絞痛、胃及十二指腸潰瘍疼痛。

（四）輔助藥物類別藥物作用特點及用途糖皮質激素類藥潑尼松、潑尼松龍、倍他米松等抗炎作用強大，減輕疼痛部位的充血、水腫、阻止炎性介質對組織的刺激而緩解疼痛三環類抗抑郁藥阿米替林、氟西汀等鎮痛、鎮靜、改變心境的作用，慢性疼痛的常用輔助治療藥物抗驚厥藥卡馬西平、苯妥英鈉抑制神經元自發性放電，可有效地用于神經痛鎮靜催眠藥地西泮、艾司唑侖等減輕患者的焦慮狀態或改善煩躁情緒，提高睡眠質量等作用輔助鎮痛局麻藥利多卡因、普魯卡因慢性疼痛合并電擊樣痛，疼痛的封閉療法常用輔助用藥的作用特點及適用途四、理解藥物選用原則遵循WHO用于癌痛治療的三階梯鎮痛原則

1.口服給藥：盡可能采用口服給藥途徑，避免創傷性給藥途徑；2.按時給藥：按照規定的間隔時間給藥，以保證疼痛緩解的連續性；3.按階梯給藥：藥物選擇應根據疼痛程度由弱到強的順序逐級提高；4.個體化給藥：鎮痛藥的使用由弱到強逐級增加，注重具體病人實際療效；5.注意具體細節：及時處理各類藥物的不良反應、及時調整藥物劑量。

癌痛治療的三階梯鎮痛治療非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續疼痛疼痛被控制胃腸道反應血液及造血系統影響肝腎功能損害過敏反應其他不良反應

1.非甾體抗炎藥五、理解藥物使用注意事項與其他NSAIDs聯用與抗凝血藥、溶栓藥聯用與強