2025年度家庭醫生簽約服務協議模板（家庭健康干預計劃）本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：2025年度家庭醫生簽約服務協議模板（家庭健康干預計劃）甲方（家庭）：________乙方（家庭醫生）：________第一條簽約目的為提高家庭健康水平，預防疾病，促進家庭和諧，甲方與乙方自愿簽訂本協議，乙方將為甲方提供家庭醫生簽約服務。第二條服務內容1.家庭健康咨詢：為甲方提供健康知識普及、健康生活方式指導、常見病預防與治療建議等。2.家庭健康評估：為甲方提供健康狀況評估，包括身體檢查、生活習慣評估等。3.家庭健康干預：根據甲方健康狀況，制定個性化的家庭健康干預計劃，包括飲食、運動、心理、用藥等方面的指導。4.家庭健康檔案管理：建立、完善甲方家庭健康檔案，記錄健康狀況、用藥情況、健康干預效果等。5.家庭健康講座：定期為甲方舉辦健康講座，提高甲方健康素養。6.家庭醫生上門服務：根據甲方需求，提供上門醫療服務。7.其他相關服務：根據甲方需求，提供其他相關服務。第三條服務期限本協議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。第四條服務費用一、甲方應向乙方支付家庭醫生簽約服務費用，費用標準如下：1.簽約費用：________元。2.健康咨詢費用：________元/次。3.家庭健康評估費用：________元/次。4.家庭健康干預費用：________元/次。5.家庭健康講座費用：________元/次。6.家庭醫生上門服務費用：________元/次。二、乙方在提供服務過程中，如需使用特殊藥品或設備，甲方應按照實際費用支付。第五條雙方權利與義務一、甲方權利與義務：1.甲方有權要求乙方按照本協議約定提供家庭醫生簽約服務。2.甲方應積極配合乙方進行家庭健康評估，如實提供個人健康狀況。3.甲方應按照乙方指導進行家庭健康干預，并按時支付服務費用。4.甲方應遵守國家法律法規，不得利用家庭醫生簽約服務進行違法活動。二、乙方權利與義務：1.乙方應按照本協議約定，為甲方提供家庭醫生簽約服務。2.乙方應定期對甲方進行家庭健康評估，及時了解甲方健康狀況。3.乙方應按照甲方需求，制定個性化的家庭健康干預計劃。4.乙方應確保服務質量和安全，遵守國家法律法規。第六條違約責任一、如甲方未按時支付服務費用，乙方有權暫停或終止服務。二、如乙方未按照本協議約定提供服務，甲方有權要求乙方進行整改或賠償。三、如雙方在履行本協議過程中發生爭議，應友好協商解決；協商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。第七條爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第八條其他一、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。二、本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商解決。甲方（家庭）：________乙方（家庭醫生）：________簽訂日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正第九條第三方介入定義本合同中的“第三方”指任何非甲方與乙方之間的第三方主體，包括但不限于中介方、評估機構、咨詢顧問、醫療服務提供商等。第十條第三方介入的情形a.為提供專業健康咨詢、評估、干預等服務的第三方機構；b.為保障服務質量和效果而聘請的質量控制或認證機構；c.為方便甲方接受服務而涉及的支付或保險中介方；d.因本合同履行過程中產生糾紛而聘請的調解、仲裁或司法機構；e.其他甲乙雙方共同約定的需要第三方介入的情形。第十一條第三方介入的責任和權利1.第三方的責任：a.第三方在介入本合同時，應遵守國家法律法規及本合同的相關約定；b.第三方應保證其提供的服務符合行業標準，對甲方提供的服務質量負有監督責任；c.第三方應對其在提供服務和過程中因過失造成甲方損失的，承擔相應的賠償責任。2.第三方的權利：a.第三方有權根據本合同約定和甲方需求，獨立開展相關工作；b.第三方有權要求甲方提供必要的資料和協助，以確保工作的順利進行；c.第三方有權在合同規定的范圍內，收取合理的費用。第十二條第三方介入的程序1.甲方或乙方如需第三方介入，應提前通知對方，并說明介入的原因和目的；2.雙方應就第三方介入的相關事宜達成一致，包括但不限于服務內容、費用、時間等；3.第三方介入后，甲乙雙方應積極配合第三方開展工作，確保服務順利進行。第十三條第三方介入的費用承擔1.第三方介入產生的費用，由甲乙雙方根據合同約定及實際情況共同承擔；2.如有特殊情況，甲乙雙方可另行協商確定費用承擔比例。第十四條第三方責任限額1.第三方在介入本合同時，其責任限額如下：a.因第三方過失導致甲方損失的，第三方應承擔不超過甲方實際損失金額的_________%的責任；b.如第三方因故意或重大過失造成甲方損失的，第三方應全額承擔賠償責任；c.第三方責任限額不包括因不可抗力因素造成的損失。第十五條第三方介入的變更和解除1.如因特殊原因，甲乙雙方認為需要變更或解除第三方介入，應書面通知對方，并說明理由；2.第三方介入的變更或解除，不影響本合同其他條款的效力。第十六條第三方介入的信息保密1.第三方在介入本合同時，應對甲方提供的個人信息、健康數據等保密；2.第三方未經甲方同意，不得向任何第三方泄露上述信息。第十七條第三方介入的其他事項1.第三方介入的細節和具體安排，由甲乙雙方另行簽訂補充協議；2.本合同中未涉及的事項，第三方應按照國家法律法規及行業標準執行。第十八條第三方介入的終止1.如第三方在介入本合同過程中出現違反合同約定或法律法規的行為，甲乙雙方有權終止第三方介入；2.第三方介入終止后，甲乙雙方應就相關事宜進行結算，并妥善處理后續事宜。第十九條第三方介入的爭議解決1.如第三方介入過程中發生爭議，甲乙雙方應嘗試通過協商解決；2.協商不成的，任何一方均有權依法向人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭健康評估報告要求：詳細記錄甲方的健康狀況、生活習慣、疾病史等信息，由乙方或第三方評估機構提供。說明：本報告作為甲方健康狀況的初始評估，用于制定家庭健康干預計劃。2.附件二：家庭健康干預計劃要求：根據附件一的家庭健康評估報告，制定個性化的家庭健康干預措施，包括飲食、運動、用藥等。說明：本計劃由乙方或第三方專業顧問制定，旨在改善甲方健康狀況。3.附件三：家庭健康檔案要求：記錄甲方的健康狀況、用藥情況、健康干預效果等信息，由乙方負責管理。說明：本檔案用于跟蹤甲方健康狀況的變化，以便及時調整干預措施。4.附件四：家庭健康講座通知要求：通知甲方參加由乙方舉辦的家庭健康講座，包括講座時間、地點、主題等。說明：本通知旨在提高甲方健康素養，普及健康知識。5.附件五：家庭醫生上門服務記錄要求：記錄家庭醫生上門服務的時間、內容、結果等信息。說明：本記錄用于評估家庭醫生上門服務的效果。6.附件六：服務費用清單要求：詳細列出甲方支付的各項服務費用，包括簽約費用、咨詢費用、評估費用等。說明：本清單用于甲方了解服務費用構成，確保費用透明。7.附件七：第三方介入協議要求：明確第三方介入的具體內容、責任、權利等。說明：本協議用于規范第三方介入行為，保障各方權益。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：a.甲方未按時支付服務費用；b.乙方未按約定提供家庭醫生簽約服務；c.第三方未按約定履行職責，造成甲方損失；d.任何一方違反國家法律法規，造成對方損失。2.責任認定標準：a.甲方未按時支付服務費用，應向乙方支付違約金，違約金為未支付費用總額的_________%；b.乙方未按約定提供家庭醫生簽約服務，應向甲方支付違約金，違約金為合同總金額的_________%；c.第三方未按約定履行職責，造成甲方損失的，應承擔相應賠償責任；d.違反國家法律法規，造成對方損失的，應依法承擔相應法律責任。3.違約責任示例：a.甲方應在每月1日前支付當月服務費用，若逾期未支付，則自逾期之日起每日支付未支付費用總額的________