婦產科告知及風險防范鄧利強1一、回憶與展望〔一〕、?醫療事故處理條例?實施2002年4月4日公布2002年9月1日實施〔二〕、舉證責任倒置司法解釋實施2001年12月21日公布2002年4月1日實施23二、婦產科糾紛的常見類型4三、知情同意權問題5678910〔四〕、知情同意權的淵源

〔五〕、產前檢查的告知與“錯誤出生〞

1996年8月，原告之母妊娠后在被告醫院建立了圍產期保健卡，定期作圍產期監測。被告先后于1997年2月26日、4月21日、5月5日三次為孕婦作B超檢查，均在報告單中寫有：“脊椎排列整齊〞字樣。1997年5月12日原告出生。醫院記錄為：足月順產一健康女嬰。從1998年5月起，原告的父母發現女兒雙肩不對稱，走路不平衡，即到某市兒童醫院診治，1998年5月22日經X光立位平片檢查示：胸9為蝶形椎、胸10為半椎形畸形椎，診斷為：先天性脊椎柱側彎。1112四、知情同意權與隱私權問題13為保護原告的個人隱私，在其他來體檢人員離開后大夫向原告交代其可能患有鋒利濕疣，并向其解釋鋒利濕疣就是一種病毒感染性疾病，目前國內使用“疣脫欣〞治療效果良好，一般用藥3—5天疣體即可脫落，因醫院無此藥，特囑其到藥店購置，并將此藥涂于疣體上，用藥3天，一周后來醫院復查，并囑如果自己不會用，可到醫院由醫生負責給她用藥，原告自此未再到醫院就診復查，其是否遵醫囑買藥治療或到別院診療均不能知道，14一個月后〔即6月13日〕醫院通知原告所屬幼兒園來辦理職工健康證時，發現原告自上次體檢后一直未到醫院復查，為履行醫生的根本職責，本著對病人負責的態度，通知幼兒園的保健醫生讓原告到醫院復查，當時中保健醫問：“有什么問題？〞，醫院答復是婦科方面的問題，保健醫追問“具體是什么婦科病，需離崗治療嗎？〞醫院醫生考慮對方也是醫務人員，告之其實情應不會引起誤解，就告訴保健醫疑心原告可能患鋒利濕疣，需復查后才能知道目前病情如何，鋒利濕疣是一種病毒感染，需要治療。當日下午，原告即來到醫院復查，婦檢：陰道口多簇棘狀突起消失，呈少量羊肚樣改變，外表附有少量分泌物，呈鋒利濕疣病情好轉后的狀態，15但原告否認曾用藥治療，為進一步明確診斷，也為了更好的保護原告，應做進一步的輔助檢查，因醫院未開展醋酸白試驗的檢查，故而囑其到市性病防治中心做進一步的檢查。6月14日，原告到醫院出具市性病防治中心診斷證明：“6月14日經北京市性病防治中心進行醋酸白試驗為陰性，除外鋒利濕疣〞，要求醫院給其開具診斷證明，醫院當時開出證明內容為：“于2000年5月17日在醫院體檢發現外陰鋒利濕疣？6月14日經北京市性病防治中心進行醋酸白試驗為陰性，除外鋒利濕疣。〞16但原告離院后又返回，哭鬧著要求醫院重新出具的一份診斷證明不寫5月17日的體檢情況，考慮到原告雖然在5月17日疑心為鋒利濕疣，但經一個月的時間已好轉，6月14日原告經北京市性病防治中心確實診除外了鋒利濕疣，因此醫院重新給原告出具了一份沒有除外鋒利濕疣診斷證明。17五、醫患是合同關系〔一〕合同性質準委任合同、無名合同委任合同：所謂委任合同是指一方委托他方代為處理某種事務，他方允諾代為處理的合同。1819

〔三〕合同的特點1、強制締約2、合同的標的是診療過程而不是結果3、雙方協作信任4、患者有治療的最終決定權20

六、雙方的權利義務1、醫方的權利⑴診療權?醫師法?的規定⑵要求病人及家屬配合治療的權利⑶一定程度的治療決定權⑷一定情況下的行為控制權和否認病人拒絕治療的權利⑸收費權21

2、醫方的義務⑴提供恰當的治療⑵告知義務A、收費的知情B、病情的知情⑶轉醫義務223、病人的權利⑴要求提供恰當的治療⑵知情權⑶知情同意權及治療的最終決定權4、病人的義務⑴如實提供病史⑵配合治療⑶支付醫療費23七、病歷問題

〔一〕、定義

根據?病歷書寫根本標準(試行)?的定義：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。24從這一定義我們可以看出該標準所稱的病歷是廣義的病歷，它不僅包括我們通常所說的病歷，還包括病人的影像學資料和病理切片，這些綜合資料客觀地反映了病人來院時的病情、病情的開展、轉歸等情況，所以，病歷是醫療活動中的一個重要組成局部。25〔二〕、病歷的屬性

1、病歷是醫療信息的載體

?標準?規定：病歷書寫是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料；病歷客觀地再現了病人的病情開展和醫生的診療過程，它是病人醫療過程的客觀再現。262、病歷是知識產權的載體

1〕、病歷本身不是知識產權

知識產權的定義：知識產權指排他性支配受保護智慧產品、商事標證以及商譽等并享受其利益的一組權利。2728剛剛我們說到病歷是醫療活動的客觀記錄，但在記錄過程中有醫生的歸納、分析和整理的過程，這一過程雖然有醫生的心血和智力的凝集，但它不是醫生的創作性作品是病情的再現。

從另一個角度講，醫生在診療過程中的發現往往只是科學發現的一個重要環節，但不是科學發現的全部，因此從這兩個意義上講病歷本身不是知識產權。292〕、病歷可以隨時轉化為知識產權

我們剛剛談到病歷在形成過程中有醫生的思考和歸納，同時病人的疾病診療過程假設有更大發現的話病歷在其中承載了很重要的功能。因此醫生可以對某一病歷中所負載的信息進行歸納、整理，可以對疾病中涉及的重大科學問題進行進一步的研究，因此病歷中的信息可以隨時轉化為法定義上的知識產權，因此我們說病歷是知識產權的載體。3031需要指出的是，雖然病歷可以反映醫方的診治處理，但由于法院不具有醫學專業知識，因此醫方的病歷不具有醫方免責的完全效力和功能，在提交了病歷后，醫療機構還應及時申請鑒定。323334法院認為：人民法院并非專門的機關，也非具有專門的醫療知識，它本身不能認定被告的醫療行為是否符合治療的操作規程，被告的醫療行為是否無過錯，是否與原告受到的損害有因果關系，有賴于有關機關客觀、公正的鑒定。因此，被告僅舉出原告就診的住院病歷，尚不能證明其醫療行為與損害結果之間無因果關系，故其應當承擔舉證不能的法律責任。法院判決醫院敗訴(28萬余元)。3536〔三〕、病歷的所有權

根據?醫療機構病歷管理規定?第四條規定：在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫療機構負責保管。

?醫療事故處理條例?規定了患方可以復印病歷中的客觀局部。

從上述規定我們不難看出，病歷的所有權不是患方而是醫院。37對于上述規定社會上一些人員提出了異議稱：我到醫院看病花了錢，花錢得到的檢查結果為什么不屬于我。對于這一問題的答復，我們在剛剛講得很清楚，患方所支付的費用是醫療過程的對價而不是其他。即使在國外病歷管理比較寬松的英、美等西方國家，病人的病歷也只是向病人公開而不允許病人占有。38我們知道擁有所有權的表現是占有、使用、收益、處分四項權能，從我國的法律規定看病人不能實現上述功能，因此病歷的所有權不屬于病人，但由于病人在醫療效勞合同中享有知情權，?條例?規定了病人可以復印病歷中的客觀局部。394041〔五〕、病歷書寫要求

見防范一節中相關內容。42八、舉證責任43九、醫療糾紛處理的制度性思考

〔一〕醫患關系的正常的社會學根底

醫療機構、醫生權益的保障提升和維護是患方權益保障的根底，保障醫方權益的最終目的是保護患方及至全國群眾的權益，醫患之間的根本利益是相輔相成的而不是對立的。

1、醫方高門檻、高風險、高收入

2、患方等值付出〔福利國家例外〕、享受效勞高品質、受到傷害時充分賠付。4445〔二〕目前的狀況

目前的成果：中國以世界衛生總支出1％左右的比例，為占世界22％的人口提供了根本醫療衛生效勞，健康水平績效列在192個國家的第61位。中國人的健康水平已處于開展中國家前列，超過中等收入國家的水平。2000年人人享有健康生活的目標初步實現。

但與這些成果相比，我們的醫療機構存在入不敷出、人事制度與國際不接軌、醫生收入低、權益難以保障等為難。46(三〕如何從根本上解決目前面臨的問題

我們認為如何從根本上、制度上防范和減少糾紛是一個我應該努力的方面、那種頭痛醫頭、腳痛醫腳的方法應該予以屏棄。可以肯定的講，完全不發生醫療糾紛是不可能的，任何國家都做不到，既然醫療糾紛的發生不可防止那么從制度設置上就應該著眼于化解風險、化解矛盾、理性處理糾紛。4748十、防范

〔一〕醫療機構的義務

領導應學法、懂法，粗放式行醫和管理不符合法治社會的要求。

1、加強人員資質管理

2、對醫務人員進行法制教育〔6〕

3、設立效勞質量監控部門〔7〕

4、保證病歷的真實〔9〕495、為患者復印病歷，客觀資料〔10〕

6、告知義務

7、設置預案

8、遵守報告制度

9、資料的保全

10、處理尸體50〔二〕醫療機構處理原那么

1、遵紀守法

2、擺正心態

3、認真準備

4、窮盡程序51〔三〕接待人員應注意問題

1、醫療機構的接待人員設置安排好

2、接待人員應表現出耐心和同情心

3、不要輕易下結論，對患方的逼問要盡量回避，如對方問你們到底有沒有責任？患方的不合理要求該拒絕的要拒絕，如見院長的要求。524、不要失信

5、復印時本卷須知

6、告知程序，到法院解決，對于非常想盡快得到錢的患者告訴對方衛生行政部門對醫療糾紛的監督，不允許我們無原那么賠償

7、接待人員最好不作訴訟代理人53〔四〕醫務人員應注意的問題

1、加強醫德醫風

2、病歷書寫非常重要

人民法院審理訴訟案件的原那么是“以事實為依據，以法律為準繩〞。什么是“事實〞？應該是當時發生的真實的客觀過程。然而，當一個醫療糾紛訴訟案發生的時候，這些事實已經結束了，要重現當時的客觀現象這是不可能的。5455而一些醫療機構在糾紛發生后，或者在鑒定和訴訟中，不能提供這些有效的證據，有些沒有完成，有些保管不善喪失了，由此不能證實我們已經實施了正確的醫療行為，或者沒有實施錯誤的醫療行為。更為嚴重的是，有時由于我們自己工作的失誤，導致這些法律事實與真實的客觀事實不相符，反而提供了與客觀事實不符而對醫療機構和醫務人員不利的證據。56這些現實情況和案例教育了醫療機構和醫務人員。目前，醫療機構和醫務人員對于這些證據的重視程度已經大大地提高，但仍顯缺乏。

①病歷完成時間：門急診病歷當時完成，首程8小時內完成，大病歷24小時完成，搶救記錄不能及時完成者6小時內補記并加以注明；

②急診病歷要具體小時、分鐘；

③留觀病人在留觀其間的變化要記錄；

④實施保護性醫療制度時應與家屬協商并記錄；57583、資料的保存制度要完善