運用PDCA提高病案三日歸檔率對策研究摘要：目的

分析運用PDCA對提高醫院病案歸檔率的作用，為了達到二級甲等醫院評審要求及醫院管理提供參考。方法根據我院運用PDCA前2021年8月份603份出院病案歸檔情況，三日歸檔率僅為62.02%，根據《二級綜合醫院評審實施細則》（2012版）4.23.2.6條款之B條款要求（三日歸檔率≥90%）制定目標，從2021年9月-2022年2月開始運用PDCA管理方法，進行計劃、實施、核查和鞏固追蹤的PDCA循環管理。結論通過PDCA管理方法監督出院病案歸檔的及時性，通過完善制度流程，市醫院各部門認識到病案及時歸檔的重要性，并使目標明確、流程嚴謹，并且能夠發現問題，及時采取一系列的改進措施，是的出院病案歸檔及時規范，不斷提升出院病案三日歸檔率。關鍵詞：PDCA；出院病案；三日歸檔率病案的需的需求范圍隨著社會的發展、法制的完善以及人們法律意識的增強進一步增大，如果出院病案不能夠及時歸檔將影響病案的查閱、借閱、醫院數據統計、醫療質量考核、病人的保險報銷、醫療糾紛的處置工作等，甚至會對科室醫療質量及學科建設造成嚴重的負面影響。因此，提高出院病案三日歸檔率不僅是等級醫院評審的要求，更是提高醫院科學管理水平的重要決策。PDCA持續改進循環管理，是由美國質量管理專家戴明博士于1954年根據信息反饋原理提出、并廣泛應用于質量管理的標準化、科學化、循環化體系，是全面質量管理所應遵循的科學程序，我院運用品管圈PDCA循環管理持續改進出院病案歸檔時效，使得出院病案三日歸檔率得到顯著提高。1

資料和方法1.1一般資料

收集2021年度8月份品管圈PDCA改善前出院病案三日歸檔情況及2021年9月1日-2022年2月28日實施品管圈PDCA改善期間出院病案三日歸檔情況。所有的出院病案都由我院病案室進行統計管理，自病人出院之時算起，病案在72小時之內歸檔情況統計。1.2方法1.2.1計劃（P-Plan）（1）確定目標：達到二級甲等醫院評審要求B條款，全院出院病案三日歸檔率要≥90%。（2）現況把握：我院2021年度8月份出院病案603份，三日歸檔率僅有62.02%，距離二級甲等醫院評審要求差距很大。（3）查找問題：利用品管手法分析存在問題并制定相應的持續改進措施。1.2.2執行（D-Do）（1）改善流程：醫院于2021年10月25日修訂完善《出院病案歸檔流程》，病案室工作人員主動到科室收取病歷，節約臨床科室人員時間，減少差錯的發生。為臨床一線醫務人員提供便利。（2）制定科室績效考核細則：將出院病案三日歸檔率納入科室績效考核指標，每個月對臨床科室進行考核，將出院病案三日歸檔率與科室的績效掛鉤，調動科主任、醫師、和護士的積極性。（3）加強宣傳和培訓：醫院通過院周會、科主任例會、微信群等載體加強培訓學習，從安全性、法律性、管理性、服務性等多方面來強調出院病案及時歸檔的重要性及其意義，提高全員醫務人員對出院病案及時歸檔意義的認識。（4）開發電子病歷信息系統功能：各臨床科室根據本專科常見疾病病重制定病種模板，減少病歷書寫的時間；信息系統啟動系統監控功能，通過系統推送信息及時提醒臨床醫師書寫病歷，減少相關病歷記錄超時未完成現象。（5）成立醫共體：目前我院醫共體內醫院共8家，醫共體內成立專科臨床診療中心，根據各個院區的病人數量及工作量，及時進行人員合理調配，優化人力資源合理配置，解決了人員短缺問題。1.2.3檢查（C-Check）（1）科室每天整理當日應該歸檔的病歷，并將完善后的病歷交到護士長手中放到病案回收定點存放處。（2）病案室工作人員通過系統導出各科室出院病歷明細，并于每天下午至臨床科室收取應該在當日歸檔的病歷，通過回收病案數量及系統導出應該當日歸檔的數量，計算各科室病案三日歸檔率。1.2.4改進（A-Action）（1）每個月將病案三日歸檔率報院長辦公會，并在院周會、科主任例會上通報各科室出院病案三日歸檔情況。（2）對出院病案三日歸檔率未達標的科室主任進行約談，并簽訂責任狀。（3）落實績效考核實施細則，對出院病案三日歸檔率未達標的科室進行懲罰，處以200元/份的罰款。并取消科室及個人的年終評優評先資格。1.2.5評價標準根據《二級綜合醫院評審標準（2012版）實施細則》要求：B級要求患者在出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案室率≥90%；7日歸檔率達100%。我院按照等級B要求三日歸檔率開始制定實施計劃。1.2.6指標定義三日歸檔率指住院患者在辦理出院后，自出院時起，72小時內交到病案室歸檔的病歷數占同時期內所有出院患者總人數的比例。2

結果

通過6個月的努力，與PDCA循環管理前2021年8月份出院病案三日歸檔情況對比，出院病案病案三日歸檔率從2021年度8月份的62.02%提升到了2022年度2月份的97.09%，改善情況顯著，詳見表1。表1

PDCA管理前后病案三日歸檔率對比時間總出院病例數三日歸檔病案數三日歸檔率2021年08月60337462.02%2021年09月62140465.05%2021年10月65245669.99%2021年11月68054379.85%2021年12月66456484.94%2022年01月78370890.42%2022年02月82480097.09%3

討論3.1分析原因，明確目標

PDCA強調的是對現狀的把握和發現問題的意識及能力，發現問題是解決問題的第一步，是分析問題的前提條件。依據PDCA步驟，我院通過對2021年8月份病案歸檔現狀、病案三日歸檔率低的原因分析總結。在科室層面：（1）醫師病歷書寫不及時。病人多、醫師工作量大，正常時間難以完成大量病人的病歷書寫工作；責任心不強，法律醫師淡薄，忽略病歷書寫時限性的要求。或者重臨床診療而輕病歷書寫。（2）科主任簽字不及時。科主任經常外出開會或者參加專業業務活動，造成病歷因為科主任未簽字而不能在三日內及時歸檔。（3）護士整理送達不及時，護士認為病案及時歸檔是醫生的事，與自己關系不大，所以不但不催促，有時護理病歷整理不及時。（4）病歷整理好了，本可以及時歸檔，當事由于科室病歷上報人員疏忽大意，忘記歸檔時間，導致整理好的病歷超過三日仍滯留在科室。3.2制定對策，措施具體

根據分析存在的問題，逐一制定對策，明確給出檔案，使之程序化、制度化，是PDCA提高執行力的關鍵。我院針對上述主要影響病案及時歸檔的原因一一制定具體可行性強的整改措施，使得病案三日歸檔率有了質的提高。3.3評估效果，及時反饋

對照整改措施執行情況，醫院通過對各科室改進中和改進后病案三日歸檔情況進行督查并進行排名，對不達標且排名靠后的科室責任人及科主任承擔連帶責任，共同進行罰款，并納入科室每月績效考核扣分。使得醫護人員共同自覺的重視出院病案三日歸檔率，從而保證了整改措施的成效。3.4效果追蹤，持續改進通過PDCA改善后，對改善后效果進行了持續的追蹤考核，每個月的病案三日歸檔率均能確保平均值在95%以上。

總之，PDCA是一種先進的管理工具，通過PDCA大環套小環、小環保大環，互相促進，推動大循環，不斷的發現問題、解決問題，使病案管理質量不斷提高，我院出院病案三日歸檔率從改善前2021年度的62.02%上升到2022年度的病案三日歸檔率平均值一直保持在95%以上，病案三日歸檔率改善成效顯著，且一直保持在較高水平。參考文獻:[1]王向云.PDCA循環管理方法在提高病案歸檔率的應用[C],全國病案管理學術會議，2013:55-56.[2]陳美英.病案不及時歸檔的弊端[J].中國病案，2005,6（12）:15-16.[3]朱君亞，趙彩蓮，郵忠，基于JCI標準的醫院質量管理新體系的探討［J］．中華醫院管理雜志，2005,21（1）：14-15．[4]陳世景，趙亮，王金鳳，等．PDCA在病歷書寫時限質量控制中的作用門，中國病案，2016,17（4）：12-13．[