氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)一、目的和適應(yīng)證（一）目的：1、保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳積蓄。2、進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣。3、便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用氣管內(nèi)插管術(shù)（二）適應(yīng)證：1、全身麻醉：（1）全麻時患者神志消失，不能保持呼吸道通暢。（2）全麻中用藥皆對呼吸有不同程度的抑制。（3）全麻時多復(fù)合應(yīng)用肌松藥，致使呼吸肌力抑制或完全無力。氣管內(nèi)插管術(shù)（4）使麻醉管理更為安全有效。（5）胸外科手術(shù)有時需將兩肺“隔離”，可將導(dǎo)管經(jīng)聲門插至隆突以下的支氣管內(nèi)，稱為支氣管內(nèi)插管。（6）手術(shù)短小，全麻過程中麻醉者又胡確保患者呼吸道通暢，能進(jìn)行口罩法人工通氣者，可不用行氣管插管。氣管內(nèi)插管術(shù)2、危重病人的搶救：（1）呼吸衰竭者：在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于8kPa（60mmHg），亦即呼吸指數(shù)仍超過2時（正常在0.3以下），必須插管。（2）心肺復(fù)蘇：不影響心臟復(fù)蘇情況下，插管愈早愈好。氣管內(nèi)插管術(shù)（3）誤吸患者：插管吸引，必要時作肺沖洗術(shù)。（4）藥物中毒。（5）新生兒嚴(yán)重窒息。氣管內(nèi)插管術(shù)二、插管前的準(zhǔn)備1、估計插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。2、檢查麻醉機(jī)和供氧條件：（1）供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否無礙，能充分供氧。（2）鈉石灰有無失效。（3）麻醉機(jī)及回路有無漏氣。（4）麻醉面罩是否良好合適。氣管內(nèi)插管術(shù)3、插管用具的準(zhǔn)備：（1）喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。（2）氣管導(dǎo)管及管芯：選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各一根。（3）口塞（牙墊）、膠布、聽診器、吸引器。（4）噴霧器：應(yīng)注明麻藥名稱和濃度。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)三、基本操作原則1、正確選擇插管途徑、方法及合適口徑和長度的氣管導(dǎo)管，估計插管有困難者選用清醒插管。2、注意用具（特別是氣管導(dǎo)管）的消毒。3、操作時動作準(zhǔn)確輕柔，避免組織損傷，按插管操作順序進(jìn)行。顯露聲門力求清楚。4、無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善。氣管內(nèi)插管術(shù)5、插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已入氣管內(nèi)再牢固固定，確認(rèn)前不應(yīng)盲目采用機(jī)械通氣。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管插管成功的確認(rèn)方法有：（1）插管時，助手壓喉頭（甲狀軟管和環(huán)狀軟管處）不僅便于插管，還可有氣管導(dǎo)管通過氣管的感覺。清醒插管時，患者可有嗆咳。（2）壓胸部可有較大氣流自導(dǎo)管噴出。（3）用肌松藥插管后行手法人工過度通氣，同時在雙腋中線處聽診，有強(qiáng)的呼吸音。氣管內(nèi)插管術(shù)（4）如用透明塑料導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”（混有水蒸汽之故）樣變化。（5）有臨床經(jīng)驗麻醉醫(yī)師在手壓擠呼吸囊通氣時有特殊的彈性感。（6）病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后，呼吸囊應(yīng)隨呼吸而張縮。（7）如能監(jiān)測EtCO2則更易判斷，EtCO2有顯示則可確認(rèn)無誤氣管內(nèi)插管術(shù)（8）如有懷疑（特別是誘導(dǎo)插管），寧可拔出后再插，以免發(fā)生意外。6、用銜接管接至麻醉機(jī)或呼吸機(jī)。氣管內(nèi)插管術(shù)四、常用氣管內(nèi)插管方法氣管內(nèi)插管術(shù)一、經(jīng)口腔明視插管氣管內(nèi)插管術(shù)（1）將患者頭部后仰，加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門。（2）喉鏡應(yīng)由口腔的右邊放入（在舌右緣和頰部之間），當(dāng)喉鏡移向口腔中部時，舌頭便自動被推向左側(cè)，不致阻礙插管的視線和操作（不要將舌頭壓在鏡片下）。氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口腔明視插管（3）首先看到懸雍垂，然后將鏡片向前提起前進(jìn)，直到看見會厭。（4）挑起會厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸至?xí)挼穆曢T側(cè)后再將鏡柄向前上方提起，即可顯露；如系采用彎鏡片則將鏡片置于會厭舌根交界處（會厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露。氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口腔明視插管（5）顯露聲門后，如果兩條并列的淺色聲帶（聲襞）已然分開且不活動，即可進(jìn)行插管。如清醒插管時聲帶仍敏感，應(yīng)予以表面麻醉。（6）插管時以右手持管，用拇指、食指及中指如持筆式持住管的中、上段，由右側(cè)方進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確靈巧地將導(dǎo)管尖插入聲門。插入氣管內(nèi)深度成人以不超過4～5cm為度。氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)口腔明視插管（7）當(dāng)借助管芯插管時，在導(dǎo)管尖端入聲門后，可令助手小心將其拔出，同時操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以免將導(dǎo)管拔出。管芯拔出后，立即順勢將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。（8）導(dǎo)管插入氣管經(jīng)前述方法確認(rèn)，且兩肺呼吸音都好后再予以固定。氣管內(nèi)插管術(shù)二、經(jīng)鼻氣管插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)（一）適應(yīng)癥：1、下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口度小，不能正常放入喉鏡做明視插管。2、ICU病人需作長時間通氣者。3、口內(nèi)有較多食物或血塊，影響喉鏡窺視。4、聲門暴露困難或頭頸活動受限。5、門齒或有關(guān)牙齒松動，用喉鏡有損傷牙齒的可能時。氣管內(nèi)插管術(shù)6、飽胃病人。7、某些頜面部損傷。8、某些口腔手術(shù)，經(jīng)口腔插管影響手術(shù)操作時。氣管內(nèi)插管術(shù)（二）插管前準(zhǔn)備1、首先了解有無鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔扁曲等情況，應(yīng)選擇通氣側(cè)鼻孔進(jìn)行通氣。2、有無出血性病史，如有為禁忌。3、插管側(cè)鼻孔滴入1%丁卡因、3%麻黃素混合液，一般為3：0.5-1，一共三次，然后滴入石蠟油，并將氣管導(dǎo)管外涂石蠟油。氣管內(nèi)插管術(shù)4、強(qiáng)化用藥：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶2.5mg和阿托品0.5mg，靜脈注射。5、表面麻醉：包括咽喉部的局部噴霧及環(huán)甲膜穿刺注藥（經(jīng)氣管表面麻醉法）。6、經(jīng)鼻插管導(dǎo)管口徑：男：7-7.5;女：6.5-7。必要時準(zhǔn)備麻醉喉鏡和插管鉗。氣管內(nèi)插管術(shù)環(huán)甲膜穿刺注藥術(shù)（1）病人仰臥，頭微向后仰，行皮膚消毒。（2）于甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨間之凹陷部分（環(huán)甲膜）垂直進(jìn)針。（3）針尖至環(huán)甲膜時有阻力感，繼續(xù)進(jìn)針則阻力突然消失，應(yīng)立即停止進(jìn)針以免損傷氣管后壁和食道。（4）回吸注射器有大量氣泡，即證實針頭位于聲門下的氣管內(nèi)。氣管內(nèi)插管術(shù)環(huán)甲膜穿刺注藥術(shù)（5）令患者憋氣，迅速將1%地卡因2ml注入氣管后拔出。鼓勵患者咳嗽將麻醉藥均勻噴灑在聲帶、喉室