危重病人腸內營養支持的重要性ICU張麗莉

營養支持護理專場引言

隨著現代醫學的發展，危重患者的救治成功率不斷提高，在這方面，除了采取針對衰竭器官的特殊救治外，營養支持起到了非常重要的作用。臨床營養支持的必要性40—50%的住院病人有營養不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎癥性腸病——50%惡性腫瘤——85%危重病人——40%—100%重癥醫學營養支持的意義重癥醫學綜合治療的關鍵：保護和改善組織、器官灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養支持是重要的手段。危重癥患者多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2個或2個以上的器官發生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。頭顱，胸腹部嚴重創傷，短期內不能恢復經口進食的患者。術前臟器功能正常，營養狀況基本在正常范圍，接受大手術，如3個以上的人工關節置換等。心肺腦復蘇后。重癥醫學要做的二大件事

器官功能支持營養代謝支持營養支持的分類

腸外營養支持（PN）腸內營養支持（EN）免疫營養支持(IN)

代謝支持(Metabolicsupport)危重病人胃腸道特點嚴重應激，腸功能和結構發生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發腸源性感染—MODS。長期腸外營養，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素移位危重病人胃腸道特點嚴重應激，腸功能和結構發生改變休克或腸道低灌注導致腸粘膜微循環血流量下降，損害腸粘膜屏障，細菌或毒素移位，引發腸源性感染—MODS。長期腸外營養，沒有食物進入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細菌或內毒素移位如何保護腸黏膜屏障增加腸道的血液灌注促進腸蠕動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統刺激-膽汁與胰液的分泌

-胃腸道激素分泌（CCK等）

-淋巴液引流保護胃腸道功能是危重病人治療中的一個重要環節不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷多器官功能障礙、衰竭屏障破壞腸粘膜萎縮細菌、內毒素易位腸內營養的重要意義腸道粘膜的營養——30%來自動脈血液供應——70%來自腔內營養物質——組織特異性營養物質腸內營養改善胃腸動力腸內營養增加腸道血流危重病人營養支持指導意見InitiateEnteralFeeding傳統的營養評估方法（白蛋白、前白蛋白、人體測量）不適用于危重患者。在進行腸內營養之前，評估的內容應該包括體重丟失、入院前營養攝入狀況、疾病嚴重度、合并癥以及胃腸道的功能。（E級）

危重病人營養支持指導意見危重癥患者需要營養支持時，首選腸內營養而非腸外營養腸內營養應該在患者入院后24-48h內開始（C級）于后續的48-72h內達到目標水平（E級）危重病人營養支持指導意見危重癥患者需要營養支持時，首選腸內營養而非腸外營養腸內營養應該在患者入院后24-48h內開始（C級）于后續的48-72h內達到目標水平（E級）危重病人營養支持指導意見當血流動力學不穩定時（患者需要較大程度的循環支持，包括大劑量兒茶酚胺類藥物，或聯合使用大劑量液體或血制品來維持細胞灌注），腸內營養需暫停，直至患者充分復蘇和/或穩定后。（E級）

危重病人營養支持指導意見如果患者入院時存在蛋白質熱卡營養不良，且腸內營養無法實施，應該在入院和充分的復蘇后盡早開始靜脈營養

（C級）

危重病人營養支持指導意見重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）。（C級）危重病人營養支持指導意見

只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應首選腸內營養（B級）危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養（B級）對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（B級）腸內營養座右銘如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。沒有條件創造條件也要用從稀到濃、從慢到快，有一節用一節，有一段用一段腸內營養新概念不是可有可無,而是治療的一部分給予好的腸內營養制劑優于給予好的抗生素腸內營養途徑的建立鼻胃管鼻空腸管經皮內鏡下胃造囗經皮內鏡下空腸造囗術術中空腸造囗經腸瘺囗等腸內營養制劑的分類腸內營養制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型胃腸內營養的實施起始階段:選用5%葡萄糖鹽水,目的是使“廢用”較久的腸道適應喂飼;適應階段:選用低脂和以氨基酸或混以短肽鏈水解蛋白為氮源的制劑,如維沃、百普力,此期喂養量逐漸增加;穩定階段:停用腸外營養,全部營養物質由經胃或空腸營養管供應腸內營養的選擇腸吸收狀況較差良好整蛋白膳要素膳是鼻胃、腸管管飼>6w空腸造口否腸內營養實施注意點越早越好:一旦循環、呼吸平穩，即應開始啟動腸內營養用而不靠:啟動腸內營養，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:莫沙必利加用腸道益生菌管飼喂養誤吸可能否有鼻十二指腸管鼻胃管鼻空腸管或營養供給是否適量不足繼續可以加腸外營養總結危重癥患者均合并營養不良只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應首選腸內營養經腸內營養不能達到營養需要量，應考慮腸外營養或腸內腸外聯合應用危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養總結早期腸內營養有助于保持腸道屏障功能，可有效改善預后，減少并發癥，縮短住院時間，降低死亡率營養支持應循序漸進根據腸道功能及疾病要求選擇相應的腸內營養制劑以及營養途徑備用工具&資料總結危重癥患者均合并營養不良只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用，應首選腸內營養經腸內營養不能達到營養需要量，應考慮腸外營養或腸內腸外聯合應用危重病人在條件允許時應盡早開始腸內營養腸內營養實施注意點越早越好:一旦循環、呼吸平穩，即應開始啟動腸內營養用而不靠:啟動腸內營養，主要是為了維持腸道的結構和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:莫沙必利加用腸道益生菌營養支持護理專場臨床營養支持的必要性40—50%的住院病人有營養不良老年病人——50%呼吸道疾病——45%炎癥性腸病——50%惡性腫瘤——85%危重病人——40%—100%危重癥患者多器官功能不全或衰竭（MODSorMOF）是指2個或2個以上的器官發生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、