護(hù)理十八項(xiàng)核心制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級(jí)護(hù)理制度

五、護(hù)理值班、交接班制度

六、查對(duì)制度

七、給藥制度

八、護(hù)理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護(hù)理安全管理制度

十一、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

十二、術(shù)前患者訪視制度

十三、護(hù)理文件管理制度

十四、護(hù)患溝通制度

十五、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

十六、病房普通消毒隔離管理制度

十七、護(hù)理會(huì)診制度

十八、患者身份識(shí)別

一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管

理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理

質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

（二）護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室、二級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級(jí)）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)

責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與

不足，對(duì)浮現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及

時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（II級(jí)）：由3-5人組成，科護(hù)士長(zhǎng)參加并負(fù)責(zé)。

每月有計(jì)劃地或者根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記

表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部控制組，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分

析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（III級(jí)）：由8T0人組成，護(hù)理部主任參加并

負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理

工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢

查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期

整改。

（三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承

擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、

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醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室

抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

（四）對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（五）各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報(bào)

護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，填寫報(bào)表并在護(hù)士長(zhǎng)例

會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

（六）護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度

召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理

人員通報(bào)。

（七）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全

體醫(yī)護(hù)人員參預(yù)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和

健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及

時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參預(yù)病房管理°

（三）保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門

輕、操作輕、說話輕。

（四）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士

長(zhǎng)允許不得任意搬動(dòng)。

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（五）工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。

病房?jī)?nèi)不許吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不

得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。

（六）患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處

理。

（七）護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立

帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，

要辦好交接手續(xù)。

（八）定期召開公休座談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面

的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

（九）病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清理非陪

護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行問詢。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病

房。

（十）注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水，長(zhǎng)明燈。

（十一）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃

一次。病房洗手間清潔、無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，

搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。

（二）搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

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（三）每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器

材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、

滅菌、定期檢查維修。搶救物品不許任意挪用或者外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。

無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利

進(jìn)行。

（五）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完

整、準(zhǔn)確。

（六）嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清晰，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保

留安甑以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6

小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

（七）搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。

（八）認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志

不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)

生。

四、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，

確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、

二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

特級(jí)護(hù)理:

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（一）使用對(duì)象：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命危（wci）險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

L嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理：

（一）使用對(duì)象：

L病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

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2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3.生活徹底不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部份自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

L每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、

氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級(jí)護(hù)理：

（一）使用對(duì)象：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部份自理的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

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5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理：

（一）使用對(duì)象：

1.生活徹底自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活徹底自理且處于康復(fù)期的患者。

（二）護(hù)理要點(diǎn)：

每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

五、護(hù)理值班、交接班制度

（一）病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患

者。

（一）每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，普通不超過15分鐘。

由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)

士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作C

（三）交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后

患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

（四）對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、居I、限藥品及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接

清晰并簽字。

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（五）除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10T5分

鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者

交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未

交接清晰前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所浮現(xiàn)的問題由接班者負(fù)

責(zé)。

（六）值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持

治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

（七）交班內(nèi)容：患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或者次日手術(shù)患者及

特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手

術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)

本的留取等。

（八）交班方法：

1、文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老

年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：普通患者采取口頭交接。

六、查對(duì)制度

（一）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者

的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查

對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參預(yù)查對(duì)

者簽名。

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（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查”、“八對(duì)”。

三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。

（三）普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)

行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安甑。搶救結(jié)束后

及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

（四）輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血

液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)

保留血袋12-24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血

報(bào)告單上，入病歷保存。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，

不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。

（六）抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次核對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確

保無誤。

（七）手術(shù)查對(duì)制度

1、六查十二對(duì)：

六查:

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(1)到病房接患者時(shí)查

(2)患者入手術(shù)間時(shí)查

(3)麻醉前查

(4)消毒皮膚前查

(5)開刀時(shí)查

(6)關(guān)閉體腔先后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、

手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、

敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并

送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

(八)供應(yīng)室查對(duì)制度：

1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶

洗前殘存消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；

滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

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5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每

次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合

要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

七、給藥制度

（一）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)

了解清晰后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量

及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間、有效期。

（四）做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

（五）給藥前要問詢患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者

解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要

及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

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（六）用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶蓋有無

松動(dòng)、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要

注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，

避免久置引起藥物污染或者藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。

口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者

做好解釋工作。

八、護(hù)理查房制度

（一）護(hù)理部主任查房：

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，

崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，

并記錄查房結(jié)果。

2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或者特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所

查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡(jiǎn)

單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并

及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理

質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

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（二）科護(hù)士長(zhǎng)查房：

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍苓M(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3、定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護(hù)士長(zhǎng)查房：

1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操

作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或者危重患者隨時(shí)查房。并做好

查房記錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先

通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士

長(zhǎng)做總結(jié)。

（四）參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或者責(zé)任護(hù)士每周參加主任或者科室大查房，以便進(jìn)一步了解

病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級(jí)業(yè)

務(wù)查房。

九、患者健康教育制度

（一）護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行普通衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健

康教育。

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（二）健康教育方式：

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括普通衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)

生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰

兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件

做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采取

集中講解、示范、摹擬操作相結(jié)合及播放電視錄象等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩

歌等形式進(jìn)行。

（三）對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫通患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常

識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)

進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或者家屬簽名。

十、護(hù)理安全管理制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)

行，護(hù)理部定期檢查考核。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周

總查對(duì)一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。

保持固定基數(shù)，用后催促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

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（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)

補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，

確保在有效期內(nèi)。

（六）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

（七）對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。

（八）對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的

發(fā)生。

（九）工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、

電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

十一、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

（一）建立不良事件報(bào)告登記本和護(hù)理不良事件上報(bào)登記表，內(nèi)容包括：

皮膚壓瘡、患者跌倒、導(dǎo)管滑脫、意外傷害、用錯(cuò)藥、打錯(cuò)針等護(hù)理事件。

（二）一旦發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)即將向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事

人第一時(shí)間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補(bǔ)救措施，以減少或者消

除由于不良事件造成的不良后果。

（三）護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織人員對(duì)不良事件進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)具體情況，組織科

室有關(guān)人員開展討論，進(jìn)行原因分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、制定防范措施，并進(jìn)

行詳細(xì)的記錄。同時(shí)填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)登記表》，記錄護(hù)理不良事件

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發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、后果、處理及防范措施，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)

理部。

（四）科室在組織調(diào)查護(hù)理不良事件過程中，應(yīng)當(dāng)專人保管相關(guān)病案和資

料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

（五）普通不良事件發(fā)生后要求24小時(shí)內(nèi)報(bào)告；重大不良事件，情況緊

急者應(yīng)在處理的同時(shí)即將報(bào)告護(hù)理部及醫(yī)教辦。對(duì)發(fā)生不良事件的科室和個(gè)

人故意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重賦予處理。

十二、術(shù)前患者訪視制度

（-）為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)

室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者普通資料（姓名、

性別、年齡、民族、體重、文化程度等），采集患者臨床資料（術(shù)前診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果，有無特殊感染、配血情況、過敏史及

手術(shù)史等）。

（二）了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

（三）做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、

義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。

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（四）訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)心，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹，耐

心解答患者提出的問題，以減輕或者消除患者的疑慮和恐怖心理。注意保護(hù)

患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

（五）訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單。

十三、護(hù)理文件管理制度

（一）病室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)由值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù)

理人員均要按管理要求執(zhí)行。

（二）醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按病歷羅列順序整理，不得

撕毀、涂改或者丟失。用后歸原處。

（三）病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或者轉(zhuǎn)院時(shí)，只許攜帶病

歷摘要。

（四）護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部定時(shí)檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

指出。

（五）出院患者的病歷整理后由護(hù)士長(zhǎng)總檢查一次，風(fēng)進(jìn)入病案室后的病

歷不得再借進(jìn)行重新修改。

（六）患者出院或者死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負(fù)責(zé)保管,

保存期不得少于30年。

（七）病室交班報(bào)告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

（八）標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案本、單、冊(cè)以及處方，各種檢查申請(qǐng)報(bào)告單，

證明文件等，只限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)讓和出借，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不

得冒用。

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十四、護(hù)患溝通制度

為提高患者對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理等全過程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)、增加患

者的健康知識(shí)、增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序

及泛博護(hù)理人員的切身利益。確保護(hù)理安全，化解護(hù)患矛盾，更深層次提升

護(hù)理質(zhì)量，特制訂本制度。

一、護(hù)患溝通時(shí)間：護(hù)患溝通貫通于患者從門診到住院、出院、出院后整

個(gè)過程。

1、門診設(shè)立服務(wù)咨詢臺(tái)、健康知識(shí)咨詢臺(tái)、投訴臺(tái)。導(dǎo)診人員負(fù)責(zé)接受

患者咨詢，耐心解答患者的提問，并行分診、導(dǎo)診等C

2、患者入院，由責(zé)任護(hù)士介紹病室人員、環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員等。

3、在整個(gè)住院過程中，護(hù)士在患者檢查、治療、護(hù)理、手術(shù)、處置等前、

中、后均應(yīng)與患者及家屬溝通，說明目的、配合方法、注意事項(xiàng)等。并有針

對(duì)性的做好飲食、臥位、藥物、歇息等方面的宣教，交待醫(yī)藥費(fèi)用等情況。

4、患者出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士做好出院指導(dǎo)，向患者交待歇息、飲食、功能

鍛煉、服藥、病情觀察、復(fù)查及其它注意事項(xiàng)。

5、接受患者出院后的隨訪及電話咨詢，負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行電話隨訪。

二、護(hù)患溝通方式：

1、床旁溝通：了解患者的需要及心理狀況，有針對(duì)性地進(jìn)行溝通。

2、分級(jí)溝通：可根據(jù)患者病情輕重、復(fù)雜程序及預(yù)后的好差，由不同級(jí)

別的護(hù)理人員溝通，尤對(duì)已發(fā)生或者有可能發(fā)生糾紛苗頭的，要重點(diǎn)溝通。

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3、集中溝通：召開患者及家屬工休會(huì)議、征求意見并進(jìn)行健康教育講課。

4、出院訪視溝通。

三、護(hù)患溝通技巧：

護(hù)理人員應(yīng)明確溝通的重要性，學(xué)習(xí)溝通技巧，講究語言的藝術(shù)修養(yǎng)，提

高溝通的有效性，從而建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1、真誠、耐心地傾聽患者及家屬的傾聽，盡量讓患者和家屬發(fā)泄和傾訴，

對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。

2、溝通前要掌握患者病情、檢查結(jié)果和治療情況、醫(yī)療費(fèi)用情況及患者

和家屬的社會(huì)及心理狀況。

3、溝通語言應(yīng)通俗易懂、簡(jiǎn)單明確、避免過于專業(yè)化術(shù)語和醫(yī)院常用省

略句。

4、對(duì)有嚴(yán)格要求的注意事項(xiàng)，必須明確無誤，一而再、再而三地交待清

楚，絕不能含糊不清。

5、使用禮貌性的語言，尊重患者人格，使用安慰性的語言，語言講究科

學(xué)性、針對(duì)性。

6、對(duì)喪失語言能力的、需進(jìn)行某些特殊檢查治療的、實(shí)施患者家屬不配

合或者不理解的行為或者一些特殊患者，應(yīng)當(dāng)采用書定形式進(jìn)行溝通。

7、對(duì)診斷不明或者疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)一護(hù)，護(hù)一護(hù)之間要

求相互討論。統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由護(hù)士長(zhǎng)向家屬進(jìn)行解釋，避免病人和家屬產(chǎn)生

不信任的疑慮心理。

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十五、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

（-）輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度當(dāng)輸液病人可疑或者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及

時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒顫者賦予保暖，高熱者賦予冰

敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時(shí)做好下列檢查工作：

1、即將住手輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通

路，并通知值班醫(yī)生。

2、配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。

3、留取標(biāo)本及抽血化驗(yàn)。

4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸

液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶

（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)

報(bào)告單。

5、上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告表，24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理

記錄及交班工作。

準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年

齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如浮現(xiàn)異常情況應(yīng)

及時(shí)處理。

1、減慢或者住手輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2、即將通知值班醫(yī)師，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，

并查找原因，做好記錄。

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3、疑為溶血性或者細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)即將住手輸血，啟用新的滴

管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療

搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

②及早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理

外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

十六、病房普通消毒隔離管理制度

（-）病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的

患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防

護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。

（三）普通情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必

要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)即將消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、

死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí)更換，

在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者先后，應(yīng)洗手或者用手快速消毒劑擦洗。

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（六）各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的

患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼