醫(yī)療糾紛

MedicalTangle汕頭大學醫(yī)學院法醫(yī)學教研室法醫(yī)學研究所于曉軍xjyu@內(nèi)容Content醫(yī)務工作特點Featureofmedicalwork醫(yī)療缺陷Medicaldefect醫(yī)療糾紛Medicaltangle醫(yī)療過錯medicalmistake醫(yī)療損害Medicaldamage醫(yī)療事故Medicalaccident醫(yī)療意外Medicalunexpectedevent合并癥Complication醫(yī)療損害鑒定Identificationofmedicaldamage

3醫(yī)務工作特點

Featureofmedicalwork宗旨aim：treatsicknesstorescuepatient對象object：rightoflife/health公眾期望publicexpect：high相關法規(guī)law/rule：many科學性Scientific：intense,manyunknown個體差異personalvariation：

large動態(tài)性dynamic：rapid發(fā)展性development：quick醫(yī)療缺陷medicaldefect

醫(yī)療缺陷Concept：客觀性objective：醫(yī)學發(fā)展階段性，科學真理相對性；主觀性subjective：醫(yī)務工作存在的違法違規(guī)和未盡注意義務。評判依據(jù)：當時的醫(yī)療水平=現(xiàn)行醫(yī)學教科書、常規(guī)/指南/共識→執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基本技能theskilltonormalandaveragemember，衡量醫(yī)療過錯的“準繩/底線”；醫(yī)療過錯：故意和意外過失的違規(guī)(不分責任與技術過錯)⑴醫(yī)療過失：疏忽大意的/被動的/消極的違規(guī)，如未盡注意義務；⑵醫(yī)療差錯：主動的/積極的/有意為之的的違規(guī)，如過度診療、假劣藥和不合格用品。主觀性醫(yī)療缺陷的內(nèi)容評價要點：醫(yī)療病歷是關鍵1.病歷Illnessrecord：①主訴chiefcomplaint;②既往史pasthistory;③現(xiàn)病史presentillness;④家族和婚史familyhistory;⑤社交史socialhistory;⑥系統(tǒng)體檢reviewofsystem;⑦病程記錄hospitalcourse;⑧輔檢laboratorydata2.診斷Diagnosis：①初步診斷impressionsdiagnosis：<24h②臨床診斷clinicaldiagnosis：<3d(>誤診率50%)③會診consultation,report：<24h④病理診斷pathologicdiagnosis：3.治療Treatment：⑴藥物drug⑵手術operation⑶理療physical⑷心理psychological4.護理Nurse：⑴診斷diagnosis⑵治療treatment5.檢驗Test：HCV→HIV6.消毒隔離Sterilizeandisolation：infection7.管理Administer：⑴采購供應purchaseandsupply⑵合作配合cooperation

⑶其他other醫(yī)療缺陷Medicaldefect-2醫(yī)方的注意義務醫(yī)患關系：服務契約關系，醫(yī)患雙方均合理救死扶傷的預期。醫(yī)生應盡的義務：⑴執(zhí)業(yè)性服務和注意義務：基于醫(yī)療專業(yè)知識和技術水平，應盡的關注。①給予義務：病情診斷、治療、護理、心理等；②保護義務：病情記錄、醫(yī)囑、告知、隱私、轉(zhuǎn)診等。⑵公民關懷：基于一般公民的遵紀守法、倫理道德、心理安慰、生活指導、民俗習慣。患者應盡的義務：⑴契約義務：主動真實陳述病情、配合醫(yī)療、充分相信醫(yī)生；⑵公民義務：遵紀守法，社會公德，常識常理。充分告知義務：療效分類13:428充分告知義務：療效-經(jīng)濟關系醫(yī)療糾紛MedicaltangleConcept：常見原因主體Subject：

⑴醫(yī)方hospitalside⑵患方patientside⑷第三方thirdaspect客體Object：⑴生命權l(xiāng)iferight⑵健康權healthright⑶名譽權reputationright⑷知情權knowright⑸財產(chǎn)權economicright⑹精神損失psychic人權人身權財產(chǎn)權生命權人格性健康權身體權醫(yī)療費隱私權名譽權知情權同意權醫(yī)療過錯Medicalmalpractice

醫(yī)療過錯：職業(yè)過錯professionalmalpractice

4importantcondition：

⑴行為人activeperson⑵過錯行為negligentaction：有作為-疏忽大意，過于自信；不作為-玩忽職守，職業(yè)道德⑶損害后果harmfulconsequence⑷因果關系causality：事實因果關系(causationonfact)：法醫(yī)鑒定法律因果關系(causationonlaw)：庭審裁量12合并癥Illnesscomplication概念：oneofobjectivemedical

defect可預見/可預防性，相對可避免性→三要件：有預見、有防范、可避免常見原因commoncause：杰-赫氏反應：抗菌或抗寄生蟲治療(Jarisch-herxhermalreaction)時，病原體(細菌、寄生蟲)大量死亡，釋放毒素而引起應激性反應，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)(偶爾體溫下降)，血壓先升后降至休克水平，可致死，如青霉素抗感染或雙硫二氯酚治療絳蟲時可出現(xiàn)此種反應。13:4213醫(yī)療意外Medicalunexpectedness概念：不可預見/不可避免性，不可抗力oneofobjectivemedicaldefect常見情況commonconditions：⑴特異體質(zhì)/難以防范ideosyncrasy⑵新病種Newdiseases⑶無過錯輸血transfusiveinfectionwithoutfault⑷醫(yī)學未共識的情況醫(yī)療罪/刑事責任medicalcrime醫(yī)療事故罪：過失-嚴重不負責任，損害病人健康和生命擅離職守：？？拒絕救治：試驗性治療：人體實驗違規(guī)醫(yī)療：過度診療，偽劣藥/器械/用品，偷/減藥(不知情)渉醫(yī)刑事罪：故意-損害病人健康和生命非法行醫(yī)illegalmedicalpractice：受賄罪：索要/收受紅包拐賣兒童罪：偷/換新生兒非法制藥：采集、制作、供應血液制品罪偽證罪perjury：涂改病志、銷毀隱匿證據(jù)性犯罪sexualcrime：強奸、騷擾、悔辱故意傷害：出賣器官，過度診療，偽劣藥/器械/用品，偷/減藥(知情)故意殺人罪criminalhomicide：蓄意加害醫(yī)療損害案例casesofmedicaldamage

常見過錯行為Commonnegligentactions：⑴疏忽大意carelessness：⑵過于自信overself-confident：⑶注意義務duty

of

care：①職業(yè)性professional②公德性ethical⑷合理醫(yī)療reasonabletreatment：16醫(yī)療事故medicalaccident概念：oneofmedicalsubjectivedefect等級Grade：性質(zhì)和責任natureandresponsibilityofMedicaltangle：⑴醫(yī)療事故medicalnegligence/medicalaccident：⑵非醫(yī)療事故nonmedicalnegligence：①unexpectedness②complication③others醫(yī)療過失醫(yī)療意外并發(fā)癥醫(yī)療損害原因民責/行責危急情況違法醫(yī)鬧無責刑責醫(yī)療糾紛處理程序

Procedureofmedicaltangle1.報告：重大醫(yī)療糾紛12h內(nèi)報告2.調(diào)查Investigation：當事方回顧證據(jù)、取證3.封存證據(jù)sealupevidence：當事各方共同4.協(xié)商consultation：醫(yī)患協(xié)商/院內(nèi)調(diào)解，醫(yī)調(diào)委，司法訴訟/司法調(diào)解/司法審判5.鑒定identification：法醫(yī)/委員會6.法律起訴prosecution：醫(yī)療技術鑒定級別：二級終結(jié)制1.首次鑒定：地市級醫(yī)學會2.再次鑒定：省級醫(yī)學會/中華醫(yī)學會鑒定：疑難/影響重大事件醫(yī)療損害糾紛的鑒定法律依據(jù)法律依據(jù)：宗旨：保障醫(yī)患雙方合法利益《侵權法》54-68條、《民法通則》106條→民事案；《刑法》335-336條→刑事案；《條例》→行政案責任。免責情況：①危急救治；②合并癥；

③醫(yī)療意外；④患者未盡協(xié)力義務。《侵權法》《條例》問題法律依據(jù)2010年新的國家法律2002年舊的部門法規(guī)法律錯位科學依據(jù)當時醫(yī)學水平專家認識學術爭議鑒定機構(gòu)第三方社會司法鑒定醫(yī)學會暗箱自鑒鑒定主體法醫(yī)鑒定人同行專家行業(yè)壟斷鑒定方式究因式糾錯式簡單機械鑒定內(nèi)容定量的事實因果關系原因力定性的法律因果關系責任暗箱操作法律責任鑒定人/自然人負責制委員會/集體責任制迷信權威13:42思考題：1.醫(yī)務工作的特點、醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療損害的概念？2.醫(yī)療過錯/醫(yī)療過失及其要件？3.常見醫(yī)療損害免責情況，危急處置、合并癥、醫(yī)療意外？4.醫(yī)療事故及其分級，常見原因分類和責任認定？5.醫(yī)療損害的侵權鑒定與醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事故鑒定的異同點？6.醫(yī)療糾紛的鑒定程序？7.例舉涉及醫(yī)務工作的法律法規(guī)？8.醫(yī)療刑事犯罪有哪些情況？9.法醫(yī)參加醫(yī)療糾紛鑒定的意義？醫(yī)療事故Medicalaccident-2概念：在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療過錯，造成嚴重的患方損害醫(yī)療事故的要件：內(nèi)容主體醫(yī)務人員/醫(yī)療機構(gòu)行為違反法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、常規(guī)時間醫(yī)療活動過程中客體生命權/健康權/財產(chǎn)權/知情權/隱私權/名譽權結(jié)果民事權益關聯(lián)因果關系法律過錯/過失行為醫(yī)療事故的等級級別一級二級三級四級依據(jù)死亡、重度殘廢中度殘廢、器官組織損傷導致嚴重功能障礙輕度殘廢、器官組織損傷導致一般功能障礙明顯人身損害的其它后果的等別甲等乙等甲等乙等丙等丁等甲等乙等丙等丁等戊等殘疾率死亡100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%醫(yī)療損害的法醫(yī)學鑒定必備要件：醫(yī)療過失4要件判斷標準：⑴當時醫(yī)療水平-醫(yī)療常規(guī)/指南/教科書/權威專著/公理常識；⑵注意義務(無等級、地域、特權，未共識的新觀點/個人的經(jīng)驗、未批準的新技術/新產(chǎn)品，不能作為免責理由)思維模式：⑴糾錯式鑒定→究因式鑒定；⑵法律因果關系→事實因果關系；法定證據(jù)：⑴文證：病歷；⑵物證：尸檢/活檢/藥物/儀器/用品；⑶人證：現(xiàn)場證人，當事雙方均認可的證言/詢問筆錄。證據(jù)保全封存：醫(yī)政科負責，當事各方共同在場參與；種類：①病歷包括醫(yī)療、護理記錄/醫(yī)囑單/輔檢單/會診記錄/手術和麻醉等記錄/病程記錄等；②實物包括輸液/輸血/注射/藥物/診療儀等；③當事方陳述意見。證據(jù)啟封：鑒定機構(gòu)負責，當事各方共同在場參與。訟訴時限：當事人知道受到損害之日起1年內(nèi)。首次鑒定：收到鑒定申請后15日內(nèi)決定是否受理，收到雙方提交的全部所需證據(jù)材料之日起30日作出鑒定意見，疑難案件可延長30天。醫(yī)療事故技術鑒定書的內(nèi)容被鑒定人的基本情況委托方的要求/提交鑒定材料檢驗/鑒定過程說明：1.是否存在醫(yī)療損害/不良后果？2.造成醫(yī)療損害的相關因素，是否存在醫(yī)院性因素？3.醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療法律、規(guī)范、常規(guī)/醫(yī)療過錯？4.醫(yī)療過錯行為與不良后果之間的因果關系及其原因力？5.醫(yī)療損害的程度/事故等級?6.醫(yī)療損害的繼續(xù)/后續(xù)醫(yī)療建議？7.醫(yī)療損害/事故的經(jīng)驗教訓概括？8.主要參考文獻鑒定的常見問題鑒定專家的責任：⑴結(jié)論錯誤/偽證⑵拒絕鑒定⑶拒絕出庭鑒定書問題：⑴回避關鍵性事實，避重就輕；⑵不擺事實講道理，不分析因果關系及其原因力；⑶表述籠統(tǒng)模糊，不明確違規(guī)事實。患者知情權和同意權內(nèi)容和要求法律依據(jù)：生命/健康/名譽/財產(chǎn)權不可侵犯，職業(yè)責任和義務。告知內(nèi)容：醫(yī)生基本情況，醫(yī)院規(guī)章制度，診斷手段及其結(jié)果，備選醫(yī)療措施的、目的、方法、療效、成功率、優(yōu)缺點、副作用、后遺癥，預防途徑，成本：效果比。同意事項：侵襲性診療方法、優(yōu)缺點、副作用、暴露隱私部位，科教活動，實施行為限制，經(jīng)濟負擔能力。告知方式：醫(yī)患當面醫(yī)囑、書面認同簽字，緊急情況例外。格式化預定書、知情告知書，不屬于協(xié)議書，不作為鑒定依據(jù)；當事雙方一致認可的口頭證言：可采信；病歷要求：醫(yī)療損害必須提供全部的病歷資料和輔助檢查結(jié)果。當時醫(yī)療水平的評判原則無主觀性差異：⑴醫(yī)療水平的時間性：案發(fā)當時的醫(yī)療水平，公理≠科學；⑵醫(yī)療水平的地域性：相同的國家醫(yī)學教學計劃、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標準之下，不存在地區(qū)性、級別性知識水平的差異；有客觀性差異：⑴特殊/昂貴的儀器和設備、非基本/非常備的藥物和器械；⑵危急病情，不能及時轉(zhuǎn)院，所謂“死馬當活馬醫(yī)”情況。轉(zhuǎn)院和會診的要求：客觀條件：轉(zhuǎn)診可明顯的改善醫(yī)療效果⑴各地社會發(fā)展、各級醫(yī)院和醫(yī)生的水平不均衡性，全科、學科、3級綜合性、專科醫(yī)院和診所；⑵疾病有常見病、多發(fā)病、復雜、疑難、罕見病，新發(fā)；⑶病情允許，具備安全轉(zhuǎn)診條件。主觀條件：①醫(yī)生專科領域之外；②學識經(jīng)驗/業(yè)務能力不同；③患方充分知情和同意。要求：對于危重患者，醫(yī)生緊急決斷和護送的義務。杜絕：醫(yī)療不作為，有能力和條件救治而無故推脫。緊急救治原則緊急性原則：病情危急和復雜的病情，醫(yī)生注意程度、綜合分析、醫(yī)療決策等判斷力，與一般情況有所不同，只要醫(yī)療過程符合基本醫(yī)療常規(guī)，可以作為醫(yī)生免責的理由，相對其他原則具有更高的排他性，屬于首先的免責因素：緊急情況指患者隨時可發(fā)生危及生命的急重病情；在救治生命的前提下，需兼顧患方知情同意權，并記錄在案；普通病情的診療時間短暫，出現(xiàn)誤診誤治，不能作為緊急性免責的籍口。技術有限性原則醫(yī)生裁量權原則：醫(yī)學的實踐性強和發(fā)展快速，醫(yī)療活動中不確定性因素多，容許醫(yī)生依據(jù)公認的理論和經(jīng)驗，用有一定程度的自由裁量權；醫(yī)療嘗試性原則：允許罕見或未知病情的實驗性診療，必須堅持“最佳判斷”原則，即損害最微和措施周全，盡到最完善注意義務。

醫(yī)療事故的處理民事賠償：理論金額=醫(yī)療費+陪護費+誤工費+交通費+伙食補助費+殘疾用具費/喪葬費+殘疾補助費+扶養(yǎng)費(<18歲)+贍養(yǎng)費(>60歲)+精神撫慰金實際金額=總額

醫(yī)療損害的原因力

1/傷殘等級(醫(yī)療事故等級)行政處罰：警告/記過/察看/開除刑事懲處：醫(yī)療糾紛的訴訟種類不是所有醫(yī)療過失都導致不良后果，對于不同病人/不同疾病/不同醫(yī)院/不同醫(yī)生，后果不同，訴訟種類與鑒定內(nèi)容：⑴刑事案件：違犯《刑法》的故意或過失是判定行為人主觀惡性度的依據(jù)，故意→明知故犯、過失→疏忽大意。⑵民事案件：違犯《侵權責任法》或《民法》的過失→有作為/不作為，構(gòu)成醫(yī)療損害的要素。⑶行政案件：違反醫(yī)療行業(yè)法規(guī)，造成重大傷亡案件。內(nèi)容民事訴訟行政訴訟刑事訴訟適用法律《侵權法》/《民法》《行業(yè)法律法規(guī)》《刑法》鑒定目的醫(yī)療損害行業(yè)管理非法行醫(yī)鑒定標準醫(yī)學原理、醫(yī)療常規(guī)醫(yī)療事故等級損傷程度/傷殘等級鑒定內(nèi)容后果的事實因果關系后果的事實因果關系后果的事實因果關系鑒定效力原因力的民事賠償證據(jù)行政處罰證據(jù)刑事審判證據(jù)13:42尸檢需了解的相關問題-1死于急診醫(yī)療患者的相關問題：⑴疾病或損傷的診斷是什么?⑵入院的選擇正確嗎?⑶如果適應，應該擇期入院還是急診入院?⑷在治療前，有否創(chuàng)傷或事故?⑸若未診治，會存活多長時間?是否會此時死亡?⑹死因診斷?是否存在醫(yī)源性疾病/醫(yī)療損害?⑺若適合手術，是否適應急診手術?⑻死亡發(fā)生在診治前或麻醉/手術過程中?⑼若診治前/中發(fā)現(xiàn)致死性疾病，是否與醫(yī)療有關，或救治前已相當危重?⑽有否未發(fā)現(xiàn)的可知的/潛在的/未知的危險因素，若有是否存在相應措施?⑾死者親友或當事方指控的原由及其實質(zhì)?13:4234尸檢需了解的相關問題-2死于擇期醫(yī)療期間的相關問題：⑴最后一次診察患者的時間?⑵有否看過家庭醫(yī)生？何時?何原因?是否建議急診入院?⑶家庭醫(yī)生是否了解安排擇期住院情況?⑷在等待期間，有否指導患者或家庭醫(yī)生需注意相應的病癥?⑸尸檢是否發(fā)現(xiàn)不同于擇期治療的疾病?其是否影響了待治病的發(fā)展，乃至死亡?⑹是否存在醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)的既往病史情況?其對死亡有何影響?13:4235尸檢需了解的相關問題-3死于診治前或過程中需回答的問題：⑴診治的疾病/損傷?明確診斷和實施進一步治療需什么檢查?⑵選擇的檢查項目適合相應病情的診斷需要嗎?⑶除確定診治的疾病外，還有其他病情嗎?其能否增加診治困難或死亡危險?⑷與患方討論過診治措施及其危險嗎?有其他人在場討論嗎?⑸患者就有關危險提出了什么問題?有否特殊原因而未告知患方診療危險?⑹與麻醉師討論過全麻可能增加的手術風險嗎?⑺術前是否出現(xiàn)了增加危險的意外情況?與患方討論過該情況嗎?⑻術中是否發(fā)現(xiàn)明顯不同于先前診斷的情況?必須調(diào)整或改變診療方案嗎?⑼若需改變，是否增加風險?考慮過放棄手術嗎?⑽改變措施是否明顯延長了手術時間，或影響了手術療效嗎?⑾綜合判斷，什么情況促使決定中止手術?⑿手術持續(xù)多長時間?有否常規(guī)之外的特別術后醫(yī)囑?13:4236尸檢需了解的相關問題-4死于術后①心衰；②肺水腫；③出血；④深靜脈血栓；⑤創(chuàng)口感染等一般手術合并癥的相關問題：⑴何時手術結(jié)束?回病房時，多少同房患者在場?⑵醫(yī)生和麻醉師對護士有無特別醫(yī)囑，記錄在案嗎?多少護士在場?⑶有否Bp/P等征象提示心血管系統(tǒng)不良反應?若有，何時?報告醫(yī)生了嗎?若有，何時?⑷有否R/T/呼吸節(jié)律等征象提示呼吸系統(tǒng)不良反應?若有，何時?報告醫(yī)生了嗎?若有，何時?⑹有否腿痛/腫脹等提示深V血栓嗎?醫(yī)生知道嗎，何時?⑺有否切口瘢痕疝?醫(yī)生知道嗎，何時?⑻患方有否對護士的抱怨?是否記錄在案?⑼病程記錄有否監(jiān)護記錄，醫(yī)療記錄，護理記錄，化驗等輔檢報告?13:4237尸檢需了解的相關問題-5死于麻醉的相關問題：⑴術前最后檢查患者和查閱病歷的時間?做了什么檢查，特別是心血管和呼吸系統(tǒng)，有記錄嗎?⑵與醫(yī)生討論過現(xiàn)病史和既往病史嗎?⑶患者以前有否麻醉史和麻藥過敏，或其他藥物和食物等過敏?有否記錄在案?⑷患者是否清楚采取的麻醉方式，并簽字同意?⑸術前患者最后飲食時間?⑹是否明確患者最近用藥情況，并認為完全適合所選的麻醉方式?⑺是否醫(yī)囑護士注意用藥和觀察反應等?⑻麻醉前有否提示取消麻醉或可能不良后果的情況?有否記錄?⑼有否插管問題?若有，如何實施?⑽是否準確記錄了麻醉開始時間和手術期間全部用藥過程?⑾術中有否Bp/R/心率等異常表現(xiàn)?若有，如何處置，觀察到回復嗎?⑿有否手術延長或其他問題，影響了麻醉方式和過程?手術何時結(jié)束?⒀基于何原因，在救治或手術結(jié)束后，繼續(xù)關注患者情況?何時何處又見過患者?關心什么問題?⒁有否術后需注意的醫(yī)囑和記錄?⒂死后，有否采血作生化和毒物，或過敏檢測?13:4238尸檢需了解的相關問題-5麻醉事故的可能原因：證據(jù)鏈很難確定，患者病情/手術情況/麻醉問題：⑴插管錯誤：氣管和椎管插管位置；⑵麻醉藥過敏或超敏(hypersensitivity)；⑶麻醉機故障；⑸輸氧氣流錯誤；⑹違反常規(guī)：術前評估不當；⑺疏于觀察：未注意監(jiān)視器Bp/心率等生命指征。尸檢需注意的情況：⑴插管位置：氣管，椎管，靜脈等；⑵血液標本：死后立即，麻醉藥濃度，血鉀水平等毒副作用；⑶可疑過敏：死后72h內(nèi)，類胰蛋白酶(tryptase)水平特異性升高。證明麻醉問題的資料：護理記錄/醫(yī)療記錄/麻醉機等監(jiān)護儀的打印資料13:4239尸檢需了解的相關問題-6新生兒死亡的相關問題：死亡率→孕產(chǎn)婦1/10000、圍生期1/100⑴是否第一次分娩?以前生育史?⑵如有流產(chǎn)或死胎，是何原因?⑶妊娠期孕婦或胎兒有否異常問題?⑷孕婦有否糖尿病或其他疾病?⑸孕婦有否規(guī)律產(chǎn)前胎心/超聲等檢查?⑹孕期有否子宮流血或早產(chǎn)情況?⑺分娩中有否胎心或其他異常/胎兒窘迫?有否請醫(yī)生檢查?胎心變緩→缺氧⑻產(chǎn)程是否過長?有否習慣性宮縮異常?⑼有否鉗夾助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)指征?⑽醫(yī)生有何意見?分娩前后醫(yī)生有否再查?⑾新生兒的Apgar評分