醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)主講人：衛(wèi)華******醫(yī)院

醫(yī)保簽訂協(xié)議條件為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》（成都市人民政府令第180號(hào)）等法律法規(guī)和相關(guān)政策，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。【服務(wù)對(duì)象】提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和異地就醫(yī)的參保人員。【醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理】按照國家、省、市相關(guān)要求，適時(shí)推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理和建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生庫。應(yīng)將醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生名單報(bào)送醫(yī)保局，醫(yī)保局按規(guī)定納入管理。醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療行為，誠信履行職責(zé)。醫(yī)院為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)生應(yīng)具有相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)，且注冊(cè)地應(yīng)在醫(yī)院。一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)院因違反相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)保協(xié)議約定被注銷的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師占比超過10%。不足20%的（醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10以下，被注銷1人，醫(yī)保局有權(quán)終止協(xié)議2月，超過20%（醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10以下，被注銷2人，）醫(yī)保局有權(quán)終止協(xié)議4月，超過30%（醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師總數(shù)10以下，被注銷3人），醫(yī)保局有權(quán)終止協(xié)議6月，超過40%直接解除協(xié)議。【就醫(yī)原則】應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)規(guī)定，按照有關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規(guī)收費(fèi)，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。不得過度檢查、治療和用藥，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。

【身份識(shí)別】參保人員就診時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），醫(yī)生應(yīng)對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別，核驗(yàn)身份證和社會(huì)保險(xiǎn)卡（或醫(yī)療證），將參保人員的身份證和社會(huì)保險(xiǎn)卡（或醫(yī)療證）復(fù)印件歸入病歷檔案中，在病區(qū)“住院病人一覽表”和“床頭卡”上作出“市醫(yī)保”參保病人標(biāo)識(shí)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院辦，院辦及時(shí)與醫(yī)保局聯(lián)系。醫(yī)院所有人員不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保險(xiǎn)卡（或醫(yī)療證）辦理住院。CONTENTS目錄【入院出院】01【在床率】02【就診記錄】03【知情同意】04【01、入院出院】醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得將已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人滯留住院；不得以結(jié)算方式調(diào)整（含定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）或協(xié)議指標(biāo)考核為由，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人辦理出院。醫(yī)院為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)，每百門（急）診病人住院率一級(jí)醫(yī)院是≦20%。醫(yī)院為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)院為參保人員辦理入出院手續(xù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)保信息系統(tǒng)要求上傳相關(guān)信息（包括是否轉(zhuǎn)院、是否特殊病種、是否死亡等）。因醫(yī)院上傳入出院信息錯(cuò)誤導(dǎo)致參保人員經(jīng)濟(jì)損失的，由醫(yī)院負(fù)責(zé)解決。

參保人員發(fā)生下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；2、工傷（職業(yè)病）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；4、因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5、因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋病）等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6、因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；7、第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用；8、在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；9、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

【02、在床率】為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)時(shí)，一級(jí)醫(yī)院參保人員在床率應(yīng)控制在日間≥85%，夜間≥65%。日間指上午8:30至下午6:00，夜間指的是下午6:00以后至次日上午8:30。在床率一級(jí)醫(yī)院75%≦日間<85%或者55%≦夜間<65%的，要求限期整改并書面解釋原因。在床率一級(jí)醫(yī)院40%≦日間<75%或者30%≦夜間<55%的，醫(yī)院將支付違約金，違約金金額=當(dāng)月申報(bào)撥付金額的床日均費(fèi)用*檢查時(shí)低于協(xié)議約定最低標(biāo)準(zhǔn)要求的未在床（或在院）人次*倍數(shù)，每降低10%（不足10%按10%計(jì)算，按1倍支付違約金。并要求限期整改及有權(quán)暫停支付醫(yī)療費(fèi)用。每百門（急）診病人住院率一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)>25%，醫(yī)院將支付違約金，違約金金額=當(dāng)季度申報(bào)撥付總金額*檢查時(shí)高于協(xié)議約定標(biāo)準(zhǔn)的每百門診病人住院率的百分點(diǎn)數(shù)（不足一個(gè)百分點(diǎn)按一個(gè)百分點(diǎn)計(jì)算）床位使用率≦100%真實(shí)清晰及時(shí)完整關(guān)鍵詞準(zhǔn)確

醫(yī)師應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，輔助檢查、用藥和治療等應(yīng)在診療記錄中有說明，須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)做到醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單“七吻合”，并與參保人員實(shí)際使用情況相符合。03、【就診記錄】病歷書寫時(shí)限要求

單擊此處輸入您的文本，單處輸入您的文，本單擊此處輸入您的文本，本單擊此處輸入您的文本時(shí)限要求項(xiàng)目名稱8小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目首次病程記錄6小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目搶救記錄48小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目主治醫(yī)師首次查房記錄72小時(shí)內(nèi)完成的項(xiàng)目副主任醫(yī)師（及以上職稱）首次查房記錄10分鐘內(nèi)完成的項(xiàng)目急會(huì)診術(shù)后即時(shí)記錄術(shù)后首次病程記錄住院期間每周一次病程記錄上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄每天1次病程記錄病危患者每2天1次病程記錄病重患者

時(shí)限要求

項(xiàng)目名稱3天記1次病程記錄病情穩(wěn)定的慢性病患者每月一次對(duì)病情及診療情況總結(jié)階段小結(jié)術(shù)后三天必須每天有病程記錄，并且應(yīng)有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄死亡后一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄病歷書寫時(shí)限要求

RYJL一般項(xiàng)目：填寫齊全主訴：體現(xiàn)患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史齊全體格檢查：項(xiàng)目齊全，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序書寫，有專科或重點(diǎn)檢查輔助檢查初步診斷簽名入院記錄書寫要求【處方管理】【器材使用記錄】【用藥管理】【特殊檢查】【處方用量】參保人員出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），一般不超過7天量，長期慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過5個(gè)。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)輔助檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。【合理性】醫(yī)生開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不宜疊加使用。門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量。對(duì)部分患慢性病、老年病的參保人員或遇特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，最多不超過1個(gè)月用量，并在處方上注明理由。對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于醫(yī)保局核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，醫(yī)保局不予支付【出院帶藥】應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械和材料使用內(nèi)部申請(qǐng)審核制度，永久保存相關(guān)資料（植入類醫(yī)療器械和材料的條型碼、標(biāo)簽、增值稅發(fā)票等）并按規(guī)定向參保人員提供使用記錄查詢服務(wù)。拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付的予以追回；同時(shí)按違規(guī)金額（違規(guī)金額系指所涉及的違規(guī)費(fèi)用金額，含違規(guī)造成基金、參保人員的損失等）要求支付違約金：誤導(dǎo)宣傳、錯(cuò)誤解釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，損害參保病人權(quán)益造成參保群眾群訪、纏訪的；1.協(xié)議期內(nèi)，首次違反約定，不配合監(jiān)督檢查、不及時(shí)按要求提供醫(yī)療服務(wù)相關(guān)資料或不配合在《現(xiàn)場檢查記錄》上簽字確認(rèn)的；高于非參保人員醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取參保人員醫(yī)療費(fèi)用的；2.未按《病歷書寫基本規(guī)范》記錄病歷的；3.將醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)支付的合理醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個(gè)人自費(fèi)。04知情同意

應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院每日費(fèi)用清單,住院費(fèi)用清單應(yīng)有患者或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)為患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)。應(yīng)建立并執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目參保人員知情確認(rèn)制度，自費(fèi)