急性心血管病和急性腦卒中急性心血管病\急性腦卒中患者的

“用藥差錯”李一石中國醫學科學院阜外心血管病醫院心內科衛生部心血管藥物臨床研究重點實驗室

2010-9-16急性心血管病和急性腦卒中醫生困惑于臨床用藥的原因缺乏豐富的臨床藥物治療學的基礎知識無法掌握每個病人的個體差異不能及時跟蹤病人的病情變化及藥物需求病人、醫院、醫生可獲得藥物的限制醫療機構體制局限性醫療環境管理水平低下醫療條件的有限性醫護人員的技術水平社會經濟發展的不平衡性、缺乏性急性心血管病和急性腦卒中臨床個體反應差異原因-藥物基因致急性心血管病和急性腦卒中SNP致臨床個體差異ExampleorderofbasesinasectionofDNAonachromosome:Somepeoplehaveadifferentbaseatagivenlocation...CCATTGAC......CCGTTGAC...…GGTAACTG...…GGCAACTG...急性心血管病和急性腦卒中10大最暢銷藥物

(2009)排名商品名銷售額

($Bn)公司適應癥1立普妥12.5Pfizer,AstellasAtherosclerosis2波立維9.3BMS,Sanofi-AventisAntiplatelets3益賽普8.0Amgen,Pfizer,TakedaRA4舒利迭7.8GSKAsthma5類克6.9J&J,Merck,MitsubishiTanabeRA6代文6.0NovartisAntihypertension7阿瓦斯丁5.9RocheColoncancer8美羅華5.8RocheNHL,RA9安立復5.6Otsuka,BMSSchizophrenia10修美樂5.5AbbottRA急性心血管病和急性腦卒中世界前十位制藥公司(2009)排名公司銷售額($m)總部1Pfizer$44,174US2Sanofi-Aventis$40,562France3GlaxoSmithKline$37,810UK4Novartis$35,647Switzerland5AstraZeneca$30,677UK/Sweden6Merck&Co.$25,901US7Johnson&Johnson$24,567US8Hoffmann–LaRoche$23,624Switzerland9EliLillyandCompany$19,285US10Bristol-MyersSquibb$17,715US急性心血管病和急性腦卒中“用藥差錯”定義廣義的“用藥差錯”定義：“與臨床工作、保健產品、診療操作、和衛生體制有關的事件，涉及藥物的處方、醫囑傳達、產品標識、包裝與命名、組合、配方、分發、給藥途徑、教育、監測和使用”。本課堂“用藥差錯”定義：用藥劑量或時間錯誤，使用錯誤的或不必要的藥物，藥物給錯患者(違規錯誤‘errorsofcommission未予給以適當的藥物治療，或者對于藥物治療沒有給以必要的監測(疏漏錯誤‘errorsofomission’)急性心血管病和急性腦卒中美國心臟學會文告

AndrewD.Michealsetal;Circilation.2010

;121

:1664-1682醫療差錯(medicalerrors)是美國的第八大致死原因估計每年有44000-98000例(不確切，有爭議)用藥差錯(medicationerrors)是最常見的醫療差錯1/4的藥物相關性損害是可以預防的ED和ICU,CCU是用藥差錯的高發地每位住院患者平均每天發生一次用藥差錯其中心血管病患者處方占的比例大急性心血管病和急性腦卒中“用藥差錯”分析類別I類：已證實和／或一致認為某項措施或治療有益、有用、有效II類：關于某項措施或治療是否有用／有效，證據不一致和／或觀點不同一IIa類：證據／觀點傾向于有用／有效IIb類：證據／觀點不能充分說明有用／有效III類：證據／觀點一致認為某項措施或治療無用／無效，有時甚至有害急性心血管病和急性腦卒中“用藥差錯”證據層次界定A級證據：資料來自多項隨機臨床試驗或薈萃分析B級證據：資料來自單項隨機試驗或非隨機研究C級證據：僅為專家共識、病例研究或標準診療方法急性心血管病和急性腦卒中“用藥差錯”的分類一、藥物類型錯誤(外觀、發音、劑型)急性心血管病和急性腦卒中名稱相似的急性心血管治療藥物(1)

資料節選自美國安全用藥規范研究院“容易混淆的藥物名稱表（ListofConfusedDrugNames）”，網址：.藥物容易混淆的藥物名稱Accupril[喹那普利(ACE抑制劑)]Aciphex[波利特，雷貝拉唑(質子泵抑制劑)]Activase[阿克伐司(溶栓藥)]TNKase[TNK酶(溶栓藥)]Aggrastat[阿格拉斯塔，替羅非班(GPIIb/IIIa抑制劑)]Argatroban[阿加曲班(凝血酶抑制劑)]Calciumchloride[氯化鈣]Calciumgluconate[葡萄糖酸鈣]Captopril[開博通，卡托普利(ACE抑制劑)]Carvedilol[卡維地洛(β-腎上腺訴能受體阻滯劑)]Cardene[尼卡地平(鈣通道阻滯劑)]Cardizem[凱蒂心，地爾硫卓緩釋片Cardura[可多華,多沙唑嗪控制片(α-腎上腺素能受體阻滯劑劑)]Dobutamine[多巴酚丁胺(擬交感神經藥)]Dopamine[多巴胺(擬交感神經藥)]Epinephrine[腎上腺素(心肌收縮藥物)]Ephedrine[麻黃素(心肌收縮藥物)]Isosorbidemononitrate[單硝酸異山梨酯(硝酸酯)]Isosorbidedinitrate[二硝酸異山梨酯(硝酸酯)]Lanoxin[隆我心，拉諾辛(地高辛)]Levothyroxine[左旋甲狀腺素(甲狀腺藥物)]Metoprololtartrate[酒石酸美托洛爾(-β腎上腺素能受體阻滯劑)]Metoprololsuccinate[琥珀酸美托洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Nicardipine[尼卡地平(鈣通道阻滯劑)]Nifedipine[硝苯地平(鈣通道阻滯劑)]急性心血管病和急性腦卒中名稱相似的急性心血管治療藥物(2)

資料節選自美國安全用藥規范研究院“容易混淆的藥物名稱表（ListofConfusedDrugNames）”，網址：.藥物容易混淆的藥物名稱Norepinephrine[去甲腎上腺素(心肌收縮藥物)]Neo-synephrine[新福林，苯腎上腺素(α-腎上腺素能受體激動劑)]Pindolol[吲哚洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Plendil[波依定，非洛地平緩釋片(鈣通道阻滯劑)]Plavix[波立維，氯吡格雷(抗血小板藥物)]Paxil[賽樂特，帕羅西汀(抗抑郁藥)]Pravachol[普拉固，普伐他汀(HMG-CoA還原酶抑制劑)]Propranolol[普奈洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Protamine[魚精蛋白(肝素中和劑)]Protonix[潘妥洛克，泮托拉唑(質子泵抑制劑)]Tiazac[地爾硫卓緩釋膠囊(鈣通道阻滯劑)]Ziac[比索洛爾+氫氯噻嗪(β-腎上腺素能受體阻滯劑+利尿劑)]Toprol-XL[琥珀酸美托洛爾緩釋片(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]Topamax[妥泰，托吡酯(預防偏頭痛的藥物)]Tricor[非諾貝特(降脂藥)]Traclee[全可利，波生坦(內皮素拮抗劑)]Valsartan[纈沙坦(AT2受體拮抗劑)]Losartan[氯沙坦(AT2受體拮抗劑)]Zebeta[比索洛爾(β-腎上腺素能受體阻滯劑)]DiaBeta[達安療，格列苯脲(降糖藥)]急性心血管病和急性腦卒中二、藥物劑量、配方和用藥時間高警訊藥物誤用后極易引起傷害的藥物最常見抗凝藥、抗血小板藥物急性心血管病和急性腦卒中ACS患者常見的用藥差錯(1)藥物錯誤類型用藥原因可以預防不良事件指南建議阿司匹林使用不足：錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高區別真正的阿司匹林過敏和不耐受；使用氯吡格雷厄患者考慮減量。β-阻滯劑使用過度：錯誤使用（劑量、患者選擇和用藥世界錯誤）預防再發梗塞和心律失常心源性休克和心動過緩的風險增高STEMI患者如果存在低血壓、肺淤血、PR間期延長以及心源性休克的風險增高，應當避免早期靜脈注射β-阻滯劑。肝素錯誤使用（劑量、監測、處方和抄寫誤）預防早期再發梗塞和梗塞進展出血風險增高根據體重調整劑量，尤其是與溶栓藥和GPIIb/IIIa抑制劑合用時。低分子肝素錯誤使用（劑量、監測和處方錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高對于肥胖和腎功能不全的患者要注意調整劑量，確保STEMI患者（IV和皮下注射）劑量適當小分子GPIIb/IIIa抑制劑錯誤使用（劑量、監測、處方和抄寫錯誤）預防早期再發梗塞和梗塞進展血栓和出血的風險增高腎功能不全的患者使用埃替非巴肽（肌酐清除率<50mL/min）和替羅非班（肌酐清除率<30mL/min）時要遵循指南建議，減少靜脈注射和滴注的藥物劑量；肥胖患者要根據藥物說明書使用推薦劑量。急性心血管病和急性腦卒中ACS患者常見的用藥差錯(2)藥物錯誤類型用藥原因可以預防不良事件指南建議凝血酶直接抑制劑錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高腎功能不全的患者使用比伐盧?。◆宄?lt;30mL/min）時要遵循指南建議，減少藥物劑量；PCI和藥物治療的ACS患者所用的藥物劑量不同。Xa因子抑制劑錯誤使用（劑量錯誤）心肌梗死的一級和二級預防血栓和出血的風險增高如果肌酐清除率<30mL/min），禁用磺達肝素（fondaparinux）溶栓藥使用不足（疏漏錯誤）；錯誤使用（劑量、患者選擇和用藥時機錯誤）防止梗塞進展再灌注失敗；出血風險增高確保溶栓藥物劑量適當（即：避免混淆TNK酶與tPA的劑量）急性心血管病和急性腦卒中ASA劑量對比30天時死亡率比較累積危險比0.00.0050.0150.025036912151821242730HR0.86(0.73-1.02)

P=0.077ASA81-100mgASA300-325mg急性心血管病和急性腦卒中ASA劑量對比主要結局ASA危險比95%CIP值81-100mg300-325mg主要結局CV死亡/MI/卒中4.44.20.960.85-1.080.489單一終點CV死亡2.32.00.880.74-1.040.134MI2.12.00.970.82-1.150.726卒中0.50.61.180.84-1.670.330結論：ASA300-325mg/75-100mg兩個劑量組有效/出血率無顯著差異急性心血管病和急性腦卒中ASA劑量對比次要結局ASA危險比P<100mg>300mg95%CI值CV死亡/MI/卒中+RI4.84.50.930.83-1.040.206總死亡2.52.20.860.73-1.020.077支架血栓1.41.30.900.73-1.120.347

確診0.70.60.890.66-1.210.458

疑診0.80.70.900.67-1.200.471急性心血管病和急性腦卒中PCI圍手術期的抗血小板治療的療程背景：REAL-LATE？ZEST-LATE？現有指南均推薦，如無出血高危險的患者DES術后應堅持雙聯抗血小板治療至少12個月已證實過早停用雙聯抗血小板治療是DES術后遲發支架血栓形成的主要危險因子1年時，雙聯治療組主要終點累積發生率為0.7%（ASA單用組0.5%），2年時累積發生率為1.8%（ASA單用組1.2%）,P=0.17然而，雙聯抗血小板理想的療程及DES患者遠期雙聯抗血小板治療的風險-獲益比仍不確定基線情況和用藥分析存在局限性主要研究結局和研究統計效能存在局限DES術后氯吡格雷理想療程仍需進一步研究DAPT(DualAntiplateletTherapyTrial)研究將評估3年雙聯抗血小板治療的作用急性心血管病和急性腦卒中三、藥物疏漏錯誤STEMI接受再灌注治療的比例只有71%藥物溶栓或首次PCIACS患者未給予輔助藥物治療(抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、他汀等)急性心血管病和急性腦卒中四、急診科(ED)中的錯誤(1)繁忙的ED極易弄錯藥物的類型和劑量未了解患者藥物過敏史、腎功能、糖尿病史未充分考慮患者年齡、體重急診與住院醫生之間缺乏充分的溝通和交流急診、門診、住院藥物重復應用急性心血管病和急性腦卒中四、急診科(ED)中的錯誤(2)ED存在增加用藥錯誤的危險性：“人滿為患(1.15億\年)醫護頻繁換班醫患溝通障礙難以執行ACC\AHA指南”ED患者發生藥物錯誤53%47%錯誤被及時發現或者沒有給藥急性心血管病和急性腦卒中五、容易發生用藥錯誤的群體1.老年人>65歲老年人用藥錯誤發生率是16-64歲2倍,發生疏漏錯誤26%，發生劑量錯誤26%老年人的多病性、腎功能減退、PK\PD未遵循“小劑量開始，逐漸加量”原則沒有使用ACSs推薦使用的藥物因年齡原因臨床判斷不能使用誤診或利弊權衡錯誤沒用藥急性心血管病和急性腦卒中2.慢性腎病肌酐清除率估算值調整藥物劑量肝素、血小板膜糖蛋白IIb\IIIa受體拮抗劑、凝血酶直接抑制劑(比伐盧定)、多非利特、索他洛爾重視腎功能減退患者造影問題碘-血管造影、MRI、CT(造影劑發生腎源性系統性纖維化)急性心血管病和急性腦卒中3.需要根據體重調整藥物劑量未做到根據體重調整藥物劑量體重過重或過低導致藥物無效或藥物不良反應需要按照體重調節藥物劑量的心血管藥物：普通肝素、低分子肝素、IIb\IIIa拮抗劑、溶栓藥、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎上腺素、奈西利肽、硝普鈉、米利農)血壓：無創、有創橈動脈、肥胖病人急性心血管病和急性腦卒中六、不同疾病所對應的用藥差錯1.ACS劑量錯誤：未據腎功能計算、體重計算疏漏錯誤：未給藥或未繼續給藥(溶栓治療藥、ASA、氯比格雷、ACEI、β阻滯劑、他汀)STEMI

:快速注射β阻滯劑、尤其有心衰表現患者急性心血管病和急性腦卒中2.急性心衰使用多種藥物藥物劑量、用藥時機、藥物相互作用電解質紊亂、低血壓狀態急、慢性肝、腎功能減退需要停用醛固酮抑制劑、ACEI、ARB門診用藥與住院時的不同急性心血管病和急性腦卒中3.急性卒中卒中是一種重癥疾病，其預后是對于患者本人、家庭、社會重要的需要多學科人員參加診治急診科醫生、卒中專家、影像放射學家、血管外科醫生、藥理學家AHA/ASA對于缺血性卒中早期不推薦肝素但內科醫生常給華法林應用嚴重不足急性心血管病和急性腦卒中缺血性卒中患者常見的用藥差錯(1)藥物錯誤類型用藥原因可以預防的不良事件指南建議IVtPA使用不足（劑量、患者選擇和用藥時機錯誤）治療急性卒中出血風險增高對于符合用藥指征的患者在起病后4.5小時內按照0.9mg/kg給藥（最大劑量90mg）。積極控制24小時BP（使BP在靜脈用藥過程中和用藥后<180/105mmHg）。頭24小時避免使用抗凝藥和抗血小板藥。肝素使用過度；錯誤使用（劑量、監測、處方和抄寫錯誤）預防卒中早期再發和進展出血風險增高不推薦，即使AF患者亦然。華法林使用不足；錯誤使用（劑量、監測和處方錯誤）房顫患者的一級和二級預防血栓和出血的風險增高對于合并持續性或陣發性AF的缺血性卒中患者，開始使用華法林時應注意調整抗凝劑量（INR目標值：20.-3.0）降壓藥物錯誤使用（卒中患者BP下降過大）急性期BP增高梗塞可能進展如果沒有出現需要快速降壓和溶栓治療的器官功能障礙，卒中后頭24小時只有在BP>220/120mmHg的情況下才進行降壓治療，使BP大約下降15%。聯合抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷聯合）使用過度（無明確用藥指征）卒中二級預防出血風險增高不推薦，除非有特殊指征（支架植入或ACS）急性心血管病和急性腦卒中缺血性卒中患者常見的用藥差錯(2)藥物錯誤類型用藥原因可以預防的不良事件指南建議皮質類固醇錯誤使用（無明確用藥指征）腦水腫感染和其他類固醇并發癥的風險增高不推薦甘露醇錯誤使用（劑量、用藥時機和患者選擇錯誤）腦水腫急性腎衰、充血性心衰和電解質紊亂如果沒有明顯的充血性心衰或腎衰，則按照0.25-2g./kgIV給藥，20分鐘。靜脈滴注低張溶液（NaCl0.45%、葡萄糖5%）錯誤使用（劑量錯誤）水化、低血糖腦水腫不推薦MR釓造影劑使用過度（患者選擇錯誤）MRI造影腎源性系統纖維化對于急性腎衰、慢性深（GFR<30mLmin1.73m）、因肝腎個、綜合癥所致的各種程度急性腎功能不全或者肝臟移植圍術期的患者，應仔細權衡利弊。血液透析患者在注射MRI造影劑后要及時進行血液透析。急性心血管病和急性腦卒中>90歲老年人腦卒中(梗死)研究(n=46)資料：資料完整者46/4901例，男性23例，女性23例結果：存活36例（78.26）；死亡10例（21.74）結論：高血壓是高齡腦卒中(梗死)首要危險因素腦出血及消化道出血30%——使用抗血小板藥物的劑量需要減少肺部感染與臨床轉歸之間有相關性糖尿病與肺部感染有顯著相關

----張微微郭文華趙秀欣林瑯黃勇華北京軍區總醫院神經內科100700急性心血管病和急性腦卒中MRIshowingthepositionsofCAAbleedsinredCAABleedsaremainlyinOccipitalandTemporallobes–circulationderivedfromtheVertebral–BasilarsystemRosandJetalAnnNeurol200558459-462急性心血管病和急性腦卒中急性心血管病和急性腦卒中七、減少用藥差錯的方法發布用藥差錯的策略：特別是“高警訊”類藥物ED電子病歷的監管用藥差錯發揮醫療團隊的作用：內科主治醫生、住院醫生(技術熟練、判斷準確、溝通到位、交接清楚)藥劑師(及時發現處方錯誤)護士(核對正確的藥物、劑量、時間、病人、給藥途徑)急性心血管病和急性腦卒中提高抗凝藥物治療的安全性：(1)

美國聯合委員和醫療保健促進研究院建議一般建議在ED、OR、心臟導管室和ICU中使用標準藥物濃度。分開使用或存儲藥物。庫存時采用最小的包裝、濃度和劑量?？鼓ㄗh制定抗凝流程和醫囑單，在患者從醫院轉到專業護理中心和回家的過程中進行隨訪設立住院患者抗凝藥劑量調整服務中心和專業抗凝門診。根據體重制定肝素用藥方案。使用普通肝素和低分子肝素時預先打印醫囑或者采用醫囑協議。在低分子肝素使用后6-12小時內不要使用普通肝素。僅從藥房發放抗凝藥物。制定肝素過度抗凝時停用和中和肝素治療的指南。盡量減少肝素和華法林的濃度。制定華法林起始治療和維持治療的標準方案，包括中和抗凝過量所用的維生素K劑量指南。根據證據制定圍術期/圍操作期停用和重新使用華法林的過度方案。保證口服抗凝治療的患者了解如何使用華法林，知道應當避免同時使用的其它藥物，并且能夠意識到哪些癥狀說明身體已受到傷害。急性心血管病和急性腦卒中提高抗凝藥物治療的安全性：(2)

美國聯合委員和醫療保健促進研究院建議根據患者的文化水平開展教育和培訓項目，包括自我監測和如何避免藥物和食物之間的相互作用。與患者共同建立一個絕對正確的用藥清單用藥信息改變時注意治療的連續性，例如對于需要監測華法林INR的患者，出院后應