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文檔簡介

2025年度工傷賠償與勞動仲裁調解協議范本本合同共三部分組成,僅供學習使用,第一部分如下:甲方(用人單位)名稱:________________________法定代表人(或負責人)姓名:________________________住所地:________________________乙方(勞動者)姓名:________________________性別:________________________出生日期:________________________住所地:________________________鑒于:1.甲方系依法設立的用人單位,乙方受甲方雇傭,從事甲方指定的工作。2.乙方在甲方工作期間,因工作原因受傷,經認定構成工傷。3.甲方與乙方就工傷賠償事宜達成一致意見,經雙方協商,簽訂本協議。根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等法律法規的規定,甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,就工傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷認定1.乙方在甲方工作期間,于____年____月____日,因工作原因受傷,經認定為工傷。2.工傷認定結論由______(工傷認定機構名稱)作出,認定書編號為:______。二、工傷賠償(1)一次性傷殘補助金:______元;(2)一次性工傷醫療補助金:______元;(3)一次性傷殘就業補助金:______元;(4)一次性生活護理費:______元;(5)醫療費:______元;(6)停工留薪期工資:______元;(7)其他應賠償費用:______元。2.甲方應在本協議簽訂之日起____個工作日內,將上述賠償款項支付給乙方。三、勞動仲裁調解1.甲乙雙方同意,如對本協議的履行發生爭議,應通過協商解決。2.協商不成的,任何一方均可向______(勞動仲裁機構名稱)申請仲裁。3.仲裁裁決為終局裁決,對甲乙雙方均有約束力。四、其他約定1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。3.本協議未盡事宜,按國家有關法律法規執行。甲方(蓋章):________________________乙方(簽字):________________________簽訂日期:________________________附件:1.工傷認定結論書2.診斷證明書3.其他相關證明材料第二部分:第三方介入后的修正一、第三方定義在本協議中,“第三方”是指除甲乙雙方以外的,參與工傷賠償處理、勞動仲裁調解或提供相關服務的任何個人、法人或其他組織,包括但不限于中介機構、法律顧問、評估機構、鑒定機構等。二、第三方介入的目的1.提高工傷賠償處理的效率和公正性。2.為甲乙雙方提供專業的法律、技術或咨詢服務。3.協助甲乙雙方進行勞動仲裁調解。三、第三方責任限額1.第三方在履行職責過程中,因自身原因導致甲乙雙方權益受損的,應承擔相應的法律責任。2.第三方的責任限額由甲乙雙方在簽訂本協議時協商確定,并在協議中明確。3.如第三方責任限額未在協議中明確,則第三方應承擔因其過錯造成的全部損失。四、第三方介入的程序1.第三方介入需經甲乙雙方同意,并簽訂書面協議。(1)第三方的名稱、地址、法定代表人或負責人等信息;(2)第三方介入的目的和范圍;(3)第三方介入的期限;(4)第三方責任限額;(5)甲乙雙方的權利和義務;(6)爭議解決方式。3.第三方介入協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。五、第三方權利和義務1.第三方有權根據協議約定,獨立開展相關工作,并享有相應的報酬。2.第三方應遵守國家法律法規,維護甲乙雙方的合法權益。3.第三方應保守甲乙雙方的商業秘密和個人隱私。4.第三方在履行職責過程中,如發現甲乙雙方存在違法行為,應立即報告有關部門。六、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方的劃分:(1)甲方負責提供乙方工傷賠償的相關資料和證明;(2)甲方負責支付第三方介入所需的費用;(3)甲方對乙方工傷賠償的最終結果承擔法律責任。2.第三方與乙方的劃分:(1)乙方應配合第三方進行工傷賠償的相關工作;(2)乙方對第三方介入過程中產生的費用承擔相應責任;(3)乙方對第三方介入過程中涉及的個人隱私和商業秘密承擔保密義務。3.第三方與其他各方的劃分:(1)第三方與其他各方之間不存在直接的法律關系;(2)第三方在履行職責過程中,如與其他各方發生爭議,應自行解決;(3)第三方在履行職責過程中,如對其他各方造成損失,應承擔相應的法律責任。七、本協議的修改和補充1.本協議的修改和補充,需經甲乙雙方和第三方協商一致,并簽訂書面協議。2.本協議的修改和補充,自甲乙雙方和第三方簽字(或蓋章)之日起生效。八、其他1.本協議未盡事宜,按國家有關法律法規執行。2.本協議一式兩份,甲乙雙方和第三方各執一份。甲方(蓋章):________________________乙方(簽字):________________________第三方(簽字):________________________簽訂日期:________________________附件:1.第三方介入協議2.第三方資質證明材料3.其他相關證明材料第三部分:其他補充性說明和解釋說明一:附件列表:1.工傷認定結論書:詳細記錄工傷認定機構的認定結果,包括工傷等級、工傷原因等。2.診斷證明書:由醫療機構出具,證明乙方的傷情和需要治療的疾病。3.傷殘等級鑒定報告:由具有鑒定資質的機構出具,鑒定乙方的傷殘等級。4.醫療費用清單:詳細列出乙方治療過程中發生的醫療費用,包括藥品費、檢查費、手術費等。5.住院病歷:乙方住院期間的病歷資料,包括入院記錄、病程記錄、出院小結等。6.停工留薪期證明:由醫療機構或勞動能力鑒定機構出具,證明乙方停工留薪期的起始和結束時間。7.一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金和一次性生活護理費的領取憑證。8.第三方介入協議:詳細記錄甲乙雙方與第三方之間的合作協議,包括服務內容、費用、責任等。9.第三方資質證明材料:證明第三方具備提供相關服務的能力和資質。10.爭議解決協議:如有爭議,甲乙雙方與第三方達成的爭議解決協議。說明二:違約行為及責任認定:1.甲方違約行為及責任認定:未按時支付工傷賠償款項:甲方應向乙方支付違約金,違約金按逾期支付金額的_____%計算。未按協議約定提供相關資料:甲方應立即補正,否則承擔相應的法律責任。隱瞞乙方工傷情況:甲方應承擔相應的法律責任,并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約行為及責任認定:未如實提供相關資料:乙方應承擔相應的法律責任。隱瞞真實傷情:乙方應承擔相應的法律責任,并賠償甲方因此遭受的損失。未按時參加工傷鑒定:乙方應承擔相應的法律責任。3.第三方違約行為及責任認定:未按協議約定履行職責:第三方應承擔相應的法律責任,并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。泄露甲乙雙方商業秘密和個人隱私:第三方應承擔相應的法律責任。因自身原因導致甲乙雙方權益受損:第三方應承擔相應的法律責任,并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。示例說明:1.甲方逾期支付一次性傷殘補助金,乙方可以要求甲方支付逾期支付金額的1%作為違約金。2.乙方未如實提供診斷證明書,導致甲方未能及時支付醫療費用,乙方應承擔相應的法律責任,并賠償甲方因此遭受的損失。3.第三方未按時完成傷殘等級鑒定,導致甲方未能及時獲得傷

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