熱射病的診斷與治療一、定義及相關(guān)概念1、中暑：是在高溫高濕的環(huán)境下，機體由于產(chǎn)熱散熱失衡，體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙或喪失，汗腺功能衰竭，電解質(zhì)紊亂所導(dǎo)致的一系列臨床綜合征，依臨床表現(xiàn)的輕重可分為熱痙攣、熱衰竭、熱射病。2、熱射病（heatstroke,HS）：是中暑中最嚴重的類型，被稱之為“致死性中暑”，國內(nèi)外報道其病死率達20-80%不等，隨著“溫室效應(yīng)”加劇，全球氣溫升高，熱射病已成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題。

3、熱射病分類及發(fā)病率分類：勞力性熱射病：多見于高溫高濕環(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧住⒛觊L及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國內(nèi)無準確報道;國外－－美國:17.6-26.5人/10萬,－－－－－－－－－沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國14,802人熱！中國首啟最高級高溫應(yīng)急響應(yīng)

江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人二、熱射病的臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥高熱：核心體溫大于＞40℃（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強直發(fā)作熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等實驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應(yīng)的廣泛和嚴重的異常結(jié)果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質(zhì)變化三、熱射病的病理生理機制內(nèi)毒素模型學(xué)說3直接熱損傷2產(chǎn)熱散熱失衡11機體產(chǎn)熱散熱失衡高強度運動產(chǎn)生大量熱量（是休息時的15-20倍）產(chǎn)熱＞散熱高溫高濕環(huán)境散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙無效性汗分泌持續(xù)高熱2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最后導(dǎo)致細胞死亡2直接熱損傷人類臨界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最后導(dǎo)致細胞死亡3內(nèi)毒素模型學(xué)說運動+高熱腸道血流量減少(約80%)腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞四、診斷及鑒別診斷（1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。五、熱射病的治療（1）治療原則突出“搶救”兩個字；抓住兩個要關(guān)：1、快速降溫，2、多器官功能支持；熱射病的治療應(yīng)該理解為一切高難度、高強度、采用綜合手段的搶救過程，其目的是降低病死率和致殘率，有條件的醫(yī)院應(yīng)由ICU承擔(dān)。（2）快速降溫目標：2-3小時內(nèi)（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應(yīng)”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關(guān)，大于3小時者預(yù)后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水浴（理論上可行，臨床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至３８℃后改為３５℃持續(xù)，直至病情緩解。臨床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚校R床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續(xù)性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病具有獨特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至３８℃后改為３５℃持續(xù)，直至病情緩解。關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù)置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護臟器功能保護內(nèi)皮功能，阻止DIC進展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡（3）多器官功能支持及其他綜合治療抗休克，液體復(fù)蘇，強心，利尿；呼吸支持：呼吸肌輔助通氣；脫水，降顱壓，鎮(zhèn)靜，營養(yǎng)神經(jīng)；護肝治療，腎臟替代；補充凝血因子，肝素抗凝及止血治療；重組活化蛋白Ｃ，皮質(zhì)激素，烏司他丁等；抗感染，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等；內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與維持。（4）治療時機重癥中暑患者的死亡原因主要是心、腦、腎、呼吸、循環(huán)功能衰竭。在早期采取積極有效地治療措施阻斷病程發(fā)展，防止主要臟器功能衰竭十分重要。對于熱射病致MODS患者，在明確診斷之后立即開始治療，可以提高存活率，明顯改善預(yù)后。TakeHomeMessage熱射病——九早一禁早降溫入科1h將體溫降至40℃，2h降至38℃早擴容糾正低血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定早凈化早行血液凈化治療早插管早行氣管插管，呼吸支持治療TakeHomeMessage熱射病——九早一禁早鎮(zhèn)靜加強腦保護早補凝補充凝血底物，凝血因子/纖維蛋白原早抗凝CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）同時普通肝素+低分子量肝素鈣早抗炎早期行免疫調(diào)理，預(yù)防感染TakeHomeMessage熱射病——九早一禁早腸內(nèi)早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁止手術(shù)NO備用工具&資料TakeHomeMessage熱射病——九早一禁早鎮(zhèn)靜加強腦保護早補凝補充凝血底物，凝血因子/纖維蛋白原早抗凝CRRT（連續(xù)腎臟替代療法）同時普通肝素+低分子量肝素鈣早抗炎早期行免疫調(diào)理，預(yù)防感染（4）治療時機重癥中暑患者的死亡原因主要是心、腦、腎、呼吸、循環(huán)功能衰竭。在早期采取積極有效地治療措施阻斷病程發(fā)展，防止主要臟器功能衰竭十分重要。對于熱射病致MODS患者，在明確診斷之后立即開始治療，可以提高存活率，明顯改善預(yù)后。3、熱射病分類及發(fā)病率分類：勞力性熱射病：多見于高溫高濕環(huán)境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國內(nèi)無準確報道;國外－－美國:17.6-26.5人/10萬,－－－－－－－－－沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。熱！中國首啟最高級高溫應(yīng)急響應(yīng)

江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人熱射病的臨床表現(xiàn)器官功能障礙ARDS、MOF、