乳腺疾病的微創

與功能治療

首都醫科大學附屬復興醫院普外科暨乳腺疾病微創治療中心駱成玉MD,Ph.D

隨著中國改革開放和經濟水平的提高，審美觀

念正發生巨大轉變

現代社交活動的不斷豐富、服裝服飾的迅速更

新，西方美學觀念的沖擊，女性乳房作為美的

體現和美的象征而受到前所未有的重視

人們已不再滿足乳房疾病的醫治，而且更要求

在形體、功能及心理上得到康復今天，腔鏡技術在外科的廣泛應用，美容手術、整形手術與外科手術的結合，外科已進入了一個微創與功能時代

乳房腫塊是乳房疾病中最常見的臨床表現，門診就診的乳腺病人2／3以上主訴乳腺腫塊，尤以良性居多，其中部分病人需要手術切除或手術活檢

手術切口通常位于腫塊表面的乳房皮膚，術后乳房上疤痕以及其對女性患者心理的影響似乎不在我們外科醫生關心的范疇

給眾多病人特別是年輕患者身體和心理上產生終身遺憾，難堪的手術切口疤痕遺留在女性的重要性征器官—乳房表面

他們中的很多人十分在意手術后乳房上疤痕的長度和位置，只是目前外科醫生尚無足夠的意識去重視它乳腺良性疾病的微創功能治療

臨床上我們常常碰到不少有乳腺腫塊的女性患者、

尤其是年青女性，由于顧慮術后在乳房上遺留下難

看的手術疤痕而遲遲下不了決心作手術，同時又害

怕腫塊癌變，因而承受著相當大的心理壓力

個別人瘢痕體質，術后瘢痕會更難看外科本應就是手術技術與美學的結合，也是外科醫生和患者共同的追求

乳腔鏡下微小隱蔽切口切除乳腺腫塊，不同程度地滿足了廣大女性患者對乳腺疾病治療方式的愿望由此考慮，乳腺不應該被內鏡外科拒之門外

－乳腔鏡（Mastoscopy)應運而生

20世紀80年代以來，

內鏡技術在外科領域的應用日漸廣泛，主要的一大

優勢在于我們可以用微小切口、遠隔病變的切口、

在并不寬敞的空間完成手術操作

正是由于腔鏡能夠通過微小的手術切口、遠距離、而且不需要太大的空間內完成手術操作等特殊優勢，我們設計在乳房外（腋窩下或經乳暈）隱蔽的小切口，經過皮下隧道，到達病變部位，“探囊取物”

腋窩下方的切口極為隱蔽，通常不易暴露；乳暈部皮膚顏色深暗，該部作切口如果良好縫合，切口疤痕同樣不易見，美容效果不言而喻1999年日本學者報道乳腺良性腫塊的腔鏡切除，他們同時應用腋下三個小切口（長度分別是5mm、12mm、12mm），通過大范圍皮下隧道，腔鏡下切除乳腺良性腫塊，手術時間相當長腋下三孔不僅瘢痕重，影響美觀；而且創傷明顯增加，又要充氣、費時后來人們根據東方女性乳房相對偏小的特點，改進切口，根據腫塊的位置不同作了相應調整（腋下或乳暈），單一切口完成操作

必要時才稍加擴大原切口或放入乳腔鏡的可視牽開器輔助光源，手術創傷減少，自然減輕了三個切口造成的皮下大面積剝離所帶來的術后切口疼痛、皮下瘀血等并發癥的發生，手術時間縮短因而形成了現在人們所采用的乳腔鏡輔助乳腺腫塊切除或乳腺部分切除的術式

乳腔鏡手術的開展改變了乳腺良性腫塊切除的傳統觀念。該項手術其創傷程度較通常乳腺手術并未明顯增加

不像腔鏡下甲狀腺手術，用巨大的創傷換來點滴美容，這也是甲狀腺的腔鏡手術難以廣泛開展的主要原因，手術方式的改進勢在必行

其實我們所說的微創，不應單純強調對人體組織干擾的生理微創化，還要注意些特定情況下對心理打擊的心理微創化。乳腺的腔鏡手術在并不影響前者（生理微創化）的前提下，更突出了后者（心理微創化），所以乳腔鏡手術前景良好.乳腺癌微創與功能治療乳腺癌局部區域治療理念的改變1970from最大的可耐受的局部區域治療2000to最小的有效的局部區域治療

對于癌癥病人要解決的問題有兩個，一個是生存

期，一個是生活質量，通俗一點說就是既要活的

時間長，又要活的好

乳腺癌手術治療，100多年前人們認為只要切除乳

房、胸肌、引流淋巴結就可以高枕無憂了，手術

由乳癌根治術發展為擴大根治術，根治手術的發

明人及其學生們統計患者的十年生存率僅為12％

乳腺癌根治術是一個破壞性的殘忍的手術，術后

恢復慢，外形毀損明顯，病人心理壓力更大，可

以說身心都遭受非常大的痛苦

擴大根治術局部創傷又更加一等，效果也不理想

，對生存率、復發率均無改善保留乳房治療

BreastConservationTherapy,BCT近30多年來，人們對乳腺癌的認識已經發生了根本性的轉變，認為乳腺癌是個全身性的疾病，它的主要致命危險是來自于它的全身性轉移，而乳腺癌又是一種很“早”就可以轉移的全身性疾病，但很多時候這些轉移灶還十分微小和分散，常規臨床手段并不能發現它們，真正引起乳腺癌復發和轉移的往往是這些病灶對這些病灶，通過擴大手術切除范圍是無濟于事的，外科手術只能解決局部問題，就好比一個人患上了“重感冒”。單靠手術治療，還不足以制服癌瘤，必須通過全身性的治療“碉堡”＆“殘兵敗將”“三大戰役”＆“三反五反”外科大夫應該將那把已經飛舞了100多年的“刀”收斂起來，已經從以往的「能切多少就切多少」轉變到「需要切的才切」的策略

手術逐步縮小，先是保留胸大小肌，后來保留整個乳房，實施保乳手術

為更多的乳腺癌患者提供了

要生存也要美麗的選擇權利

人們對乳腺癌生物學認識的不斷深入－全身性疾病

早期可能有血行轉移

病人對生活質量要求的提高

局部過大切除于事無補

隨著診斷技術的發展：早期乳癌大幅度上升原位癌也可查出

高效低毒的化療藥物發明60%-80%腫塊明顯縮小

大量工作如保乳全乳切除﹑腫塊切除﹑腋窩清掃或腋窩放療與改良根治術在10年總生存率及無癌生存率均無區別

術前化療應用腫塊縮小增加保乳機會

SLE活檢研究成果BCTPossibility

乳腺癌的治療觀念發生了巨大變化

由昔日的單純徹底根治手術而轉變為求治愈、保功能、要美觀的治療新觀點

由于保留乳房體現了對乳腺癌生長發展規律的最新認識

既有良好的治療效果

又有良好的乳房術后外形與功能

保留乳房的乳癌手術已成為早期乳腺癌的標準術式

因而90年代以來得到廣泛的開展

但乳房皮膚上長長的切口疤痕和為腋淋巴清掃另外所作

的腋窩下切口疤痕給患者還是留下了不少遺憾采用乳腔鏡經乳暈或腋窩下入路的隱蔽小切口完成保乳手術更進一步改善了常規保乳手術的美容效果

－“隱蔽”“縮小”手術切口

新“疤”舊“痕”兩重天腋窩淋巴結清掃（AxillaryLymph

NodeDissection,ALND）的范圍與指征

Halsted等人認為，腋窩淋巴結是癌細胞擴散至遠處的“FilterUtensil-濾器”，將癌細胞限制在局部區域

因此，ALND一直被認為是外科“治愈”乳腺癌手術常規

但到上世紀70年代，NASBP-B-04多項系列研究表明，ALND對生存的影響不大，ALND的淋巴結陽性患者中只有25～30％者獲得20年生存

提示，ALND僅僅對部分患者有效，其主要作用是提供預后指標，比其治療作用要大得多，這一點已達成共識因而許多學者致力于探索為判斷腋窩

淋巴結有無轉移所必須的ALND范圍

其中不少研究關注的焦點就是“跳躍性轉移”問題

即在Ⅰ或Ⅱ組淋巴結未受累情況下，出現Ⅲ組淋巴結的轉移

研究的結果公認，上述情況非常少見，但Ⅰ、Ⅱ組之間是否“跳躍”（繞過Ⅰ組到達Ⅱ組）仍存有分歧

有作者主張Ⅰ組切除即可獲得肯定內的分期信息，但多數學者Ⅰ和Ⅱ組的清掃是需要的

雖然總體來說，Ⅰ、Ⅱ組淋巴結清掃的耐受性已明顯好于包括Ⅲ組在內的清掃

然而并發癥仍屢見不鮮，特別是ALND所發揮的實際作用和其在乳腺癌治療中占有的地位，促使人們重新審視所有乳腺癌患者均行ALND的必要性

當然，避免ALND的前提應當是該患者腋窩淋巴結轉移的發生率相當小

其實，DCIS或DCIS伴微小浸潤灶、真正最小浸潤癌（MICB）、直徑小于或等于0.5cm的T1a和直徑小于1cm的單純管狀癌，腋窩淋巴結轉移機會極少，不必作ALND

ALND本身對腋窩淋巴結陰性者有弊無利，手術后并發癥，特別是上肢淋巴水腫，給患者造成極大的痛苦，是目前國內、外臨床治療上的一大難題

近年來有許多學者對早期乳腺癌行ALND的必要性提出質疑，并開始進行挑戰性探索，試圖以SLNB來取代常規的ALND

即不漏掉腋窩淋巴結臨床陰性中30％假陰性的患者，又能使腋窩淋巴結真陰性患者免受清掃之苦“驗身哨兵”－哨兵淋巴結活檢(SentinelLymphNodeBiopsy,SLNB)

經過多年的技術改進，SLNB已成為現實

目前技術上多采用注射染料和同位素作為哨兵淋

巴結活檢的二種示蹤劑，在腫瘤部位或腫瘤旁部

位注射，染料可以直接在哨兵淋巴結顯示，同位

素示蹤劑則用γ-計數器導航儀顯示哨兵淋巴結常規腋淋巴結清掃術

(NCCN2005)

推薦

I、II水平腋淋巴結清掃術；術中發現腋淋巴結陽性時，進行III水平清掃以獲得最大的區域控制率目的分期、治療(區域控制和生存率)及確定輔助治療

乳腺癌區域淋巴結的治療疼痛引流勞動能力下降感覺異常積液感染肩關節活動受限淋巴水腫

腋淋巴結清掃術的并發癥確定腋淋巴結狀況的微創診斷藍染料和/或核素用于確定第一個（組）引流淋巴結（前哨淋巴結，SLN）如果SLN陰性,腋窩其他淋巴結轉移的可能性很小SLN陽性患者接受腋淋巴結清掃術藍染料與核素聯合檢測專利藍V(PatentblueV)0.125%5ml或美藍1%4ml:麻醉后99mTc標記的硫膠體:1.0mCi術前一日或0.5mCi手術當日上午(Newprobe2000)SNB的條件：有SNB的經驗，ALN臨床陰性，T<5cm，以前沒有大腫瘤切除（>6cm），沒有進行過術前化療或激素治療。

多數情況下通過HE和細胞角蛋白IHC染色可確定SB是否有轉移，但SNB不能完全替代ALND。對SNHE染色陰性而IHC染色陽性的意義尚有爭議染料定位切口前定位MenesTS…/JAmCollSurg,2005,200:323-327

染料SN

CK19HIC陽性

SLN術中快速免疫組化檢測(EPOS)約50%~70%的乳腺癌患者接受了不必要的腋淋巴結清掃術(病理腋淋巴結陰性)腋清掃術本身并不該改善預后，至少是清除正常的淋巴結無益生物學合理性腋窩淋巴結清掃術

－乳腔鏡“大顯身手”

前述常規腋窩淋巴結清掃手術后并發癥發生率相當高

主要有長期淋巴水腫、上肢腫脹、疼痛、感覺異常，以及肩部運動受限

其發生原因多與血管、神經損傷有關

為減少腋窩淋巴清掃的并發癥發生率，我們采用基于脂肪抽吸術的乳腔鏡新技術

這一技術使解剖更清楚，并保持神經、血管結構的完整性；在保證腫瘤治療根治性的前提下具有良好的外觀效果

同時微創化的手術極大程度上保護了患者的免疫功能

外科大夫不再殘忍

本手術方式改變了乳腺癌保乳手術的常規觀念總之，無論是乳腺良性腫物還是乳腺癌，乳腔鏡手術的開展既可以完成腫物切除這一傳統手術所能達到的目的，同時可以盡可能完整的保留乳腺原有的形態，保持病人朋友良好的體態和心態，從而保證她們的生活無異于她們的姐妹們，有一個好的生活質量

新輔助化療

－“重拳出擊”

乳腺癌的主要致命危險是來自于它的全身性轉移

而乳腺癌又是一種很“早”就可以轉移的全身性疾病

但很多時候這些轉移灶還十分微小和分散

常規臨床手段并不能發現它們

這就是亞臨床的微小轉移灶

如果得不到有效的控制，這些微小轉移灶會逐漸發展成為臨床轉移灶，并進而威脅病人的生命

人們受乳腺癌是一種局部疾病的舊觀念的誤導，曾以盲

目擴大手術范圍作為挽救病人生命的首要措施

在付出了眾多生命的代價后，人們才開始認識到全身性

治療的重要性

并在總結以往失敗教訓的基礎上，開始探索在手術或放

療前首先進行全身性治療，這就是新輔助治療

形成了目前所推出的“三明治”式療法新輔助化療－手術或放射局部治療－輔助化療或“雞尾酒”式療法新輔助化療－手術局部治療－輔助化療－輔助放療）的綜合治療方法

“雞尾酒”式療法更具意義乳腺癌新輔助化療目的就全身而言:它可殺滅亞臨床病灶，降低全身轉移機會，提高患者生存率；就局部而言:它可殺滅癌細胞，降低局部復發率，縮小手術范圍，增加保乳率，提高患者生存質量；就系統化治療而言:可以通過臨床灶對化療反應情況的觀察評判患者對其化療方案的敏感性，指導術后輔助化療方案的制定

而不必像通常手術后的輔助化療，十分盲目，不易看到效果

術前化療===有利時機

病人體質最好時

手術前腫瘤血供未被擾亂、藥物易于滲入的解剖學特征，

全身性轉移灶較小耐藥細胞較少

更有效地殺傷包括全身性轉移灶和局部病灶在內的所有癌灶

由于觀察局部病灶的變化是判斷化療敏感性最可靠的方法

因此術前化療時可以有針對性地及時調整化療方案和用藥的劑量強度，最大限度的爭取化療可以給病人帶來的益處，并最大限度的避免化療的不利影響

由于經濟、文化等方面的差距，國內似乎只強調術前化療可能給病人長期生存所帶來益處，而國外還十分強調術前化療可以顯著增加保留乳房治療的機會

新輔助化療（CEFi）方案CTX600mg/m2ivd1，d21；EPI60mg/m2ivd1，d21；5-FU200mg/m2.divgttd1_--d21.

每三周為一個周期

因此，術前化療也等于為病人多提供了一個估計預后的手段。兼顧病人生活的兩大主題“活著”又“活好”

目前術前化療的適應癥似乎在逐漸放寬

我們目前應用主要限于如下2類病人

哪些病人應當考慮進行術前化療呢？

全身性轉移或局部復發可能性大的病人

炎性乳腺癌

腋窩淋巴結轉移較重

局部病灶較大或侵及皮膚、肌肉、胸壁

局部病灶多發

活檢術后來院的乳腺癌病人，尤誤以為良性瘤進行切除者及其他懷疑腫瘤切除不凈者

復發

術前化療效果好者，應用保留乳房手術便更加沒有后顧之憂

部分病人通過術前化療,腫塊縮小、降級后，不能保乳者因此而得到保乳

這在保留乳房手術開展還不很普遍的國內，是十分有利于解除病人的思想顧慮的

配合保留乳房手術應用我們對148例乳腺癌患者的術前新輔助化療后，絕大多數腫塊明顯縮小，臨床分期降低如從Ⅲ期→Ⅱ期、Ⅱ期→Ⅰ期，少數患者腫塊完全消退，因而使不少原本不能保乳的病人實施乳腔鏡保乳含恩環類藥物的5-FU持續泵入最大限度地利用5-FU作用于細胞S期、在體內代謝快特點，持續泵入給藥，既保證了其持續有效的治療濃度，最大限度地發揮其抗癌作用，同時減輕了由于瞬間血濃度甚高而產生較為嚴重的骨髓抑制等藥物毒性加上５-ＦＵ的還有一作用特點，就是Ｇ１期阻滯作用，使大量癌細胞停滯在G1期，而Ｇ１期腫瘤細胞對蒽環類等藥物最為敏感,大大加強了在持續應用５-ＦＵ的基礎上，聯用CTX、EPI沖擊給藥時癌細胞的殺傷效率，充分發揮了聯合化療藥物間的協同作用5-FU持續泵入給藥，用藥后腫物持續縮小，避免了沖擊法沖擊給藥時腫物縮小，間期復又增大的現象

因此，對于經濟條件不太寬裕的患者，可以作為新輔助治療的首選。新輔助治療有效的患者，一開始通常表現為桔皮樣皮膚變軟、范圍縮小，腫塊周圍變軟。患者自我感覺腫塊變“輕”，不像治療前那樣覺得腫塊“沉”－可能存在患者心理和腫塊實際變小兩方面因素

我們有兩例于開展新輔助治療早期，術后雖都確切加壓包扎，手術后當日乳房及腋窩創面大面積滲血，皮下的淤血延及患側上腹、腰部及上臂。一患者出現休克癥狀，經積極輸液、輸血、止血等處理，才勉強挽救患者生命。這些來勢兇猛、前所未見的表現使我們反思到化療對肝臟的損傷和骨髓抑制

慘痛教訓告誡我們，新輔助化療后距離手術日一般至少一周，患者全身狀況有所恢復，血常規、血生化，尤其是凝血檢查應當正常。鑒于新輔助治療的獨特優越性，應該來說可以用到療效極限但從腫瘤細胞生物學特性來看，原發腫瘤在手術切除之后,由于生長因子的分泌、瘤細胞本身產生的血管生成抑制因子減少，殘存的、大量原來處于休止期（G0）的非增殖性癌細胞生長活躍，重新進入增殖期，瘤細胞倍增時間縮短，迅速擴張，刺激了殘留或轉移病灶的凈生長。所以，術后輔助化療應盡量早我們是在乳房切口愈合以后、大約術后1～2周補足術前未完成的化療此外，從患者心理承受角度上考慮，多數患者對已確診的癌腫長時間留在體內心存顧慮，不少患者在進行3～4個周期（約3個月左右），迫切等待手術治療

因此，新輔助化療3～4個周期后外科手術，術后再完成2～3個周期化療，兼顧新輔助化療、腫瘤細胞生物學和患者心理三方面，放射治療最好放在化療結束后－“雞尾酒”或“三明治”式療法。乳癌術后乳房重建

乳腺癌術后的乳房重建將會顯著改善患者的心理狀態，達到治療身心的目的，消除因乳房畸形而帶來的障礙，恢復其自尊、自信及社會參與意識

對于完全治愈可能性極大的早期乳癌，可以考慮實施一次性乳房成型手術。術中即時重建，患者感到“完整無缺”，減少術后焦慮和抑郁

受腔道外科在消化道、呼吸道廣泛臨床應用的啟示，

一些研究者致力于乳管內鏡的研究和開發

適用于末稍導管，主導管病變的診斷

同時還可行乳管內活檢法、洗滌細胞檢查、分泌物CEA

測定等

克服乳頭溢液涂片陽性率不高、乳腺導管造影難以成

功或只有間接證據缺點

對腫瘤位置的確定－對乳腺癌保留乳房手術纖維乳管鏡的臨床應用（FiberopticDuctoscopy，FDS）乳管鏡（FDS）IPDCIS乳管鏡一種微型內鏡，基本解決了乳頭溢液的病因診斷。DS診斷的符合率在90%以上。射頻消融技術（Radio-FrequencyAblation，RFA）1999年首先由Jeffrey報告5例。M.D.Anderson腫瘤中心正在研究RFA與保乳手術的效果比較。RFA改變流經組織的電流強度產生分子水平的摩擦力，提高細胞間質溫度，蛋白變性凝固。15G探針，靶向組織95C。，5-7分鐘。FDA已批準RFA用于不能手術的肝腫瘤、肺癌和腎癌及骨腫瘤的治療，RFA用于乳腺癌保乳治療仍在臨床試驗中。JeffreySS…ArchSurg.

1999;134:1064-1068.

SingletarySE…TheCancerJournal.2004;8(2):177--180RFAStudiesofBreastCancer

AutherNcompleteablation(%)

Jeffrey(1999)580localadvancedmastectomy

Izzo(2001)2696T1,T2IBC

Singletary(2002)3087T1IBC1neoadjuvant3larger

Hayashi(2003)2286MG<2cm,N0(95%willingtoRFAagain)

SmmonsRM…/JAmCollSurg。2003；197：334HemorrhagicringRFA低溫（冷凍）消融術（Cryoablation）

B超引導下探針放入靶向組織，-160至-96C。（注入氬氣），時間依腫瘤大小而定，監測冰球評估。

Rand，Staren和Stocks共研究報告13例冷凍消融治療乳腺癌，2例隨訪2-7年未復發。Freezeball（冰球）FDA已批準低溫消融術用于乳腺纖維腺瘤治療（Evolutionoftechniqueandtechnology）一項多中心研究報告（12個中心），102例患者的124個乳腺良性腫瘤進行了冷凍消融治療,采用Tailoredfreezetechnique較果好（82例），平均消融91%，73%腫瘤不再捫及，直徑<2.5cm的腫瘤84%不再捫及，31例MG無異常發現，患者優良滿意率91%。并發癥：治療后嚴重疼痛2.4%，血腫4.9%，膿腫1