應用品管圈降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率的實踐摘要】目的:探討品管圈活動在降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率中的應用效果。方法:科室成立品管圈小組，以“降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率”為主題。運用PDCA循環的方法對外科老年患者鼻胃管拔除情況進行統計，分析非計劃性拔管的原因，設定改進目標，制定對策，組織實施，比較分析改進的效果。結果:老年患者鼻胃管非計劃性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%，改善后的0.27%（P＜0.01）。結論:品管圈活動在降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率中效果顯著，提高了護士參與質量管理的意識和能力。

【關鍵詞】品管圈；外科；非計劃性拔管率；效果

非計劃性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指導管意外脫落，或患者未經醫護人員同意將導管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管[1]。品管圈（QualityControlCircle，QCC）是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。我科統計的2010年1月—2011年12月鼻胃管滑脫情況一致，故將降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率作為主題。

1方法

1.1QCC理論培訓

2012年1月對我科全體護士進行QCC活動開展目的、方法、步驟、意義等相關內容培訓。重點強化觀念和達成共識，達到想做、要做和會做的目的。培訓后對全體護理人員進行相關理論知識的考試，對不足的地方再進行具體講解和演示。

1.2成立QCC小組，確定活動主題。

采取自愿報名的方式成立QCC小組，產生9名圈員，平均年齡32歲，平均護齡10年，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師4名，護士2名。投票產生圈長1名，護士長任輔導員。圈長負責對整個品管圈活動進行統籌安排，活動以團隊模式開展工作，所有活動的步驟都由圈員經過討論會進行分析、制訂計劃、組織實施，每位圈員輪流負責活動某一階段的工作。輔導員負責對QCC活動進行指導和監督。通過全體圈員集思廣益和投票表決，確定了圈名和圈徽；同時根據上級政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標準，選定活動主題為“降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率”。計算公式為：非計劃性拔管率=（監測期間非計劃性拔管人次/監測期間留置該類導管的總人次）×100%。

1.3擬定活動計劃

活動周期為2012年1月—2012年12月，共52周。依照品管圈活動的程序，遵照PDCA的工作步驟，制訂整個活動計劃的計劃圖。第1—2周QCC理論培訓；第3—4周主題選定與擬定活動計劃；第5—22周現況把握；第23—24周目標設定、問題解析、對策擬定；第25—42周對策實施；第43—52周效果確認、標準化、檢討與改進。2013年1月—2014年12月持續效果檢驗。

1.4現況把握

收集2012年1月29日起至2012年6月3日我科收治的大于60歲的老年患者留置鼻胃管和拔管的數據。其中置管143例，留置811天，非計劃性拔管6例。為了深入了解非計劃性拔管的原因，全體圈員討論制作了鼻胃管留置護理工作流程圖，再根據“5W1H”原則，從患者因素、醫護因素、固定材料、固定方法等方面進行分析，通過觀察和詢問的方式對每位非計劃性拔管的患者進行記錄及統計。見表1。

1.5目標設定

9名圈員對選定的主題從需多部門配合、需一個部門配合、能自行解決三個方面采用1、3、5打分標準，得出圈能力為60%。目標值=現況值—（現況值×圈能力）。計算得出目標值為1.68%。

1.6問題解析

9名圈員首先應用魚骨圖從人、物、方法上對所有可能造成鼻胃管非計劃性拔除的原因進行查找，再對查找出的可能原因進行圈選以找出要因，最后再根據2012年1月29日至2012年6月3日所收集的143例資料，通過柏拉圖分析，并根據80/20原則，最終確定胃管固定不牢固、患者不舒適、健康教育不到位、評估不到位為老年患者鼻胃管非計劃性拔管的4個可控的主要原因。

1.7對策擬定

針對可控的4個主要原因，品管圈小組通過查閱資料及頭腦風暴法制定了4個對策群：制定胃管固定流程和質量標準、制定胃管留置健康教育單、老年患者鼻胃管防滑脫評估單、提供舒適護理。

1.8對策實施

遵照PDCA工作程序，進行對策實施和效果檢查，若效果不佳，及時反饋。在實施過程中護士長隨時關注實施情況并提供幫助。

1.8.1制定胃管固定流程和質量標準

固定材料的選擇，改傳統的布膠布為粘性好、透氣、無過敏、有彈性的優耐夫綢膠布（法國優格公司）；改進固定方法，用寬3.5cm,長約10cm的寬膠布從中間撕開5-7cm，未撕開端從鼻根部至鼻尖粘貼于鼻部，撕開端的膠布把頂端折進0.5cm，以利更換膠布時方便與胃管分離的操作，然后分別沿順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼胃管上，（注意固定鼻部膠布與固定胃管的膠布之間不宜牽拉過緊，以免胃管上翹或壓迫鼻部）將胃管引向與插管側鼻孔同側耳垂，用膠布作橋式固定（鼻部固定與耳垂固定之間的胃管應保持一定弧度，不宜過緊）；固定前必須先擦干胃管上石蠟油，如鼻部油脂較多，先用酒精去脂，待干后再貼；膠布須與胃管緊密粘貼，不得留有空隙；用別針將負壓器固定在上衣前面的衣扣上；固定的膠布每天更換，固定時注意稍避開原固定處,避免對局部的長期壓迫。

1.8.2制定胃管健康教育單

規定健康教育的時機為置管前、中、后；宣教的內容包括：目的、需要患者配合的事項、可能存在的不適、留置過程中需要注意的事項等；抓落實，健康教育單夾在病人床尾，實施后打勾、簽名；注重實效，每項活動實施后要進行效果評價，如宣教的內容病人未能掌握，再繼續進行宣教，保證宣教效果.

1.8.3制定老年患者鼻胃管防滑脫評估單

評估單的內容包括：膠布有無松動、負壓器內容物量、胃管刻度、意識狀態、有無惡心嘔吐、頻繁咳嗽、鎮靜評分、疼痛評分、不適程度、約束是否有效等。評估頻率：每班評估；膠布松動時及時更換，并查找松動原因；負壓器內容物達到一半時必須傾倒；病人煩躁或意識不清或癡呆時予保護性約束，對約束帶的使用進行統一培訓，保證約束效果、安全；有惡心嘔吐、頻繁咳嗽時，及時與醫生溝通采取有效措施減輕上述癥狀；使鎮靜評分達到3-4分，疼痛評分低于3分；評估單和健康教育單合二為一，夾于病人床尾，方便使用。

1.8.4提供舒適護理

患者清醒狀態下的拔管多與不適有關，提高病人舒適度顯得尤為重要。患者咽喉部干燥不適時遵醫囑予霧化吸入，改為口含嘴式，因面罩式霧化器易使鼻部膠布潮濕，易于脫落；保持口腔清潔、濕潤,不能刷牙者予口腔護理每日2次，經常予溫水含漱；在胃管留置期間每天從鼻孔沿胃管外壁打1ml石蠟油，打石蠟油時使患者頭后仰，使石蠟油沿著胃管外壁流至咽喉部，以減輕不適；每日予石蠟油濕潤口唇2次；及時清除鼻腔分泌物，及時傾倒胃引流液；咽喉部痛甚者，在患者排痰后予以2%利多卡因咽喉部噴霧，緩解咽喉壁疼痛[2]。根據患者病情取適合患者的舒適體位。

1.9統計學方法

對查檢所得的資料進行統一編碼、錄入，應用SPPSS17.0軟件進行數據分析，率的比較采用x2檢驗。

2結果

2.1有形成果

2.1.1QCC活動前、中、后外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率比較

對2012年6月18日至2012年10月22日我科老年鼻胃管留置情況進行統計，結果見表2。

2.1.2QCC進步率與目標達成率

根據QCC進步率計算公式：進步率=（改善前—改善后）/改善前×100%，本次QCC活動進步率為93.57%。根據QCC的目標達成率計算公式：目標達成率=（改善后—改善前）/（目標值—改善前）×100%，本次QCC活動目標達成率達155.95%。

2.2無形成果

針對圈員自我成長和工作滿意度，自制“圈員自我評估表”問卷一份，設六條封閉式問題，每項最高5分，最少0分，總分45分。其結果見表3。

3討論

3.1老年患者是鼻胃管非計劃性拔管的主要人群。

老年人生理代償能力減退，恢復較慢，又大多合并多種器質性疾病，對手術的耐受力下降，加之留置胃管后的不適，很容易使病人喪失理智和自控力，將胃管自行拔除，因此提供舒適護理，提高病人的舒適度也至關重要。對病人進行充分評估，發現不安全因素及時干預，消除安全隱患。本研究顯示老年患者自行拔管占50%，因此有效、安全地約束也是預防老年患者鼻胃管非計劃性拔除的有效措施。

3.2QCC活動可降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率

QCC是一種運用群體智慧、集體力量、團隊精神的改進程序，是從尊重人性、以人為本出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自發地參與管理活動而提升護理品質[3]。我科針對如何提升老年患者鼻胃管留置的護理品質，提出“降低外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率”的活動主題。采用頭腦風暴法、“5W1H”，圍繞人、物、方法等因素，提出切實可行的改進方法，運用PDCA循環進行對策實施。結果顯示，外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%和改善后的0.27%，目標達成率為155.95%，進步率為93.57%。本研究表明通過QCC活動找到了外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管的真因，制定了科學合理、可行有效的護理對策，規范了鼻胃管的護理流程，有效降低了外科老年患者鼻胃管非計劃性拔管率。

3.3QCC活動可提升護理人員綜合素質

QCC活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變，護士的工作由被動變為主動。我科在QCC活動過程中通過主題選定、問題解析、對策擬定等過程，掌握了QCC常用手法，如魚骨圖的使用、80/20定律、文獻檢索等，QCC手法的運用由實施前的1.11分上升為實施后的4.11分，升幅最大，提高了圈員參與管理的意識和能力。通過QCC活動使圈員的信心得到提升，個人能力得到充分發揮，調動了她們的工作熱情和積極性，便于以后更好地開展工作。

4、小結