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山西省醫院感染管理質量考核評價細則

第一部分：綜合管理（100分）

項目評價要點分值評價方法及扣分標準

醫院L醫院建筑布局應符合醫枕感染管理和環境衛生學要求.重循潔污分開的累則,診療區.污物處

2現場查看，布局不達標鈣1處扣1分

建筑布局理區、生活區等區域相對獨立，布局合理.

設計及管2.根據《醫院隔離技術規范》要求，每一病區末端設一同或多間隔烹病室.2現場疊，，未修隔離室不痔分

建委求查閾,料，院易科未步片中核不得分或無

3.醫院感身管理部門參與醫院新建、改建，ir建項目內整筑和衛生學竄核并記錄存檔.1

（5分）記錄每1項扣1分

1.醫院易染管理納入醫院總體工作規劃和質量安全管理目標.依據上級部門與房院愚集的有關更醫院總體規知中未涉及醫院感染管理工作

2

求，制定實疝計劃并落實。內容不得分

二.蛆織

現場查石.查閱資科.組織不健全扣1分：

管理

2.愛立醫院感染管理的混科三級（二級）臂理組織.100張以上床位的醫院應設立醫院感炎管理委未按要求設置叁立的醫法繆類管理部門和

（10分）2

員會及獨立的醫院醉臬管理科.各級曾■理組織職貴明碉并落實.0.5分.相關人員不知曉部門.本崗位旅麥

或未露?實扣1分

3.醫院感斐管理人員配置：至少與250張床位配品1名專職人員：魚責人應為從事醫院感箕管理

工作5隼以上的專業技術人員，二級醫院（合三緞專科醫法）至少配備1名專（兼）職臨床醫師，專職人員數量配各不符合要求扣1分

2

三圾醫院至少配各1日庫床醫師：住慶床位數在100秣以下的醫院紀備1名醫院玲柒管理專（*）

職人員.專職人員將證（崗位培訓證書）上崗.

4.二級醫院辱染管理彝門員貴人應具備中裝以上專業技術職稱，三皴醫院應具備副高統以上專史

1院呼科負責人職稱不符合要求扣1分

技術職暫.

5.醫院感染管理委員會每年至少召開兩次工作會議，必要時頓時召開，密究解決醫院感染防控相

1一夜不M合不得分

關問題.有會議記錄或會議簡報.

科室院感質控小組不健全或職置不明硼扣

&臨床、醫技科室建立醫院用兼管理小怨.人員構成謫足工作需要，事,明確并落實.2

1分

現場查看相關資料及提問.無工作總結、

1.才全院和各科室醫院i8染管理年度工作計劃、總站.2

計劃各扣1分

三.制度2.院.科兩級醫優感染管理制度滿足工作需要,并能根據國京相關規范及時修訂.內總至少應涵

疑設莞：感控分級管理制度,感控宣測及報告管理制度.多控標準預防措施執行管理制度.感控風險許每快1項慟度或流翟扣0.5分,捫克為止。

（5分）仔制度，多重第西窗預防與控制制度，侵入攝爵僦/攝作相關易染防控制度.辱控培訓教育制度，醫3H網3-5人對相關制度的學握情瓦,1人不

療機構內鼎央晶發報告及貨■制度.醫務人員感染檢病原體職業基鼻預防、處■及上報制度，醫療初受扣0.5分

扎匏內傳染病相關感染預防與控制制度等，有相應的工作流程確保工作來度的落實.

四.感雜查閱誄料,牯爻篁點科室3-5個.布虢一

1.'?:時不同崗位人員的醫院感及管理培訓計劃、大綱.內本、記錄，并進行培訓效果堂除

管理知識1項扣1分：無培訓效果追蹤與成效評價皆科

效評價.

培訓不得分

（5分）2.每年至少開展2次全員培訓，新上崗醫務人員培訓搴達10g.培訓內容應包括醫院感奐管理法未按要求培訓或記錄不完整不圖分

1

規及基礎知識,工作制度，崗位職責.操作流程等.

每1名專職人員來女加培訓扣0.5分.扣

3.醫院感染管理部門負責人每年、壽職人員每2年參加市奴以上培訓至少1次.1

完為止

璉機詢問2名醫務人員不知曉醫院易染知

4.醫務人員知曉醫院感染網防與控制工作制反、控舸措苒及履職要求.2

識每人扣1分

L各通療區域手衛生設施符合要求,也括：遭動水正手設昧、洗手液、干手設蓋.速干手消毒劑.

1現場查看,一項不符合不得分

洗手流程圖.

2.手術：T、產務、介入手術宴、人流克等區域外科洗手及手清警底框符合要求，張貼外科洗手流手衛生設住1處不符合要求扣0.5分

五.手衛1

程圖，正備計時器、手消毒劑.滅芳的千手氏巾或干手毛巾及清潔指甲用品芬.

生

不知曉手衛生知識或未執行手衛生指征每

（5分）3.工作人員知曉手衛生知識，并嚴格執行手衛生指征.2

人次扣0.5分

疊看醫務.護理、院界等職能部門及科交

4.開展院.科兩級手衛生依從性管理.醫務處、護理部.院感科以及各臨床,醫技科室枳瑯開展

1相關皆科，任一部門無記錄不再分.無井膜

手衛生依從性尋導,對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，資料光掩.

改進扣0.5分

六.診療羽場查看、根問，1處不符合要求或一人

L工作人員熟憩清潔與消毒工作制度和操作流程.并產獸執行.2

器*L器具目答不正瑜扣1分

和環境清2.環境與物體表面一般情況下執行先清工后消毒的臊則。當受到患者也液.體液等污染時.先去做不到不得分

2

潔、消性與除污染，再清潔與泊鑫。

監測3.選入人體組織、無的器官的除療募橫、器具、物品必凝達到滅的水平，耐熱.酎濕的手術巖械任意1項做不到不得分

（10分）應首選壓力蒸汽天曲，不應采用化學消養劑浸泡滅苗.接觸度H.粘雁的醫療器械，器具和物品必2

須達到消毒水平.特殊冰療器城的清洗.清母及滅菌按有關規定執行.

監測每缺1項扣0.5分,獨測不合格葉未

4.按要求定期開展清潔及消奉效果發測，監測不合格有原因分析.整改措施和反憬監測.2開展原因分析、察政措施和反饋監測每項扣

0.5分

清詁用具或消韋設各.沒施不能滿足備種

5.清潔、消毒設備和用具滿足需要.潔具用后處理.消毒設備監測和維護符合要求。2

需要每發現一承扣1分

現場檢查.查同費科和援阿：無協作機制

L建立臨床科室.生生物實觥室或檢IL履院感染管理多部門在多■耐藥苜管理方面的忸僮機制.

2扣2分；沒有奉頭邪門.分工不明確，取成

有牽頭部門，各跖門職責、分工明病，有敗落實.

不清但各扣1分

多重

-t.信息東琉獲取佶總不快送或不能專供有效

耐的菌醫2.區院館息系統能保證多重時巧替檢出信息快捷茨得.1

典信息不辭分

府感染預

3.臨床科室發現多重耐藥京感炎思肴時，尸格執行隔離錯曲.醫療器旗,器具及物品如聽診器、患者隔離、環境物表清潔消叁、叵護人員

防與控制1

血壓計、體溫表.輸液架等要因定使用，及時消毒；外制思考活動范圍；醫護人員宣相對IS定.防護等措施執行不到他每發現一項扣0.5分

（10分）

4.為患甯進行診療、護理操作.可能受到患者11液.體液.分泌物等噴血時應穿戴防滲透隔離衣.醫護人員呵護等措施執行不到位每發現一

1

護目健或防護面N,手套等。及扣0.5分

多市M藥商相關指標匯總.反饋不到位不

5.醫荒定期對多重耐藥菌發現率.檢出率以及細漕耐藥粒勢及其藥敏情況進行匯總.分析和反情。1

得分

由臨床科室醫院感染管理小組等月對多堂耐藥菌醫院繆染控制措施執行情況進行自查，采取改進臨床科室自查或職能部門督查不到位或無故

2

措施.有記錄.進成效扣1分

現場檢查.查闌資料的快一項扣1分

7.有職能部門（醫務.護理、陡方等）對多重時藥茴醫陡羚染防控措德執行情況的監督拉直.2

1.按照《醫院年染監測規范》要求，開屬上院岸合性齒利和目標性監測，有具體監測方案和監測克閱檢查宵料.提問.監測項目吊缺一項

計劃.新建或未開展過醫院愍染監測的醫院.應先開展全文線合慢晾測.1S利時間不少于2年；已240.5分；苴測方案或計劃缺失或內容不明

及開展2年以上全院俅合性監測的醫院應開展目標饞監測.特怪時間應在6個月以上.確分別扣0.5分

A.醫院

每一項做不到扣0.5分

感央痛例2.每隼開展醫院照染現患率調查.方法燒范.及時匯總監劉信息,并向質控中心上報.2

莫測醫院信息系統不完善扣1分

3.醫院值息條統能移提供醫院中央相關信息支持.2

“0分）

4.醫院感覺也理科定期對醫院學生病例監測結果迸行匯總、分析和反饋.2粒測信息反債不及附分別扣1分.

抽查運行及終未病歷10件.醫院感染病例

5.臨床醫生能移正確診斷醫院感愛病例,并及時報告。2

報告不及時加Q.5分.滿輟不得分

九.亶點1有對感爽較高風險的科室與感堂控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施.4查看,料.現場提問.一項做不到扣1分

部位客染2.臨床科室醫護人員學握并落實手術部位感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染、導管相醫務人員不也曉或未執行防控瑙施每人次

4

的頸防與關血流感染等重點部位的感染防控妻點.扣1分

按舸3.應當使用不損傷皮膚的方法.在手術當日進行術前各皮：瑜需去除手術部位毛發時，避免使用未日手術當日送行各支扣1分

2

《15分）刀片刮除毛發.

醫院超染病倒黃利信息計肆方法不正確扣

4.枳扳開是導管相關性血流感左（CRBSD、呼吸機相關肺炎（VAP）.導尿管相關屎珞感染（IITI）

21分.未及時匯總.分析和反饋減利信息扣1

的監測.定期進行匯總.分析.各指標計算方詼正確.

分

5.醫院感電管理科要監測醫院感染危險因素.醫院感染率及其變化拄勢,根據醫院感雜貝險、醫一項做不到扣1分，扣完為止；來根據苗

3

院感染發病率和（或）患病率及其變化瞪勢改進診療流程.定期西報醫院感央蹤測結果.測結果改進沙療流程捫1分

查閾贊料.旻何?無預案不得分，強臬掾

1.布罐院霹柒暴炭處X演案軻醫院辱染最皮救告的信息核變機制.1

作性老扣0.5分

訪談員工（臨床、微生物實般室、除感科

2.相關人員知曉匪院感染暴發假念.報告流程和暴量旗案相關要泵.

十.醫院1科長和分管院長）升醫院易染最發概念、報

告與典置流程，人不知晚扣分

感染暴發10.5

慣案反報3.院感置控醫生能夠及時發現醫院感染聚集或最發事件.及葉上瑯胱感科并開展.相關調查和控制.未及時發現.分析和報告醫疑感炎爆發事

1

有調查報告.件不得分

（5分）4.按要求向皆質控中心報告醫院感染暴發監測信息.1未及時向省質控中心報告不得分

查看:演媒方案及演煉記錄.未按要求開展

5.每隼至少在一個科室開展一次醫院易染餐發應急處置演絳，有演殊敗錄評價報告，對于演峰過

1演妹不痔分.演練過程不規范或記錄不全扣

鋁中發現的問題有效選指能.相關資料可查詢.

0.5分

現場查看、愛問皆料,證件不全或超過

十一.—

L醫院使用的消毒藥械、一次性醫疔劈械和標具符合國家有關妮度.證件齊全.笄在有效期內.2

有效期不春分

次性使用

醫療器械、2.寓院感葩管理部門對新速一次性使用醫療露械、消承得械相關證明避行審核.1皮信科未審核證件.彳發現1件扣0.5分

6

消毒藥械

管理3.一次性使用無函醫療用品內消毒藥械自存、使用及用后處理答環節符合喜求.2物品儲存.使用不符合要求不得分

（5分）

查看防沙設施和用品的配備,配備不全或

.職業安全防護設庵和防護用品配備清足工作需要.醫務人員使用正確防護用品.

十二.取12不能滿足工作需要扣。.5分,防護用品使用

不正磷扣分

業安全與1

防護2.對所有工作人員職業暴露憎況進行監測，定期遺行閏訪.匯總、分析，反帝.1一項做不到不得分

（5分）未開展職業安全知識培訓扣1分，無職止

3.定期對醫務人員進行職業安全知識培訓，挎嫉改設職業的步措施，井督號實施.2

防護改造措施相1分

史網資料，寬場查看.提問，未開展演建

L看針對醫療廢物流失.泄謂、獷傲和惠外事故應急笊案的演嫁或有效處置.1

或處置流程不規范不祥分

十三.醫療相關人員不如曉或措施執行不規范每人次

2?相關人員搴提并落實震療廢物分類收集、運送、暫存.安全防妒等措施.2

廢物及污扣0.5分

水管理一項不桿要求不得分

3.醫療廢物收集容器，運送工具以及醫療凌物暫存處設施.設備.人員防護等符合要求。1

（5分）

一所不符『求不得分

4.污水處理設備運行正常，井授要求開展污水代理情況監測.1

查看近2年今料.未開展自登不得分.H

十四.持續1.科宣歷院感染管理小坦每月對醫院易染控刎各項指相的落實進行自查.對于自建有改盤措龍.

2查記錄不完看或不真實扣1分：無改進措施

康堂改進有記錄.

扣1分

7

（5分）2.職能部門（醫務、護理、院感等）履行監管職責.時問題與缺臉改進情況進行追蹤與成效評價.查看近2年資料和案例,一個職能新門未

體現持城質量改進,賁料完整.睡職扣1分

第二部分部門管理

一、門急診管理（100分）

項目評價內容分值訐價方法及扣分標準

1.應成立醫院鼎鼎管理小姐，由門急科負責人擔任姐長.負責門急中的醫院廨染管理工作，工作職查其責科，小鯉未履行職責不得分,未

5

（-）用級貴明騎井落實.定期活動、資料不完壑各扣1分

管理與制度2.醫院序染管理小組應依據醫療保健相關感染蚌點和醫療工作實際，制定并樣續先著門急診醫尻愍*閔資料，每缺一項扣I分；未開展工

5

建設染管理相關制度.計劃.措他和流程，開展本部門醫院感染管理.作不得分

（15分）3.醫院感染管理小田根搪工作人員崗位怦點,制定年度醫院感染管理培訓計劃.定需開展醫院感於色閱資料，鋌問.無培訓不得分。資料

5

管理知識和技拒的培訓,并對培訓效果進行考核,資料完箜。不完整扣0.5分

1.二級以上除合醫院應設立片染性疾痛抖，未設感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染扃分部點.5未按黑耍求設立不得分

（二）預檢2.根據傳柒樣的流行季節.周期.流行瞪勢和衛生行政部門發布的特定傳染哂刊警信息，或者衛昌未結合本機構構性建立澳檢分診羽度

5

分1>行政部門的要求.加強將更傳染病的頊收.分診工作.不得分

（30分）

3.可通過掛號時溝向，香河臺咨詢和去師接沙時詢問等多種方式對患者開展傳染痛的鬼怪.必要時.現場查看、詢問醫務人員3-5名，一人

2

可找立臨時盤檢點（處）透行預檢.不如晚成做不到扣1分

4.覆檢、分注點（處）應配各測造諛備、手里生設薨與用品、個人防井用1s和清等產品等，井方便

現場查看，物品缺一項扣1分，扣完為

取用.從事活檢.分診的工作人員應采取標巾頊防措施，并依據傳染病的傳播途徑，選擇并使用適宜5

止

的防護用品.

5.匹帥在接咨迂程中，應注意詢問患者有關的流行病學史、職業史，結合思者的主訴.病史、癥狀現場鋰問，一人不知時或未執行要求.

3

和體征等,對患者進行傳染病憤檢.扣1分

6.姓慣檢為需要用圖的傳染病患者或者疑?患者的.應將患者分性至息染檢疾病科或分診點就冷.現場提問,一人不知或或未執行要求.

5

同葉對俵諭處采取必要的消毒措施.扣1分.

無標識扣2分，悚識不清他扣1分.無

7.應設置解目標識.告示、指引腕等,指引需亶隔離的確謬或疑似傳染病忌者至尊染檢痰病科門善

5專人指引愿意至學會隹疾痛科門診成分

或分診點就診。醫療機構不具備傳染病教治能力時.應及時將患者轉至具備收治能力的醫療機杓詢療。

診點就診不得分

現場查看.一貨不達標打1分.不如晚

LP1急診每何診?室均應設置手衛生設施,包括流動水洗手設施.洗手液.干手沒茂或速干手消毒劑：

5手衛生知識或未執行手衛生指證每人次

工作人員也曉手衛生知識，井產格■執行手衛生指征.手里生設施將合《醫務人員手衛生規范》的要求.

扣1分

（二）感染

考核1-3名醫務人員.現場演示防護用

防控措施2.工作人員工作期網實幅標庫賴怖搭花，并能根據患者情況正確選用個人防護用品.掌握用護用品

5品的使用方法，未王*便用助護用品不得

（40分）使用方法和注意事項.

分

3.應遭守無由技術操作規程.逐入人體無的組織、器官、腔陂,或接觸人體被損粘膜、緞家的診療

5未遭守無定技術操作規程不再分

SH.器具和物品應邊行滅菌；接觸先壑皮歐、完整拈膜的軟療騫核、器具和物品應進行消毒.

1.為總也及性傳播疾痛的患者實施注射時宜使用安全注射兼置.盡可能使用單劑量注射用藥；多劑

5操作不規范不得分

量用藥無法遇免時.應保證“一人一針一管一用”，不應使用用過的針頭及注射G再次效取藥液.

5.普通冷室苜選自然通風,目然通風不良可采用機械通風、循環風紫外線空氣消重6或其他合格的

5任一項做不到不得分

空氣消毒器.善治經空氣或飛沫傳卦疾病的患者H,中篁宜使用空氣凈化消*設備。

6.應對環境及物體表面進行清話與消毒.保持衛生間的環境衛生，至少每日清潔或消穹一次，遏$弓

5皴不到不得分

染時原時清治和消毒.

7.工作人員工作期同出現憋架癥狀.應通照本機梅門急診醫療保找相關總染枸例極告制熨及時報

5做不到不得分

告.

相關人員不知曉或