ACS抗栓治療合并消化道出血的治療策略嚴重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

ACS：血栓與消化道出血臨床事件出血？抗栓？Whichwayshouldwego？出血抗栓一、ACS患者消化道出血原因BMJ2006;333:726–732藥物阿司匹林單藥VKA單藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+雙嘧達莫OR（95%CI）調整OR（95%CI）以人口為基礎的安慰劑對照試驗DAPT患者上消化道出血的相對風險是單用阿司匹林的4倍二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風險（二）評估ACS缺血風險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略（一）消化道出血風險評估（1）CRUSADE評分（IB）

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數據庫中衍生而來，并在同一數據庫17,857例患者中驗證其有效性

CRUSADE出血危險評分越高，患者的出血風險越高

CRUSADE評分>30的出血中高危患者死亡風險較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.;119:1873-1882（一）GI出血風險評估（2）（一）消化道出血風險評估（3）抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(更新版)[J]cogent二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略溶栓/PCI/保守治療（二）高危GI出血患者再灌注治療策略缺血風險（1）靜脈溶栓治療（STEMI）相對禁忌癥：年齡≥75歲；活動性潰瘍高危出血患者推薦首選至有PCI條件醫院行PCI治療轉運PCI（FMC-PCI＞120min）（就診時間早，尤其3小時以內；廣泛前壁，CLBBB；血流動力學不穩定）（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）支持不支持（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]ESCNSTE-ACS中危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8（3）藥物保守高危出血低中危缺血二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）高危GI患者PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略（三）PCI圍術期預防消化道出血策略抗凝負荷量抗血小板支架選擇GPIIb/IIIaDAPT時程DAPT種類高危出血圍手術期策略1.負荷量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林300mgIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBAHASTEMISTEMI患者負荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mgABSTEMI患者嚼服腸溶阿司匹林300mgESCNSTE-ACSNSTE-ACS患者負荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛180mg年抗血小板治療中國專家共識IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB[1]ESCNSTE-ACS老年女性低體重腎功能不全或合用VKAs/NOAC調整劑量70-100U/kgACT250-300s[1]ESCNSTE-ACSSTEMI造影前不推薦常規使用高危缺血患者或造影提示血栓負荷重、P2Y12受體拮抗劑劑量不足術中并發無復流高出血風險，不推薦使用GPIIb/IIIa5.高危出血患者PCI技術策略選擇PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3級ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ避免長支架、分叉病變雙支架等高血栓風險技術部分血運重建策略復雜病變外科手術盡可能減少ＤＡＰＴ時間指南推薦[1]中國PCI指南[1]ESCNSTE-ACS6.DAPT策略[1]ESCNSTE-ACS（二）高危GI出血患者再灌注治療策略NSTE-ACS患者負荷量P2Y12受體拮抗劑轉運PCI（FMC-PCI＞120min）（就診時間早，尤其3小時以內；HemodynamiccompromiserequiringtreatmentCRUSADE出血危險評分越高，患者的出血風險越高高危缺血患者或造影提示血栓負荷重、P2Y12受體拮抗劑劑量不足[1]ESCNSTE-ACSJAmCollCardiol2007;49:1362-8.（2）PCI（NSTE-ACS；（一）消化道出血風險評估（1）（四）PCI術后并發消化道出血應對策略HCTdrop<9%支架植入時間:1m/3m評估消化道出血嚴重性總結高危缺血患者或造影提示血栓負荷重、P2Y12受體拮抗劑劑量不足（三）PCI圍術期預防消化道出血策略加強止血措施：靜脈PPI+生長抑素SubherwalSetal.Severeorlifethreatening或同時接受抗凝（3聯）或皮質激素治療）(IA)Whichwayshouldwego？內鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）（一）消化道出血風險評估（1）嚴重出血患者30天不良事件率高

ACUITY既然濕了腳，不能洗個澡一、ACS患者消化道出血原因（一）消化道出血風險評估（1）JAmCollCardiol2007;49:1362-8.阿司匹林+氯吡格雷使用既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予PPIs(最好除外奧美拉唑)，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時接受抗凝（3聯）或皮質激素治療）(IA)[1]ESCNSTE-ACS長期PPI使用注意要點選擇泮托拉唑/雷貝拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑連續使用不要超過6個月，更換H2RA8.根除HP二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風險（二）評估缺血風險，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術期預防消化道出血策略（四）PCI術后并發消化道出血應對策略常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能洗個澡（四）PCI術后并發消化道出血應對策略1.評估消化道出血嚴重程度（嚴重性）2.評估活動性出血程度（活動性）3.止血措施4.終止DAPT策略TIMIDefinitionMajorICHHb↓≥5g/dlHCT↓≥15%MinorHb↓≥3-4g/dlHCT↓≥10%-12%MinimalHbdrop<3g/dlHCTdrop<9%ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTODefinitionSevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatmentModerateRequiringtransfusionMildNotmeetingcriteriaforSevereorModerateGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22.1.評估消化道出血嚴重程度(1)1.評估消化道出血嚴重程度(2)Rockall評分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血1.評估消化道出血嚴重性總結灌注不足癥狀表現血流動力學失代償Hgb明顯下降內鏡結果消化道基礎疾病心血管基礎疾病2.評估消化道出血活動性（1）癥狀體征：嘔血黑便次數增多，腸鳴音活躍（2）治療反應：快速擴容，血流動力學不穩定（3）檢查結果：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有較多新鮮血（5）內鏡下見活動性出血3.止血措施生長抑素大劑量PPI止血藥物？垂體后葉素？補充凝血因子輸血支持消化道出血處理措施內鏡止血A.威脅生命的消化道大出血處理措施立即停所有抗血小板及抗凝藥物內鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）輸血支持治療仍有活動出血：輸注血小板或補充凝血因子觀察3-5d出血穩定，恢復單抗血小板治療需聯合PPI+胃粘膜保護劑監測出血復發B.非威脅生命的消化道出血處理策略權衡終止DAPT血栓事件風險（高危）Rock評分≤4，繼續DAPT（低中危）加強止血措施：靜脈PPI+生長抑素仍有活動出血：內鏡止血（24-48h內）Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變，行內鏡下止血治療保持單抗：盡量可能繼續使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT支架植入類型：BMS/DES支架植入時間:1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脈內負荷B.非威脅生命的消化道出血處理策略把握輸血指征：血流動力學不穩定Hgb＜70g/L多種抗血小板聯用發生出血輕微出血嚴重出血危及生命持續消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物中華內科雜志年7月第48卷第7期年《抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識》推薦：4.終止DAPT策略(抗血小板恢復時機)出血高危或消化道病變嚴重者停藥時間可能需要延長至1個月甚至更長（X）PPI+內鏡止血，觀察24h無出血，開始抗血小板治療+PPI4.終止DAPT策略（替代方案）潰瘍出血復發高危患者：阿司匹