2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)1結(jié)核病流行病學(xué)

端木宏謹北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所2009年4月2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)2結(jié)核病的嚴重危害

感染結(jié)核分枝桿菌后約有十分之一的人在一生中有發(fā)生結(jié)核病的危險，結(jié)核病是全世界由單一致病菌引致死亡最多的疾病，到二十世紀的四十年代鏈霉素等抗結(jié)核藥物發(fā)明之前，結(jié)核病仍然是不治之癥。１８８２年柯霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，迄今因結(jié)核病死亡人數(shù)已達２億。結(jié)核病嚴重危害人類健康,是我國重點控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病作為重點控制的傳染病之一。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)3歷史上的結(jié)核病流行結(jié)核病是伴隨人類歷史最長的疾病之一德國出土的新石器時代(公元前10000～5000年)人的頸椎骨化石，被發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在。金字塔時期埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病。公元前300年Aristotle提出結(jié)核病具有傳染性的觀念。18世紀結(jié)核病曾隨著工業(yè)革命的興起，在歐洲猖獗蔓延，在不良的工作和生活條件下，結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)大為增加，又沒有治療辦法，大批病人死亡。18世紀中葉，英國倫敦的結(jié)核病死亡率高達900/10萬。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)4結(jié)核病流行的生物學(xué)環(huán)節(jié)

結(jié)核病在人群中流行的三個生物學(xué)環(huán)節(jié)：①傳染源即結(jié)核桿菌傳播的來源；②感染傳播的途徑；③易感人群。這三個環(huán)節(jié)往復(fù)循環(huán)，形成了結(jié)核病在人群中的流行蔓延，控制結(jié)核病的流行就要針對這三個環(huán)節(jié)，控制傳染源，使不再發(fā)生結(jié)核桿菌的播散；或切斷結(jié)核桿菌在人群中傳播的途徑；或保護易感染人群，使不受結(jié)核桿菌的感染，或感染后不發(fā)生結(jié)核病。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)5結(jié)核病的傳染源結(jié)核病的傳染源是排菌的肺結(jié)核病人，當病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶中的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結(jié)核病。1．結(jié)核病的病原1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌(Bacillustuberculosis)為結(jié)核病的病原菌2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)6影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素結(jié)核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結(jié)核桿菌傳播取決于傳染源的排菌情況：1）排菌量：肺結(jié)核病變進展，形成空洞的患者痰中含有大量結(jié)核桿菌，這些患者是結(jié)核病的主要傳染源，痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險性越大，這些病人出現(xiàn)痰涂片陽性，若1ml痰液中含菌量為1000～10000，其痰涂片陽性率為40％～50％，痰液中含菌量低時，痰涂片陽性率亦低。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)7痰涂片陽性病人的排菌量大，其密切接觸者的結(jié)核感染率明顯高于痰涂片陰性病人的密切接觸者，英國報告涂陰培陰病人的家庭兒童密切接觸者，結(jié)核感染率為17．6％；涂陰培陽病人的接觸者結(jié)核感染率為26．8％；涂陽培陽病人的接觸者結(jié)核感染率高達65．0％。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)8痰涂片與痰標本中結(jié)核桿菌數(shù)發(fā)現(xiàn)1個桿菌需查視野數(shù)涂片上的桿菌數(shù)每ml標本中桿菌數(shù)1001001000

10

1000

10000

1

10000

1000002025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)92）排出飛沫的大小：傳染源排出的飛沫，受壓力和粘稠度的影響而大小不一，飛沫核直徑為1～10μm者在空氣中漂浮時間長，可進入人體末梢支氣管內(nèi)，而飛沫核直徑較大者則受地心引力的影響而墜落。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)103）患者病變與癥狀：患者病變廣泛，損害嚴重，尤為病變急劇進展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核桿菌，是主要的傳染源。患者咳嗽、噴嚏或大聲說話時都能產(chǎn)生飛沫，咳嗽時，每次排出飛沫數(shù)約為3500個，一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個，平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當于一次咳嗽，咳嗽是肺結(jié)核病人產(chǎn)生飛沫的主要方式。每晚記錄病人咳嗽次數(shù)，觀察其0～14歲家庭接觸者的結(jié)核感染率，每晚咳嗽48次以上患者的家庭接觸者感染率為43．9％，而咳嗽12次以下患者的接觸者感染率為27．5％。

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)114）接觸的密切程度：傳染源周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機會越多，涂片陽性病人的密切接觸者感染率明顯高于偶爾接觸者。5）環(huán)境因素：與傳染源病人同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者受結(jié)核感染的可能性增大，第二次世界大戰(zhàn)時期曾報告潛艇內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機上結(jié)核病傳染源使同機乘客受感染的報告。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)12傳播途徑結(jié)核病是結(jié)核桿菌感染人體后發(fā)病而形成的，沒有結(jié)核桿菌的傳播，就不會發(fā)生結(jié)核病，結(jié)核桿菌從病人體內(nèi)排出，可通過以下途徑進入新的機體：2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)131．飛沫傳染

飛沫傳染指人在咳嗽、噴嚏（噴嚏時一次可噴出1～4萬個飛沫）或說話時向空氣中排出大量飛沫，直徑大于100μm的飛沫隨即落地，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的微滴核（飛沫核），直徑1μm～10μm的飛沫核在空氣中可較長時間（數(shù)小時）懸浮，并可擴散至數(shù)米外。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)141965年美國Byrd號軍艦發(fā)生一起結(jié)核病爆發(fā)流行，該艦各艙為密閉再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名空洞排菌病人，308名乘員中139人（45％）受感染，病人所在的第一艙66人中47人（71％）結(jié)核菌素反應(yīng)陽性，第二艙81人中43人（53％）結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)152．再生氣溶膠（塵埃）傳染歷史上曾認為結(jié)核病的呼吸道傳染主要是塵埃傳染，在微滴核傳染理論被確認后，認為只有微滴核才能傳播結(jié)核桿菌，塵埃中的菌塊隨空氣飄落、干燥形成單個細菌，在日光直接或間接照射下生活力降低，以至死亡；塵埃中的單個細菌生活力低下，難以使人體受感染，或即使感染人體，其形成的病變也較輕，易于自愈或治愈。1990年研究證明結(jié)核桿菌不僅通過微滴核傳播，而且可以通過再生氣溶膠（塵埃）傳染，結(jié)核桿菌可隨塵埃飛揚在空氣中，被人們吸入后也可以發(fā)生感染和發(fā)病。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)163．消化道傳染結(jié)核病的消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛乳引起，人消化道對結(jié)核桿菌有較強抵抗力，結(jié)核桿菌進入胃內(nèi)后，易被胃酸殺滅，但若大量結(jié)核桿菌進入，則有可能受感染。結(jié)核病是人畜共患病，哺乳類動物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等都可以患結(jié)核病，人們和這些動物經(jīng)常接觸，既可將肺結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌傳播給密切接觸的動物，也可被患結(jié)核病的動物所傳染。牛結(jié)核病曾給人類帶來威脅，在上世紀初，英國的奶牛有40％受結(jié)核感染，1960年英國宣布無結(jié)核病牛。1897年日本的牛結(jié)核菌素陽性反應(yīng)率為4．6％，1950年下降至0．56％。美國結(jié)核病人中曾有10％為牛型結(jié)核桿菌病，1917年起殺掉所有結(jié)核菌素陽性反應(yīng)的牛，1937年美國的牛結(jié)核病得到控制。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)17易感者結(jié)核桿菌進入人體，引起易感者機體的復(fù)雜反應(yīng)，引起發(fā)病.

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)18化學(xué)療法前的結(jié)核病流行

化學(xué)療法前結(jié)核病的感染傳播情況嚴重，每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結(jié)核病死亡者可傳染30～50人。化學(xué)療法前涂片陽性肺結(jié)核病人在發(fā)病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成為慢性傳染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。即使病人治愈，其復(fù)發(fā)率也很高，1941年Stephens報告5年復(fù)發(fā)率36.5％,1950年P(guān)hilips報告15年復(fù)發(fā)率41％,1939年Mitchell報告20年復(fù)發(fā)率28％。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)19化療在防治措施中的作用化療時代前結(jié)核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，二十世紀抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀元。化學(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施。化療時代前結(jié)核病的治愈率只有25％，世界衛(wèi)生組織推薦的短程督導(dǎo)化療(DOTS)可達到85％以上的治愈率，使結(jié)核病控制措施取得良好的效果。短程化療方案更使結(jié)核病人的療程縮短至6～8個月，治療2個月的痰菌陰轉(zhuǎn)率即達到80％以上，因此，大大地縮短了肺結(jié)核病人的傳染期，在結(jié)核病控制上起到了重要作用。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)20全球結(jié)核病流行仍不容樂觀20世紀40年代后，多種抗結(jié)核藥物相繼出現(xiàn)，結(jié)核病已成為可治之癥，在上世紀８０年代初甚至認為在世紀末可以消滅結(jié)核病。但是，過度的樂觀產(chǎn)生了疏忽，世界許多地區(qū)的結(jié)核病防治系統(tǒng)被削弱甚至取消；愛滋病和結(jié)核病的合并感染，耐藥性菌株的產(chǎn)生，以及流動人口中結(jié)核病控制的困難，使結(jié)核病的流行成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。1993年４月世界衛(wèi)生組織提出“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)21全球結(jié)核病流行概況

WHO估算全球60億人口中有20億人已受結(jié)核感染，1994年以來，新發(fā)涂陽病人報告每年增加12萬人，1999年全球結(jié)核病新發(fā)病例840萬人,比1997年的800萬人增多。

在HIV/AIDS流行嚴重的非洲國家，結(jié)核病發(fā)病率增加20%以上。全球80%的結(jié)核病人在22個結(jié)核病高負擔(dān)國家，這22個國家共有37億人口，估算每年新發(fā)結(jié)核病人662萬，其中涂陽病人294萬，2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)22近年來全球結(jié)核病控制的進展2005年在世界范圍結(jié)核病發(fā)病率首次趨于平穩(wěn)

142/10萬（2004年）

139/10萬（2007年）新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率比2000年增加了一倍新涂陽病人治愈率達到了77%2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)232009年全球結(jié)核病控制報告

2007年1370萬結(jié)核病患者，患病率206/10萬

2006年1390萬結(jié)核病患者，患病率210/10萬每年發(fā)病人數(shù)為927萬每年死亡人數(shù)177萬發(fā)病人數(shù)占前五位的國家為印度(200萬)、中國（130萬）、印度尼西亞（53萬）、尼日利亞（46萬）和南非（46萬）2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)242009年報告的結(jié)核病數(shù)字(2007年)估算病例數(shù)DOTS報告的病例數(shù)527萬(80/100,000)927萬(139/100,000)260萬406萬各類結(jié)核

亞洲病例數(shù)最多;

非洲按人口的率最高耐多藥結(jié)核

(MDR-TB)新涂陽51萬29778(8.5%)TB與HIV雙重感染137萬

(15%)??

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)25估算結(jié)核病發(fā)病率Noestimate0–2450–99100–299300ormore25–49EstimatednewTBcases

(allforms)per100000populationTheboundariesandnamesshownandthedesignationsusedonthismapdonotimplytheexpressionofanyopinionwhatsoeveronthepartoftheWorldHealthOrganizationconcerningthelegalstatusofanycountry,territory,cityorareaorofitsauthorities,orconcerningthedelimitationofitsfrontiersorboundaries.Dottedlinesonmapsrepresentapproximateborderlinesforwhichtheremaynotyetbefullagreement.

WHO2006.Allrightsreserved非洲區(qū)31%西太區(qū)

21%東南亞區(qū)

34%歐洲區(qū)

5%東地中海區(qū)

6%美洲區(qū)

3%2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)26050100150200250300350400199019921994199619982000200220042006每100萬人口病例數(shù)非洲東南亞全世界西太區(qū)東地中海歐洲美洲每百萬人口病例數(shù)024681019901994199820022006

發(fā)病率平穩(wěn)或緩慢下降9.152025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)27中國的結(jié)核病負擔(dān)中國是22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二結(jié)核病死亡占全球結(jié)核病死亡總數(shù)的12.5%。2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)28

上世紀2O年代末全國有肺結(jié)核病人約1000余萬，每年死于結(jié)核病的人數(shù)為12O余萬。1949年結(jié)核病患病率高達175O／1O萬，結(jié)核病死亡率200/10萬，結(jié)核病是成人傳染病中的第一殺手。1979年、1984/1985年、1990年和2000年在全國范圍組織了肺結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查掌握了我國肺結(jié)核病的流行情況及其趨勢。

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)29

中國結(jié)核病疫情

（2000年）

活動性肺結(jié)核患病率367/10萬菌陽肺結(jié)核患病率160/10萬

涂陽肺結(jié)核患病率122/10萬結(jié)核病死亡率9.8/10萬

肺結(jié)核死亡率8.8/10萬耐藥率

初始耐藥率18.6%繼發(fā)耐藥率46.5%2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)30估算全國肺結(jié)核病人數(shù)

（2000）

4-5億人受感染 500萬活動性肺結(jié)核病人 200萬菌陽肺結(jié)核病人 150萬涂陽肺結(jié)核病人 每年死亡人數(shù)13萬

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)31

2025/2/18結(jié)核病流行病學(xué)32患病率的變化趨勢

標化患病率年均遞降率（1/10萬）(%)19791990200079-9090-2000活動性7965233003.75.4涂陽21813497