2012國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南（SSC）表1膿毒癥的診斷標準一般指標1.發熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過年齡對應正常值2個標準差以上3.心動過速4.意識變化5.明顯水腫或液體過負(24h超過20ml/kg)6.無糖尿病診斷下出現高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細胞>10%2.CRP超過正常值2個標準差以上3.PCT超過正常值2個標準差以上血液動力學低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個標準差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細血管再充盈減少表2嚴重膿毒癥的定義（膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙，包括）1.乳酸水平超過測量上限2.充分液體復蘇后持續2h以上UO<0.5ml/kg/h3.無肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<250）4.有肺炎情況下急性肺損傷（Pac2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.膽紅素>34.2umol/L7.PLT<10W8.凝血功能障礙（INR>1.5）表3早期液體復蘇和感染問題早期復蘇1.“白金6h液體復蘇”——膿毒癥引起的組織低灌注（早期液體負荷試驗后持續低血壓，或乳酸>4mmol/L）：（1C）目標：CVP8-12mmHg；MAP≥65mmHg；UO≥0.5ml/kg/h；Scvo2>70%,Svo2>65%2.乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平(2C)篩查及改進1.潛在感染的危重患者進行嚴重膿毒癥的篩查有利于早治療(1C)2.嚴重膿毒癥的治療需以醫院為基礎的改進(UG)診斷1.如無明顯延誤使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前進行培養（1C）。至少從導管血（留置時間>48h）和外周血獲得兩套血培養結果（需氧和厭氧）（1C）2.可進行G試驗（2B）和甘露聚糖試驗（2C）；需在感染源中進行侵襲性念珠菌的鑒別診斷。3.需立即獲得影像學證據確認可能感染源（UG）抗生素1.膿毒癥休克（1B）和嚴重膿毒癥沒有出現休克（1C）確診1h內立即靜脈給予有效抗生素作為治療目標。2a.早期經驗抗感染治療的藥物需殺死所有可能病原菌（細菌和/或真菌或病毒），而且對可疑感染源有足夠的組織濃度（1B）2b.需每日重新評估抗生素藥物以便降階（1B）3.膿毒癥感染證據消失后，臨床醫師可使用PCT水平低或類似生化指標輔助決策停用抗生素（2C）4a.嚴重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌（如鮑曼不動和綠膿）（2B）可使用經驗性聯合抗生素治療。嚴重感染出現呼吸衰竭和膿毒癥休克患者，可疑為綠膿感染時可使用廣譜碳青霉烯+氨基糖苷類/喹諾酮類（2B）。鏈球菌肺炎合并膿毒癥休克患者可使用碳青霉烯+大環內酯類抗感染(2B)。4b.經驗性抗生素聯合治療不應超過3~5天。一旦獲得藥敏結果立即降階喂最合適的單種抗生素（2B）5.一般抗生素療程為7-10天。臨床反應差、感染源引流不暢、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素療程可適當延長（2C）6.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克為病毒源性今早進行抗病毒治療（2C）7.非感染源性嚴重炎癥狀態不應予以抗生素（UG）控制感染源1.需今早尋找和診斷或排除可能的感染源，一旦確診12h內必須進行干預（1C）2.感染性胰周壞死需壞死組織分界后再行明確干預（2B）3.嚴重膿毒癥需行感染源控制時，應采取創傷最小的有效干預（UG）4.嚴重膿毒癥或膿毒癥休克可疑導管源性感染，在建立其他血管通路后應立即拔出(UG)感染預防1a.可選擇SOD和SDD減少VAP的發生率（2B）1b.可選擇洗必泰作為口咽去污方法，減少ICU嚴重膿毒癥患者VAP的風險（2B）表4SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇白金6h低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓：需立即測量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平表5血液動力學支持和輔助治療嚴重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復蘇一線液體選擇（1B）2.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）3.需要大量晶體液復蘇的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進行液體復蘇（2C）4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時可行容量負荷試驗達到最少30ml/kg晶體液復蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復蘇時只要出現血液動力學改善（動態參數如脈壓、每搏量變異度或靜態參數如動脈壓、心率等）可以使用容量負荷試驗（UG）升壓藥1.升壓藥治療初始目標位MAP達到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線升壓藥（1B）3.需要持續維持血壓時，可選擇腎上腺素聯合使用（2B）4.可聯合加壓素（0.03U/min）來增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達到MAP目標）時可使用0.03~0.01U/min的加壓素（UG）6.僅在某些高度選擇性病人如心動過速和絕對或相對心動過緩的低風險患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴重心律失常；CO高，BP持續低；聯合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達到目標MAP值的搶救治療時（1C）。8.小劑量多巴胺無腎保護功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動脈導管。正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對進行性低灌注者達到目標容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復蘇和升壓藥可恢復血液動力學穩定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復血液動力學穩定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗區分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應減量（2D）4.膿毒癥無休克表現不應予以激素（1D）5.若需予以激素，應使用持續劑量（2D）表6嚴重膿毒癥的其他支持治療輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒有出現以下情況如心肌缺血、嚴重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時輸注紅細胞，成人輸血目標為Hb7~9g/dL(1B)2.嚴重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細胞生成素（1B）3.無出血或有創操作時不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）4.嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴重膿毒癥患者無明顯出血PLT<10W時,可預防性輸注PLT。建議病人有高危出血風險PLT<2W建議預防性輸注PLT。活動性出血、手術或有創操作時PLT需>5W（2D）免疫球蛋白嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPC提供SSC對rhAPC的推薦意見發展。膿毒癥引起的ARDS機械通氣1.膿毒癥引起的ARDS的目標潮氣量為6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需監測平臺壓，被動復張肺的早期平臺壓目標上限≤30cmH2O(1B)3．創傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）5.膿毒癥嚴重頑固性低血氧需行肺復張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持頭高位(2B)7.膿毒癥機械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風險，防止VAP（1B）8.僅少數膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無創面罩），需慎重評估利弊（2B）9.嚴重膿毒癥機械通氣患者需定期行自主呼吸試驗評估是否脫機風險。脫機標準：可喚醒；血液動力學穩定；無新發潛在嚴重疾病；低呼吸機條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規使用肺動脈導管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無明顯組織低灌注表現，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無特殊適應癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動劑（1B）鎮靜、鎮痛和肌松藥1.機械通氣的膿毒癥患者，達到具體滴定終點，盡可能少用持續或間斷鎮靜（1B）2.膿毒癥無ARDS應盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時可考慮必要時間斷給予或持續泵入4小時監測阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）血糖控制1.嚴重膿毒癥患者出現2次連續血糖>180mg/dL，需進行原則指導下的血糖控制，目標血糖上限值為≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）2.每1~2h需監測血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩定后可改為每4h監測一次（1C）3.毛細血管血糖值可能不能準確反映動脈血糖值（UG）腎替代1.嚴重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動力學不穩定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉1.低灌注導致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學或減少升壓藥劑量（2B）DVT預防1.嚴重膿毒癥患者應接受每日藥物預防VTE的發生（1B）。可通過每日皮下注射低分子肝素（1Bvs每日2次UFH,2Cvs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用達替肝素（1A）或其他對腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴重膿毒癥患者可使用藥物預防或間斷氣壓裝置預防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、新近顱內出血等）不應接受藥物預防（1B），可以接受機械預防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風險減少后開始藥物預防（2C）。應激性潰瘍預防1.嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風險可使用H2阻斷劑或質子泵抑制劑預防應激性潰瘍（1B）2.預防應激性潰瘍質子泵抑制劑優于H2阻斷劑（2D）3.沒有風險患者不推薦接受預防用藥（2B）營養1.確診嚴重膿毒癥/膿毒癥休克48h內如能耐受應予以口服或腸道喂養，而不是完全空